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DISLIPIDEMIAS Y SU TRATAMIENTO Dr. Sergio Zúñiga Guajardo Profesor de Medicina Interna y Endocrinología Profesor de Medicina Interna y Endocrinología Fac.

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1 DISLIPIDEMIAS Y SU TRATAMIENTO Dr. Sergio Zúñiga Guajardo Profesor de Medicina Interna y Endocrinología Profesor de Medicina Interna y Endocrinología Fac. de Medicina y Hospital Universitario, U. A. N. L. Fac. de Medicina y Hospital Universitario, U. A. N. L. Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Monterrey, N. L. Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Monterrey, N. L.

2 Contenido Importancia Importancia Evidencia Epidemiológica Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Clasificación de Dislipidemias Tratamiento Tratamiento

3 Contenido Importancia Importancia Evidencia Epidemiológica Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Clasificación de Dislipidemias Tratamiento Tratamiento

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7 Contenido Importancia Importancia Evidencia Epidemiológica Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Clasificación de Dislipidemias Tratamiento Tratamiento

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9 La mortalidad por enfermedades del corazón es la primera causa de muerte en México y la enfermedad cerebrovascular ocupa el sexto lugar. La mortalidad por enfermedades del corazón es la primera causa de muerte en México y la enfermedad cerebrovascular ocupa el sexto lugar. Los principales factores causales relacionados con estas enfermedades son: Los principales factores causales relacionados con estas enfermedades son: dislipidemia, obesidad, resistencia a la insulina, diabetes mellitus, tabaquismo e hipertensión arterial. dislipidemia, obesidad, resistencia a la insulina, diabetes mellitus, tabaquismo e hipertensión arterial. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

10 Tasa por 100,000 habitantes Diez Principales Causas de Mortalidad Estados Unidos Mexicanos

11 Factores de Riesgo Categorías Factores de Riesgo Independientes, Mayores. Factores de Riesgo Independientes, Mayores. Hábitos de Vida Hábitos de Vida Nuevos, que están surgiendo. Nuevos, que están surgiendo. NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001

12 ATP III: LDL-C, HDL-C, Colest. Total Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285: Alto Límite Alto 200–239 Deseable<200 CT (mg/dL) Alto (deseable) Bajo<40 HDL-C (mg/dL) Muy Alto Alto160–189 Límite Alto 130–159 Normal, cerca de óptimo 100–129 Optimo<100 LDL-C (mg/dL)

13 ATP III: Risk Categories, LDL-C Goals <160 0–1 risk factor* <130 2 risk factors (10-year risk 20%) 2 risk factors (10-year risk 20%) <100 CHD and CHD risk equivalents (10-year risk >20%) LDL-C Goal (mg/dL) Risk Category *Almost all people with 0–1 risk factor have a 10-year risk <10%; thus, Framingham risk calculations are not necessary. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:

14 ATP III: Factores Mayores de Riesgo que no son LDL-C Tabaquismo Tabaquismo Hipertensión Arterial: TA 140/90 mm Hg o en medicamento antihipertensivo Hipertensión Arterial: TA 140/90 mm Hg o en medicamento antihipertensivo HDL-C bajo: 40 mg/dL* HDL-C bajo: 40 mg/dL* Historia Familiar de EIC (familiares directos o de 1er grado): Historia Familiar de EIC (familiares directos o de 1er grado): – Hombres con edad 55 años – Mujeres con edad 65 años Edad Edad – hombres 45 años – mujeres 55 años * HDL-C 60 mg/dL es un factor de riesgo negativo y hace que se quite otro factor de riesgo. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:

15 Factores de Riesgo Hábitos de Vida Obesidad (IMC 30) Obesidad (IMC 30) Inactividad Física (Sedentarismo) Inactividad Física (Sedentarismo) Dieta Aterogénica Dieta Aterogénica Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:

16 Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285: Assessing CHD Risk in Men Step 1: Age YearsPoints Step 2: Total Cholesterol TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at (mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age < HDL-C (mg/dL) Points <402 Step 3: HDL-Cholesterol Systolic BPPointsPoints (mm Hg)if Untreatedif Treated < Step 4: Systolic Blood Pressure Step 5: Smoking Status Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age Nonsmoker00000 Smoker85311 Age Total cholesterol HDL-cholesterol Systolic blood pressure Smoking status Point total Step 6: Adding Up the Points Point Total10-Year RiskPoint Total10-Year Risk <0<1%118% 01%1210% 11%1312% 21%1416% 31%1520% 41%1625% 52% 17 30% 62% 73% 84% 95% 106% Step 7: CHD Risk ATP III Framingham Risk Scoring ATP III Framingham Risk Scoring

