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CASO CLINICO PREGRADO Dr. Víctor Manuel Oyervides Juárez Residente Oncológica Medica Dr. David Hernández Barajas Maestro Oncología Medica.

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1 CASO CLINICO PREGRADO Dr. Víctor Manuel Oyervides Juárez Residente Oncológica Medica Dr. David Hernández Barajas Maestro Oncología Medica

2 PSM Femenino de 40 años de edad. AHF: negados APNP: TAB(-) OH(-) DROGAS(-) APP: hipotiroidismo tx eutirox 100 mcg/dia AGO: Menarquía: 12 años FUM: 01 julio 10 Ritmo: 30x4 regular, eumenorreica G3, P1, C2, A0 IVSA: 16 años No. Parejas: 3 Fecha de PAP ultimo: 10 años sin realizarlo.

3 ¿ ? 1.- Factores de riesgo de la paciente??? 2.- Screening???

4 Cáncer Cervicouterino Generalidades 1a. Causa de cáncer en mujeres mexicanas. 1a. Causa de muertes por cáncer en México. 3a causa de muerte por cáncer a nivel mundial. CA Cancer J Clin 2009;59: Cancer 2006;107:

5 Generalidades Edad de presentacion:47 años. < 35 años:47% > 65 años: 10% FACTORES DE RIESGO: – No. Parejas sexuales – VPH – Multiparidad – Tabaquismo Cancer management 11th ed.Vol. No. Ap

6 VIRUS PAPILOMA HUMANO Infección transmisión sexual Mas de 100 tipos identificados VPH 16, 18 y 45 90% de px con CACU Alteracion genetica de oncogenes supresores p53 y Rb (E6 y E7) Lancet 2007;369:

7 Cuando realizarse screening?? AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GINECOLOGIST (ACOG 2009) Edad > 18 años o al inicio de vida sexual activa – Las primeras dos detecciones son anuales, después de la segunda anual, efectuar una cada tres años – En mujeres de 65 años o más con dos resultados normales consecutivos se pueden dejar de hacer las detecciones. – Si es mayor de 65 años y no se lo ha realizado indicar el examen por dos años consecutivos

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9 Técnica PAPANICOLAU Endocervix Exocervix Fondo de saco laterales

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12 EFECTIVIDAD DE CITOLOGIA Sensibilidad 78% Especificidad 96-99% Valor predictivo positivo 79% Falsos negativos 10-15% Cancer management 11th ed.Vol. No. Ap

13 13 SISTEMA PAP RICHART BETHESDA Clase I Normal Clase II Normal Displasia Leve CIN I HPV Clase III Displasia Moderada CIN II Bajo grado Displasia severa CIN III Alto grado y/o Clase IV Cáncer in situ Ca in situ Clase V Cáncer invasor Sistema Bethesda Bajo grado HPV, CIN I +HPV, CIN I sin HPV Alto grado CIN II,CIN III, Ca in situ

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15 MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA El resultado del estudio citológico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera: – a.- Negativo a cáncer. – b.- Negativo con proceso inflamatorio. – c.- Displasia leve (NIC 1). – d.- Displasia moderada (NIC 2). – e.- Displasia grave (NIC 3). – f.- Cáncer del cuello del útero in situ (NIC 3). – g.- Cáncer microinvasor e invasor. – h.- Adenocarcinoma. – i.- Maligno no especificado.

16 16 Cancer. Principles and Practice of Oncology. De Vita 8a. Ed, 2008

17 17 Cancer. Principles and Practice of Oncology. De Vita 8a. Ed, 2008

18 18 Cancer. Principles and Practice of Oncology. De Vita 8a. Ed, 2008

19 CASO CLINICO PEEA 20 Junio 2010 ASINTOMATICA PAP escrutinio RHP: Carcinoma epidermoide invasor ¿ que sigue?

20 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994

21 EVOLUCION 21 de julio con Histerectomía con salpingooferectomia bilateral RHP: CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CELULAS GRANDES, INVASION ESTROMAL 5 MM CON BORDE DE RESECCION QUIRURGICO POSITIVO PARA NEOPLASIA, CON INVASION ANGIOLINFATICA, PARAMETRIOS NEGATIVOS PARA INFILTRACION POR NEOPLASIA, OVARIOS SIN ALTERACIONES HISTOLOGICAS SIGNIFICATIVAS, HIDROSALPINX BILATERAL. ¿ETAPA CLINICA??

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23 CASO CLINICO 2

24 PPL Femenino 71 años AHF: negados APNP: TAB(-) OH(-) DROGAS(-) APP: Negativos AGO: Menarquia: 14 años FUM: hace 14 años Ritmo: 30x3 regular, eumenorreica G8, P8, C0, A0 IVSA: 14 años Fecha de PAP ultimo: nunca realizado.

25 PEEA Inicia hace 3 meses con dolor a nivel de hipogastrio tipo cólico intenso, y leucorrea amarillento, acudió con facultativo quien prescribe tratamiento local para infección (óvulos vaginales) Junio 2010: persistencia de sintomatología Referencia a servicio de Ginecología de nuestro hospital hace 3 semanas. ¿Cuadro clínico mas frecuente?

26 Cuadro clínico Enfermedad invasora temprana( NIC o EC IA : ASINTOMATICOS Estadios avanzados: – Sangrado transvaginal intermenstrual – Sangrado vaginal postcoital –Flujo fétido seroso, teñido de sangre Afección locorregional –Dolor pélvico, dolor en flanco, edema de miembros inferiores Cancer. Principles and Practice of Oncology. De Vita 8a. Ed, 2008

27 PEEA 14 JULIO 2010: EXPLORACION GINECOLOGICA H.U. Tumoración exofitica 5 cm aproximadamente que involucra hasta 1/3 inferior de vagina indurada y necrótica, se toma biopsia de lesión. RHP: ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO DEL ENDOCERVIX. TAC ABDOMEN: Hidronefrosis e hidroureter derecho, no evidencia de enfermedad metastasica ni adenopatia sospechosa. ¿Histopatología mas frecuente?

28 Clasificación histológica Carcinoma de células escamosas 80-85% No queratinizante Queratinizante Verrucoso Linfoepitelioma Adenocarcinoma 15 a 20% Mucinoso (endocervical, intestinal) Endometroide Bioglandular Adenoma maligno Células claras

29 Adenocarcinoma 15 a 20% –Mucinoso (endocervical, intestinal) –Endometroide –Bioglandular –Adenoma maligno –Células claras –Carcinosarcoma

30 ESTADIFICACION

31 Tumoración exofitica que involucra tercio inferior de vagina y tiene por imagen hidronefrosis???

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33 OPCIONES DE TRATAMIENTO

34 ETAPA CLINICA IA Histerectomìa total (invasiòn >3mm) Conizaciòn (invasiòn < 3 mm) Histerectomìa radical (invasiòn 3-5 mm) Braquiterapia (dosis: Gy Punto A)

35 TRATAMIENTO EC IB Tratamiento estandar Radioterapia (RTX + Braquiterapia) HTA+Linfadenectomia P Bilateral Radioterapia Post operatoria Quimioterapia y radioterapia concomitante

36 TRATAMIENTO EC IIA Estandar: Radioterapia (XRT + Braquiterapia) HTA+LPB Radioterapia post operatoria QT/RT concomitante

37 TRATAMIENTO EC IIB Estándar: Radioterapia (RTX + Braquiterapia) QT/RT concomitante

38 Tratamiento EC III-IVA Estándar: Radioterapia (RT + Braquiterapia) QT/RT concomitante

39 GRACIAS 20 AGOSTO 2010


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