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CLINICA CUAUHTEMOC Y FAMOSA LABORATORIO CLINICO Dr. Rogelio Cázares Tamez Agosto 2006.

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1 CLINICA CUAUHTEMOC Y FAMOSA LABORATORIO CLINICO Dr. Rogelio Cázares Tamez Agosto 2006

2 PERFIL BIOQUIMICO Conjunto de pruebas de Química Clínica que permiten detectar en conjunto o de manera aislada los cambios metabólicos generados por patologías subyacentes.

3 PERFIL BIOQUIMICO 1. Glucosa 2. Nitrógeno ureico 3. Creatinina 4. Calcio 5. Fósforo 6. Ácido úrico 7. Colesterol 8. Bilirrubina total 9. Bilirrubina indirecta 10. Bilirrubina directa 11. ALT 12. AST 13. Fosfatasa alcalina 14. GGT 15. Proteínas totales 16. Albumina 17. Globulina 18. Relación A / G 19. DHL 20. CPK 21. Hierro sérico

4 Clasificación de Salud y Enfermedad Optimo Grado 0 No patología Optimo Grado 0 No patología Bueno Grado I Patología reversible (sobrepeso, hipercolesterolemia, hiperuricemia) Bueno Grado I Patología reversible (sobrepeso, hipercolesterolemia, hiperuricemia) Regular Grado II Patología irreversible pero controlada (DM, HTA) Malo Grado III Patología irreversible no controlada (DM + IRC) Muy malo Grado IV Paciente en etapa terminal REF: Departamento de salud ocupacional CCyF

5 PERFIL BIOQUIMICO Es posible predecir estadísticamente el porcentaje de mortalidad de una población enferma a través de algunos parámetros del perfil bioquímico Clinical Chemistry 2006 Vol. 52 No. 2 Prediction of hospital mortality by admission laboratory test

6 PERFIL BIOQUIMICO UTILIZACION DE CRITERIOS DIAGNOSTICOS Diabetes A. D. A. Dislipidemias N. C. E. P.

7 PERFIL BIOQUIMICO INTERPRETACION 7 PECADOS CAPITALES 1. Sobreutilización 2. Interpretar sin método 3. Incluir parámetros innecesarios 4. Ayuno incompleto 5. Espanofilia 6. No considerar los criterios diagnósticos 7. Excluir historia clínica y otros estudios

8 PERFIL BIOQUIMICO ANALITOS: VALOR PREDICTIVO POSITIVO VALOR PREDICTIVO POSITIVO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

9 PERFIL BIOQUIMICO Glucosa7.7Colesterol7.6 Urea5.7Triglicéridos7.6 Creatinina8.9AST10 Acido úrico7.7ALT10 Proteínas total3.9ALP10 Albúmina7.5LDH10 Bilirrubina total10Calcio, fósforo4 Bilirrubina directa10Hierro8 % de error analítico permitido según el COMITÉ DE CALIDAD EUROPEO

10 CONCEPTOS EN CONTROL DE CALIDAD PRECISO Y EXACTO PRECISO Y NO EXACTO * * * * *** * * * 1 DE 2 DE 3 DE * * * * * * ** * * * * * * * X 1 DE 2 DE 3 DE * *

11 CONCEPTOS EN CONTROL DE CALIDAD NO ES PRECISO Y NO ES EXACTO * * * * * * * * * * * * 1 DE 2 DE 3 DE

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13 LA CALIDAD NO ES OBRA DE LA CASUALIDAD

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15 Analito V. B. ALT – TGP AST – TGO Triglicéridos GGT Hierro Bil. Total LDL – C Urea HDL – C Colesterol Fosfatasa alcalina – ALP LDH Ácido úrico Creatinina Glucosa Proteínas totales Albúmina Fósforo Calcio VARIABILIDADBIOLOGICA PERFIL BIOQUIMICO REF: Rev Mex Patol Clin, vol. 50, num. 3, Septiembre 2003

16 Ley de Murphy Si algo tiene la posibilidad de salir mal, saldrá mal Si puede ocurrir ocurrirá Murphy 1949 Fuerza aérea de los E.U.A.