17 Point Total10-Year RiskPoint Total10-Year Risk <9<1%2011% 91%2114% 101%2217% 111%2322% 121%2427% 132% 25 30% 142% 153% 164% 175% 186% 198% Assessing CHD Risk in Women Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285: Step 1: Age YearsPoints TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at (mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age < HDL-C (mg/dL) Points <402 Step 3: HDL-Cholesterol Systolic BPPointsPoints (mm Hg)if Untreatedif Treated < Step 4: Systolic Blood Pressure Step 5: Smoking Status Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age Nonsmoker00000 Smoker97421 Age Total cholesterol HDL-cholesterol Systolic blood pressure Smoking status Point total Step 6: Adding Up the Points Step 7: CHD Risk Step 2: Total Cholesterol ATP III Framingham Risk Scoring ATP III Framingham Risk Scoring

18 Nuevos, Emergentes Factores de Riesgo Lipoproteina (a) Lipoproteina (a) Homocisteína Homocisteína Factores Pro - trombóticos Factores Pro - trombóticos Factores Pro - inflamatorios Factores Pro - inflamatorios Glucosa de Ayuno Anormal Glucosa de Ayuno Anormal Ateroesclerosis Subclínica Ateroesclerosis Subclínica Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:

19 Factores de Riesgo Enfermedad Cardíaca Coronaria Framingham Framingham – Edad, Colesterol, Tabaquismo, HDL, TA sistólica, hipertrofia de ventrículo izq. Equivalentes a Enfermedad Coronaria Equivalentes a Enfermedad Coronaria – Diabetes Mellitus, Enf. Carotídea sintomática, Enf. Vascular periférica. Predisponentes Predisponentes – Historia Familiar, Síndrome Resist. Insulina, Obesidad, Sedentarismo, Factores Psicosociales, Etnicidad. Condicionales o Emergentes Condicionales o Emergentes – Marcadores de Inflamación, Homocisteína, Lp-a, Factores protrombóticos (PAI-1 y Fibrinógeno). MICROALBUMINURIA Marcadores Pre-clínicos Marcadores Pre-clínicos – Indice de Presión sanguínea pierna/brazo, Cantidad Calcificación Coronaria, Engrosamiento de la Intima/media carotídea, caracterización de placa, elasticidad arterial. Vasoreactividad arterial braquial (BAFMD), MICROALBUMINURIA Investigar Isquemia Silenciosa Investigar Isquemia Silenciosa – EKG de esfuerzo, ECO stress, Imagen de perfusión Cobb FR, Kraus WE, et al. American Heart Journal 146 (4), Oct, Cohn JN, Hoke L, et al. American Heart Journal 146: , Oct, 2003.

20 Framingham Risk Score/NCEP LOWINTERMEDIATE HIGH LOWINTERMEDIATE HIGH 20 % 20 % 1 or NO RF 2 RF Coronary heart disease equivalent Predisposing Risk Factors Conditional Risk Factors Pre-clinical Disease Markers Assess Silent Ischemia Therapeutic Lifestyle Changes Therapeutics Lifestyle Changes Therapeutic Lifestyle Changes Medical Therapy if needed Medical Therapy as needed Aggressive Medical Therapy Medical Therapy if needed Medical Therapy as needed Aggressive Medical Therapy Cobb FR, Kraus WE, et al. Am. Heart J. 146 (4), Oct, Cohn JN, Hoke L, et al. Am.Heart J.146: , Oct, 2003.

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22 Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas > 200 mgHipertrigliceridemia < 35 HDL reducido 160 mg LDL elevado 240Hipercolesterolemia Glucemia en ayuno > 140 Diabetes Mellitus TA 140/90HTA IMC > 30Obesidad CRITERIO DIAGNOSTICO ENFERMEDAD 1993

23 Fuente: ENEC Prevalencia de las Dislipidemias en México 11.2% * 88.8% Hipercolesterolemia Normal Población de 20 a 69 años *NOM para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias (200 mg/dl), Sep. 2001

24 Prevalencia de las Dislipidemias en México (HDL): 36.9% 63.1% Hipoalfalipo_ proteínemia Normal Población de 20 a 69 años Fuente: ENEC 1993.