17 PERFIL BIOQUIMICO - UTILIDAD DIAGNOSTICA 1. GlucosaDiabetes 2. Nitrógeno ureico 3. Creatinina Nefropatía 4. Calcio 5. Fósforo Hipercalcemia y malignidad Hiperparatiroidismo secundario 6. Ácido úricoHiperuricemia 7. ColesterolDislipidemia

18 8. Bilirrubina total 9. Bilirrubina Indirecta 10. Bilirrubina directa 11. ALT, AST 13. Fosfatasa alcalina 14. GGT 15. Proteínas totales 16. Albúmina 17. Globulina 18. Relación A / G Síndrome de Gilbert Hepatopatías Hepatitis aguda y crónica Cirrosis Litiasis biliar Medicamentos Cáncer de páncreas Extrahepáticas S. de mala absorción S. nefrótico Mieloma múltiple

19 19. DHLAnemia megaloblástica Carcinomatosis Anemias hemolíticas 20. CPKInfarto al miocardio Miopatías 21. Hierro séricoHemocromatosis

20 6.3% en los E.U.A 6.3% en los E.U.A 9% en México 9% en México El 5% – 10% son Diabetes tipo 1 El 5% – 10% son Diabetes tipo 1 Diabetes Gestacional: 4% de los embarazos en los E.U.A Diabetes Gestacional: 4% de los embarazos en los E.U.A El 14.2% de la población son intolerantes a la glucosa. El 14.2% de la población son intolerantes a la glucosa. ADA (American Diabetes Association) Diabetes Mellitus

21 Obesidad Obesidad Historia familiar de Diabetes Historia familiar de Diabetes Raza. Raza. * Afro – americano * Hispano – americano * Asiático – americano Productos macrosómicos. Productos macrosómicos. Hipertensión ( >140/90 ). Hipertensión ( >140/90 ). HDL – C bajo ( <40 mg/dl ). HDL – C bajo ( <40 mg/dl ). Triglicéridos alto ( >250 mg/dl ). Triglicéridos alto ( >250 mg/dl ). Antecedentes de Intolerancia a la glucosa. Antecedentes de Intolerancia a la glucosa. DIABETES FACTORES DE RIESGO

22 DIABETES MELLITUS Evolución de los Criterios Diagnósticos NDDG (National Diabetes Data Group) 1979 Asociación Americana de Diabetes Comité internacional de expertos en Diabetes 1995 O. M. S. A. D. A. 2003

23 1.Glucosa plasmática al azar 200 mg/dl + síntomas de diabetes. 2.Glucosa en ayuno 126 mg/dl. 3.Glucosa plasmática 200 mg/dl a 2 horas curva de tolerancia a la glucosa oral. Cualquiera de los 3 criterios debe ser confirmado en un día subsecuente, por cualquiera de los 3 métodos. OMS y ADA CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUS

24 CATEGORIAS DE GLUCEMIA EN AYUNO Normal < 100 mg/dl Intolerancia a glucosa en ayuno 100 mg/dl – 125 mg/dl 100 mg/dl – 125 mg/dl Diagnóstico provisional de Diabetes 126 mg/dl126 mg/dl

25 CATEGORIAS DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL Normal 2 hrs < 140 mg/dl Intolerancia 2 hrs 140 mg/dl y < 200 mg/dl 140 mg/dl y < 200 mg/dl Dx provisional de DM 2 hrs 200 mg/dl 200 mg/dl A las 2 h de CTG

26 INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Diagnóstico Glucosa en ayunas entre 100 y 125 mg/dl Glucosa en ayunas entre 100 y 125 mg/dl CTG a 2 horas entre 140 y 199 mg/dl CTG a 2 horas entre 140 y 199 mg/dl

27 PREDIABETES Intolerancia a la glucosa

28 INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Este grupo de población esta en riesgo de un 40% para desarrollar diabetes en los próximos 5 años Este grupo de población esta en riesgo de un 40% para desarrollar diabetes en los próximos 5 años HARRISON´S INTERNAL MEDICINE. 16 TH. ED. 2005

29 ADA y AMD PRUEBA FILTRO Carga rápida de 50 gr de glucosa oral y medición de glucosa a los 60 minutos. En la semana 22 a 24 de gestación PRUEBA CONFIRMATORIA Carga de 100 gr de glucosa oral Basal = 95 mg/dl 1 hr = 180 mg/día 2 hrs = 155 mg/dl 3 hrs = 140 mg/dl DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL = Alteración en 2 puntos Resultado: Si es >135 mg/dl DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

30 Lípidos

31 LIPIDOS Rangos de referencia para adultos COLESTEROL140 – 200 mg/dl HDL – Colesterol29 – 75 mg/dl LDL – Colesterol57 – 130 mg/dl Triglicéridos67 – 157 mg/dl NCEP – Adult treatment panel III

32 FACTORES DE RIESGO CORONARIO Edad > 45 años varón. Edad > 55 años mujer Historia familiar de enfermedad coronaria prematura Tabaquismo Hipertensión (>140/90) LDL-C > 160 mg/dl (con menos de 2 factores de riesgo) LDL-C 130 – 159 mg/dl (con más de 2 factores de riesgo) HDL-C < 40 mg/dl Diabetes Mellitus Factor Negativo de Riesgo Coronario HDL-C > 60 mg/dl NCEP – Adult treatment panel

33 GUIAS DE TRATAMIENTO ESTABLECIDOS POR EL PANEL NCEP ATP III 2004 PRUEBAS INICIALES (No ayuno) Categorías de riesgo Acción CT 40 mg/dl CT <200 mg/dl y HDL-C <40 mg/dl CT 200 – 239 mg/dl y HDL-C >40 mg/dl CT 200 – 239 mg/dl y HDL-C <40 mg/dl CT >240 mg/dl Repetir en 5 años Determinar lipoproteínas Repetir en 1 a 2 años Determinar lipoproteínas Determinar lipoproteínas

34 GUIAS DE TRATAMIENTO ESTABLECIDOS POR EL PANEL NCEP ATP III 2004 PRUEBAS DE SEGUIMIENTO (Ayuno de 12 horas) Categorías de riesgo Acción LDL-C <130 mg/dl LDL-C 130 – 159 mg/dl y menos de 2 factores de riesgo LDL-C 130 – 159 mg/dl y mas de 2 factores de riesgo mg/dl LDL-C >160 mg/dl Repetir CT y HDL-C en 5 años Dieta, actividad física Evaluación clínica, Historia familiar, Dieta

35 GUIAS DE TRATAMIENTO ESTABLECIDOS POR EL PANEL NCEP ATP III 2004 DESICIONES DE TRATAMIENTO CON LDL-C Categorías de riesgo Objetivo del tratamiento TERAPIA DIETA No enfermedad coronaria y menos de 2 factores de riesgo >160 mg/dl No enfermedad coronaria y mas de 2 factores de riesgo >130 mg/dl Enfermedad coronaria >100 mg/dl TERAPIA MEDICAMENTO No enfermedad coronaria y menos de 2 factores de riesgo >190 mg/dl No enfermedad coronaria y mas de 2 factores de riesgo >160 mg/dl Enfermedad coronaria >130 mg/dl <160 mg/dl <130 mg/dl 100 mg/dl < 160 mg/dl <130 mg/dl >100 mg/dl

36 Pruebas de Funcionamiento Renal

37 Examen físico-químico de la orina Examen del sedimento urinario Creatinina y urea séricas Depuración de creatinina Proteinuria Electrolitos urinarios

38 PRUEBAS DE FUNCION RENAL EstudioPrerenalRenal Relación BUN/Creatinina Sodio Urinario Gravedad específica Orina Osmolaridad Urinaria Fe Na Índice de insuficiencia renal Sedimento urinario > 20 <10 >1.020 >500 <1 Cilindros hialinos < 10 – 15 >20 <1.010 <300 >1 Cilindros celulares ClinicaL diagnosis and management by laboratry Methods. Henry 20th ed

39 Futuro de las pruebas de Función Renal B 2 – microglobulina Cistatina - C

40 Evaluación del Panel Hepático

41 EVALUACIÓN DEL PANEL HEPÁTICO ANORMAL

42 Lesión hepatocelular ? Patrón colestásico ? Afección metabólica ? Hepatopatía aguda o crónica ?

43 EVALUACIÓN DEL PANEL HEPÁTICO ANORMAL Lesión hepatocelular Lesión hepatocelular AST Y ALT Patrón de colestásis Patrón de colestásis GGT, FA Y BILIS Alteración producción Alteración producción ALBUMINA Y TP Hepatopatía aguda o crónica Hepatopatía aguda o crónica ---- GAMAGLOBULINAS