25 Prevalencia de las Dislipidemias en México 37.6% * 62.4% Hipertrigliceridemia Normal Población de 20 a 69 años Fuente: ENEC *NOM para la Prevención, Tratamiento y control de las Dislipidemias (150mg/dl), Sept

26 % Nivel Educativo FUENTE: DGE/INNSZ/ENEC 93 Prevalencia nacional de hipercolesterolemia según nivel educativo

27 % Grupo de Edad FUENTE: DGE/INNSZ/ENEC 93 Prevalencia de Hipercolesterolemia según Grupo de Edad

28 Hipertensión 26.6% Obesidad 21.0% Diabetes 11.8 %* Consumo de alcohol (1) 66.0% Hipercolesterolemia 11.2% Hipercolesterolemia 11.2% Hipertrigliceridemia 20.0% Hipertrigliceridemia 20.0% Sedentarismo (2) 55.0% Sedentarismo (2) 55.0% Tabaquismo 25.0% Tabaquismo 25.0% Consumo de sal (3) 75.0% Consumo de sal (3) 75.0% Fuente: DGE/INNSZ/ENEC (1)más de 3g al día. (2) falta de actividad física habitual. (3) más de 6 gramos al día. Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en Individuos de 20 a 69 años de Edad en México Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en Individuos de 20 a 69 años de Edad en México de C-HDL 36.0% de C-HDL 36.0% * ENSA 2000

29 Cambios en LDL (%) Reducción de eventos Mortalidad Coronaria total ESTUDIO-23%-40%-25%AFCAPS/TExCAPS -22%-25%-25%WOSCOPS -9%-24%-32%CARE -23%-24%-25%LIPID -30%-42%-35%4S Mortalidad Estudios de prevención de eventos cardiovasculares eventos cardiovasculares

30 Recomendaciones internacionales: National Cholesterol Eucation Program Joint European Society Cardiology American College of Physicians American Diabetes Association La aplicación de recomendaciones y consensos internacionales en nuestro país, tiene la limitación de que la prevalencia de las Dislipidemias es distinta, en comparación con poblaciones caucásicas.

31 Recomendaciones Nacionales: NOM - para la Prevención Tratamiento y Control de las Dislipidemias. Tratamiento y Control de las Dislipidemias. La prevalencia de algunas Dislipidemias, como la hipertrigliceridemia, es casi el doble a la descrita en poblaciones caucásicas.

32 Contenido Importancia Importancia Evidencia Epidemiológica Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Clasificación de Dislipidemias Tratamiento Tratamiento

33 Vía Exógena del Metabolismo de Lipoproteínas AI E AIV AII B48 CII AI E AIV AII B48 CII Hígado CIII Adipocitos de músculo y pulmón LPL AGL AGL Col Grasa de la dieta Sist.Fagocíticomononuclear TG CII CIII HDL L-CAT CE Apos PL PTEC E Quilomicrón Remanente de quilomicrón TG +Glicerol

34 Vía Endógena del Metabolismo de Lipoproteínas E B100 CII B100 Hígado LPL Adipocitos músculo músculo y pulmón AGL TG HDL L-CAT CE Apos PL PTEC VLDL TG, CT B-100, PL B100 E CII Apos PL AI HTGL RE RB100 Tejidosperiféricos Mecanismosindependientes del receptor Acidos biliares CE CL RemanentesIDL LDL Hígado

35 AI AIV AII Quilo, VLDL, Remanentes Hígado TG HDL L-CAT CE Apos PL PTEC HDL naciente HDL 2 PL L-CAT Tejidosperiféricos CECL Lipoproteínas ricas en triglicéridos Ac. biliares CirculaciónEntero-hepática Metabolismo de las HDL

36 Contenido Importancia Importancia Evidencia Epidemiológica Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Clasificación de Dislipidemias Tratamiento Tratamiento