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45 Costos

46 Laboratorio Clínica Cuauhtémoc y Famosa INDICADORES % de solicitudes de laboratorio del total de las consultas 15% 2. Total de las solicitudes al laboratorio 31, Total de estudios de laboratorio95, Relación No. de estudios por solicitud 3 5. Costo por paciente o solicitud$ % de estudios aplicados a prevención de la salud 42% Universo de usuarios 18,750

47 Laboratorio Clínica Cuauhtémoc y Famosa Análisis de costos 2006 EstudioCosto Reactivo En CCy F Precio público Laboratorio X 1. Biometría Hemática $ 16.00$ Química sanguínea (5) $ 17.00$ Perfil Bioqímico (20) $ 60.00$ Perfil de lípidos $ 35.00$ General de orina $ 6.00$ Urocultivo $ 30.00$ HGC (fracción beta sangre) $ 70.00$ Ac VIH $ 60.00$ Drogas abuso (3) $ 45.00$ PSA $ 60.00$

48 CASO CLINICO Paciente masculino, 54 años de edad, ocupación médico, antecedentes familiares: 2 hermanos sanos y 1 falleció de cirrosis hepática. Aparentemente sano, sin sintomatología, acude a examen médico periódico.

49 DATOS DE LABORATORIO RBC5.20 Hgb14.5 Hto43 MCV83 MCH29 MCHC30 RDW13 PLT375 WBC6.50 neu4.22 (63%) lym1.79 (27%) mono0.34 (5%) eos0.13 (2%) baso0.13 (2%)

50 Glucosa114 mg/dl BUN11 mg/dl Creat0.83 mg/dl Calcio9.87 mg/dl Fosforo3.8 mg/dl Colesterol170 mg/dL BT0.3 mg/dL BD0.1 mg/dL BI0.2 mg/dL TGO – AST 80 UI/L TGP – ALT 110 UI/L Fosfat Alcalina49 UI/L GGT40 UI/L Prot. Totales7.1 g/dL Albúmina4.0 g/dL Globulina3.0 g/dL Hierro sérico 450 g/dl VALORES NORMALES 70 – – – – – – – – 0.2 calc 10 – – – – – 4.8 calc

51 E. G. O. ColorAmarillo AspectoClaro Densidad1.020 pH6.5 ProteínasNeg GlucosaNeg CetonasNeg BilisNeg SangreNeg NitritosNeg UrobilinogNeg Erit. SedimentAus Leuco. sedimAus Cel epit. sediNeg Cristal. sedimNeg LevaduraNeg

52 IMAGENOLOGIA RX DE TORAX Normal ECOGRAFIA ABDOMINAL Normal EVOLUCION Al paciente durante los últimos 3 años, se le ha practicado cada año una revisión médica completa de rutina, demostrando solamente persistencia en la elevación de ALT y AST.

53 1.IMPRESIÓN DIAGNOSTICA a)Hepatitis crónica b)L. E. S. c)Hemocromatosis d)Hepatitis aguda e)Sano

54 2. PRUEBAS DE LABORATORIO QUE SOLICITARIA PARA CONFIRMAR SU DIAGNOSTICO a)Repetir enzimas en 3 meses b)Ferrodinamia c)Anticuerpos antinucleares d)Marcadores séricos de hepatitis viral

55 RESULTADOS DE LABORATORIO HBsAg Negativo Anti HCV Negativo Ig Anti-HBc Negativo Anticuerpos antinucleares Negativo Ferrodinamia: * Hierro sérico Aumentado (NL = 60 – 150 g/dl) * % saturación de transferrina 75% (NL = hasta 40%) * Ferritina sérica 1500 ng/ml (NL = 15 – 200)

56 3. SEÑALE SU IMPRESIÓN DIAGNOSTICA a)Hepatitis crónica b)L. E. S. c)Hemocromatosis d)Hepatitis aguda

57 4. QUE ESTUDIO SOLICITARIA PARA CORROBORAR EL DIAGNOSTICO a)Niveles séricos de ceruloplasmina b)Repetir ecografía hepática c)Biopsia hepática d)G. G. T.

58 Velero solitario, Antártida


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