37 Recomendable Limítrofe Alto riesgo Muy alto riesgo Recomendable Limítrofe Alto riesgo Muy alto riesgo CT < C-LDL < TG 200 >1000 C-HDL > < Clasificación de los lípidos concentración sanguínea (mg/dl) (mg/dl) NOM Sep 2001

38 ATP III Lipid and Lipoprotein Classification (continued) ATP III Lipid and Lipoprotein Classification (continued) Total Cholesterol (mg/dL): <200Desirable 200–239Borderline high 240High 240High

39 ATP III Lipid and Lipoprotein Classification LDL Cholesterol (mg/dL) <100Optimal 100–129Near optimal/above optimal 130–159Borderline high 160–189High 190Very high 190Very high

40 Risk Category CHD and CHD risk equivalents Multiple (2+) risk factors Zero to one risk factor LDL Goal (mg/dL) <100<130<160 Three Categories of Risk that Modify LDL-Cholesterol Goals

41 ATP III Lipid and Lipoprotein Classification (continued) ATP III Lipid and Lipoprotein Classification (continued) HDL - Cholesterol (mg/dL) <40 Low 60 High 60 High

42 Clasificación de las Dislipidemias por su orígen. Primarias: Primarias: – Esporádicas – Familiares monogénicas monogénicas poligénicas poligénicas Secundarias Secundarias

43 PRIMARIAS: Hiperlipidemia familiar combinadaHiperlipidemia familiar combinada Deficiencia parcial de lipasa lipoprotéicaDeficiencia parcial de lipasa lipoprotéica Hipercolesterolemia familiarHipercolesterolemia familiar Hipercolesterolemia poligénicaHipercolesterolemia poligénica Hipertrigliceridemia familiarHipertrigliceridemia familiar Etiología de las dislipidemias mixtas

44 SECUNDARIAS DiabetesDiabetes Síndrome de resistencia a la insulinaSíndrome de resistencia a la insulina EmbarazoEmbarazo Síndrome nefrótico e insuficiencia renalSíndrome nefrótico e insuficiencia renal Diálisis y hemodiálisisDiálisis y hemodiálisis MedicamentosMedicamentos

45 Clasificación por fenotipos Frederickson y Levy SILechosoVLDL/QM TG TG V SiTurbioVLDL IV IV SITurbioIDLCol/TG III III SiTurbio LDL / VLDL Col/TG IIB IIB SiClaroLDLCol IIA IIA NoLechosoQuilomicrones TG TG IAterosclerosisSueroLipoproteínaLípidosFenotipo

46 Clasificación práctica y simple. Hipercolesterolemia: cuando sólo se eleva el CT o predomina sobre los TG. Hipercolesterolemia: cuando sólo se eleva el CT o predomina sobre los TG. Hipertrigliceridemia: cuando sólo se elevan los TG o predominan sobre el CT. Hipertrigliceridemia: cuando sólo se elevan los TG o predominan sobre el CT. Mixtas: CT y TG elevados. Mixtas: CT y TG elevados.

47 DISLIPIDEMIA DIABÉTICA HIPERTRIGLICERIDEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA C-HDL C-HDL LDL pequeñas y densas LDL pequeñas y densas NCEP mayo 2001 La diabetes se considera, per se, un FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR MUY ALTO Mortalidad del >20% a 10 años

48 DETECCIÓN La medición de lipoproteínas o perfil de lípidos (CT, HDL y TG) en sangre: se realizará cada cinco años, a partir de los 20 años de edad en sujetos sin factores de riesgo.se realizará cada cinco años, a partir de los 20 años de edad en sujetos sin factores de riesgo.

49 DETECCIÓN En sujetos con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de lípidos, Diabetes Mellitus, HAS, o Cardiopatía Coronaria: se realizará a partir del conocimiento, con una periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio del médico.se realizará a partir del conocimiento, con una periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio del médico.

50 Estudios de laboratorio útiles en pacientes con Hiperlipidemias mixtas Glucosa Exámen general de orina. Creatinina Fosfatasa alcalina PFT´s y TSH Electroforesis de lipoproteínas Apoproteínas α y ß sérica

51 Contenido Importancia Importancia Evidencia Epidemiológica Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Clasificación de Dislipidemias Tratamiento Tratamiento

52 Guías Terapéuticas en el Manejo de DISLIPIDEMIAS Dr. Sergio Zúñiga Guajardo Profesor de Medicina Interna y Endocrinología Fac. de Medicina y Hospital Universitario, U. A. N. L. Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Monterrey, N. L.

53 EducaciónEducación DietaDieta EjercicioEjercicio Suspensión del tabaco y el alcoholSuspensión del tabaco y el alcohol Eliminar medicamentos con efectos adversos en los lípidosEliminar medicamentos con efectos adversos en los lípidos Estudio de la familiaEstudio de la familia Tratamiento no farmacológico de las dislipidemias

54 APORTE ENERGETICO DERIVADO DEL CONSUMO DE PROTEINAS, CARBOHIDRATOS Y GRASAS Proteínas Carbohidratos Grasas Relación del tipo de grasa % % Polinsaturadas/Saturadas Ingesta diaria Sodio (mg) Potasio (mg) , ,400 2,400 Hombre del paleolítico Hombre contemporáneo

55 Las dislipidemias son prevenibles; a excepción de las de origen genético o primarias. Los factores de riesgo modificables necesarios para la prevención y control de las dislipidemias son: alimentación saludable alimentación saludable actividad física adecuada actividad física adecuada control de peso control de peso

56 LDL Cholesterol Goals and Cutpoints for Therapeutic Lifestyle Changes (TLC) And Drug Therapy in Different Risk Categories 190 (160–189: LDL- lowering drug optional) 160 <1600–1 Risk Factor 10-year risk 10– 20%: year risk <10%: < Risk Factors (10-year risk 20%) 130 (100–129: drug optional) 100 <100 CHD or CHD Risk Equivalents (10-year risk >20%) LDL Level at Which to Consider Drug Therapy (mg/dL) LDL Level at Which to Initiate Therapeutic Lifestyle Changes (TLC) (mg/dL) LDL Goal (mg/dL) Risk Category ATP III, 2001

57 < 100> 100 mg/dl Con evidencia de enfermedad coronaria Con evidencia de enfermedad coronaria <130 mg/dl <100 mg/dl 130 mg/dl 130 b) 2 o más factores de riesgo c)Diabetes >160 mg/dl Sin evidencia de Sin evidencia de enfermedad coronaria enfermedad coronaria a) 1 factor Meta del tratamiento Nivel de C-LDL NOM 2001 Diario oficial DLXXV6 vol. 6 Criterios para iniciar el tratamiento nutricional

58 DISLIPIDEMIA DIABÉTICA Objetivos terapéuticos Objetivo primario: Reducir C-LDL a < de 100 mg/dl Objetivo secundario: Reducir COLESTEROL NO-HDL a menos de 130 mg/dl Alcanzar nivel META antes de tratar COLESTEROL NO-HDL

59 PLAN DE ALIMENTACION DIETA FASE I Reducir contenido de grasas saturadas y colesterol Reducir contenido de grasas saturadas y colesterol 25 a 35 % de grasas, no más del 10% saturadas 25 a 35 % de grasas, no más del 10% saturadas 50 a 60% carbohidratos complejos 50 a 60% carbohidratos complejos No más del 20% de proteinas No más del 20% de proteinas Consumir menos de 300 mg de colesterol al día Consumir menos de 300 mg de colesterol al día Reduce 3 a 14% niveles de colesterol Reduce 3 a 14% niveles de colesterol NOM 2001 Diario oficial DLXXV6 vol. 6, sept. 2001

60 PLAN DE ALIMENTACION DIETA FASE II Si no se reduce C-LDL a 160 mg/dl después de 3 meses Si no se reduce C-LDL a 160 mg/dl después de 3 meses Pacientes con daño cardiaco u otra enfermedad ateroesclerosa Pacientes con daño cardiaco u otra enfermedad ateroesclerosa Requiere asesoria por profesionales de la nutrición Requiere asesoria por profesionales de la nutrición Consumir menos de 200 mg de colesterol al día Consumir menos de 200 mg de colesterol al día Menos de 7% de las calorias provenientes de grasas saturadas Menos de 7% de las calorias provenientes de grasas saturadas NOM 2001 Diario oficial DLXXV6 vol. 6, sept. 2001

61 ACTIVIDAD FISICA TIPO AEROBICO GRANDES GRUPOS MUSCULARES CAMINATA (PASO VIGOROSO), BICICLETA, NATACION VECES POR SEMANA

62 PLAN DE EJERCICIO BASICO - INTENSIDAD.- 50 a 70% Frecuencia Cardiaca de Entrenamiento -DURACION A 30 MINUTOS -FRECUENCIA. - 3 A 4 VECES POR SEMANA -MODALIDAD. - AEROBICO

63 Medicamentos Hipolipemiantes Estatinas (Inhibidores de HMG-CoA Reductasa). Estatinas (Inhibidores de HMG-CoA Reductasa). Resinas de Intercambio Aniónico. Resinas de Intercambio Aniónico. Acido Nicotínico y Acipimox. Acido Nicotínico y Acipimox. Fibratos (Derivados del Acido Fíbrico). Fibratos (Derivados del Acido Fíbrico). Probucol Probucol Inhibidores de la Absorción Intestinal de Colesterol Inhibidores de la Absorción Intestinal de Colesterol Policosanol (PPG – 5). Policosanol (PPG – 5). Aceites de Pescado (Docosahexanóico y Eicosapentanóico) Aceites de Pescado (Docosahexanóico y Eicosapentanóico)

64 Indicación Terapéutica Hipercolesterolemia: Hipercolesterolemia: Estatinas Estatinas Ac. Nicotínico y derivados Ac. Nicotínico y derivados Resinas de Intercambio Iónico Resinas de Intercambio Iónico Inhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol Inhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol Hipertrigliceridemia: Hipertrigliceridemia: Fibratos Fibratos Ac. Nicotínico y derivados Ac. Nicotínico y derivados Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia: Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia: Estatinas Estatinas Fibratos Fibratos Ac. Nicotínico y derivados Ac. Nicotínico y derivados Inhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol Inhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol

65 Tratamiento Farmacológico Inhibidores de HMG CoA Reductasa (Estatinas) Reduce LDL -C 18 – 55 % & TG 7 – 30% Reduce LDL -C 18 – 55 % & TG 7 – 30% Elevación de HDL -C 5 – 15 % Elevación de HDL -C 5 – 15 % Efectos Indeseables Efectos Indeseables – Miopatía – Incremento en enzimas hepáticas Contraindicaciones Contraindicaciones – Absolutas: Enfermedad hepática – Relativas: Uso de ciertas drogas NCEP: ATP III, 2001

66 10-80 mg/d 0.4 – 0.8 mg/d 10, 20 mg tab 0.4 mg tab LipitorBaycolAtorvastatina Cerivastatina* *Fuera del Mercado 20, 40 mg tab Canef mg/d 20, 40 mg tab LescolFluvastatina 5-80 mg/d 5-80 mg/d 5, 10, 20 mg tab ZocorSimvastatina mg/d 20 mg tab PravacolPravastatina mg/d 20 mg tab MevacorLovastatina DosisPresentaciónNombreMedicamento Características de las estatinas disponibles en México Modificado de Alpízar y Cols. : p 95. Manual Moderno, 2001 Rosuvastatina Crestor 10, 20 mg tab 10 – 40 mg/d

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68 Tratamiento Farmacológico Resinas de Intercambio Aniónico (Secuestrantes de Acidos Biliares) Acciones Mayores: Acciones Mayores: – Reduce LDL-C un 15 – 30% – Eleva HDL-C un 3 – 5% – Puede aumentar los TG Efectos Indeseables: Efectos Indeseables: – Gastrointestinales: discomfort / constipación – Disminuye absorción de otras drogas Contraindicaciones: Contraindicaciones: – Disbetalipoproteinemia – TG elevados (especialmente >400 mg/dL) NCEP: ATP III, 2001

69 Secuestrantes de Acidos Biliares Medicamento Rango de Dosis Colestiramina 4–16 g Colestipol 5–20 g Colesevelam2.6–3.8 g NCEP: ATP III, 2001

70 Beneficios terapéuticos demostrados Reduce eventos coronarios mayores Reduce eventos coronarios mayores Reduce mortalidad cardiovascular Reduce mortalidad cardiovascular NCEP: ATP III, 2001 LRC, CPPT JAMA 251:351, 1984 Secuestrantes de Acidos Biliares

71 Tratamiento Farmacológico Acido Nicotínico Acciones Mayores – Disminuye LDL-C 5 – 25% – Disminuye TG 20 – 50% – Eleva HDL-C 15 – 35% Efectos Colaterales: flushing, hiperglucemia, hiperuricemia, molestias GI, hepatotoxicidad. Contraindicaciones: enfermedad hepática, gota, ulcera péptica NCEP: ATP III, 2001

72 Acido Nicotínico Presentación Dosis Liberación Rápida1.5 – 3 g (cristalina) Liberación Lenta1–2 g Liberación Sostenida1–2 g NCEP: ATP III, 2001

73 Acido Nicotínico (continuación) Beneficios Terapéuticos Demostrados Reduce eventos coronarios mayores Posiblemente reduzca mortalidad total NCEP: ATP III, 2001 CDP J. Am. Coll. Cardiol. 8:1245, 1986 FATS Ann N Y Acad Sci. 748:407, 1995

74 Tratamiento Farmacológico Derivados del Acido Fíbrico Acciones Mayores – Disminuye LDL-C 5–20% (Tg normales) – Puede elevar LDL-C (Tg altos) – Disminuye TG 20–50% – Eleva HDL-C 10–20% Efectos Indeseables: dispepsia, cálculos biliares, miopatía. Contraindicaciones: Enfermedad Renal or Hepática Severa. NCEP: ATP III, 2001

75 mg/d400 mg tab Solibay 200 mg/d 600 – 1200 mg/d 100 mg tab 600 mg tab Controlip LopidFenofibratoGemfibrozil mg/d400 mg tab Bezalip R mg/d200 mg tab BezalipBezafibrato 100 mg/d100 mg comp OroxadinCiprofibrato 200 mg/d100 mg tab TricerolEtofibrato 1-2 g/d500 mg cap Atromid SClofibrato DosisPresentaciónNombreMedicamento Características Fibratos disponibles en México Modificado de Alpízar y Cols. : p 95. Manual Moderno, 2001

76 Derivados del Acido Fíbrico Beneficios Terapéuticos Demostrados Reduce progresión de lesiones coronarias Reduce eventos coronarios mayores NCEP: ATP III, 2001 WHO Br. Heart J. 40:1069, 1978 HHS NEJM 317: 1237, 1987 BECAIT Eur. Heart J 17(Supp F):37, 1996 BIP Eur. Heart J. 19(Supp H): 42, 1998 VA-HIT NEJM 341:410, 1999

77 Los fibratos son los fármacos de primera elección en el paciente diabético: No modifican los niveles de glucosa. Los niveles de TG deben ser <150 mg/dl Los niveles de C-HDL >45 mg/dl Debido a su excreción predominantemente renal su dosis debe reducirse en pacientes con nefropatía diabética Hipertrigliceridemia y Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus

78 Effect of Ezetimibe Monotherapy on Lipids in Patients With Primary Hypercholesterolemia Dujovne CA et al. Am J Cardiol. 2002;90: * -5.7* * LDL-CTGHDL-C Placebo (n=226) Ezetimibe 10 mg (n=666) *P<0.01. Mean % from baseline

79 Effect of Ezetimibe + Statin Therapy on Lipids in Patients With Primary Hypercholesterolemia Gagné C et al. Am J Cardiol. 2002;90: * -14.0* LDL-CHDL-CTG Statin + Placebo (n=390) Statin + Ezetimibe (n=379) *P<0.001 vs placebo. P<0.05 vs placebo. % from baseline

80 Indicación Terapéutica Hipercolesterolemia: Estatinas Ac. Nicotínico y derivados Resinas de Intercambio Iónico Inhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol Hipertrigliceridemia: Fibratos Ac. Nicotínico y derivados Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia: Estatinas Fibratos Ac. Nicotínico y derivados Inhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol Si no hay respuesta se debe combinar medicamentos

81 Benefit Beyond LDL Lowering: The Metabolic Syndrome as a Secondary Target of Therapy General Features of the Metabolic Syndrome: Abdominal obesity Atherogenic dyslipidemia – Elevated triglycerides – Small LDL particles – Low HDL cholesterol Raised blood pressure Insulin resistance ( glucose intolerance) Prothrombotic state Proinflammatory state ATP III, 2001

82 Muchas Gracias SZG / 2004


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