Menopausia. Dra. Juanita Vázquez Méndez Biología de la Reproducción

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1 Menopausia. Dra. Juanita Vázquez Méndez Biología de la Reproducción
LA EDAD DE RIESGO. *parte fundamental de su tratamiento *detectar en forma oportuna algunos de los problemas de salud, *valorar respuesta a diferentes regímenes de tratamiento. Buena Historia Clínica Factores de riesgo. Tener punto de comparación a futuro Iniciado Tx: valorar respuesta, tolerancia, complicaciones. EL RIESGO DE LA EDAD

2 Menopausia Premenopausia Postmenopausia
__ ___ __________________________ ___ __ __ C L I M A T E R I O __ ___ __________________________ ___ __ __ _____________________________________________ l l l l l l EDAD (años)

3 Menopausia La menopausia, es el cese permanente de menstruación.
Fin actividad folicular ( función ovárica) Fin de la vida reproductiva de la mujer. Es precedida por un período de irregularidad menstrual  Transición menopáusica. Cambios dinámicos tejidos reproductivo y No Reproductivo. Miro F,Origins and consequences of the elongation of the human menstrual cycle during the menopause transition: J Clin Endocrinol Metab 2004.

4 Menopausia. Transición menopáusica juega papel relevante
Etiología síntomas Condiciones crónicas. Mas 80% de las mujeres experimenta síntomas psicológicos y físicos en los años reproductivos tardíos. Vasomotores, cambios estado de animo. Trastornos del sueño. Cambio de la función sexual, metabólicos, etc. Acute consequences of the menopausal transition: the rise of commo menopausal symptoms. Endocrinol Metab Clin N Am 33 (2004) 675–689.

5 Muchos cambios hormonales, clínicos, bioquímicos y todos estos terminan finalmente en cambios METABOLICOS. Menopause. Lancet 2008; 371: 760–70.

6 Situación del climaterio
en México 90 Expectativa de vida 90 80 70 60 50 40 80 70 60 50 Edad en la menopausia 40 De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), en el recuento de población, publicado en febrero de 2006, la esperanza de vida de la mujer en nuestro país es de 79 años y de 76 años para el varón. De acuerdo con el U.S. Census Bureau, International Data Base, de continuar con esta tendencia de cambio poblacional en México, se estima que para el año 2010 la esperanza de vida será de 80 años y para el año 2030 probablemente sea de alrededor de años. Según OMS: Calcula Cerca de 2 millones de mujeres Españolas tienen osteoporosis sin padecer aun una fractura. 30% de la mujeres mayores de 50 años tendrán una fractura a lo largo de su vida y casi la mitad de la población femenina en edad avanzada (40%) padecerá una fractura vertebran antes de cumplir los 80 años. 1850 1900 1950 2006 En México la esperanza de vida al nacer ha aumentado de 52 años en 1950 a 77 años en el año 2002 y se estima que llegara a ser de 80 años para el 2010. INEGI, 2006 6

7 Principales causas de mortalidad
de la mujer en México 20 15 10 5    Insuficiencia renal    Influenza y neumonía    EPOC    Enfermedades del hígado    Accidentes    Enfermedades cerebrovasculares    Tumores malignos    Diabetes mellitus    Enfermedades del corazón Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal De acuerdo a la publicación de Estadisticas Vitales del 2005, publicado por el INEGI en febrero de 2007, la causa principal de mortalidad en nuestro país son las enfermedades del corazón, principalmete el infarto al miocardio como evento secundario debido a la obesidad. Asi mismo la Diabetes Mellitus ocupa el segundo lugar en importancia y es coadyuvante de la enfermedad coronaria así como como de la obesidad. La tercera causa de mortalidad son los tumores malignos, de los cuales el de mama y cervix uterino son los más importantes. Tasa por 100,000 habitantes Boletin de Estadisticas Vitales INEGI 2007

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9 Climaterio:Objetivos de estudio
Mejorar y promover la calidad de vida. Prevenir la mortalidad prematura manteniendo su funciones físicas, mentales y sociales. Detección temprana y tratamiento de Cancer. Prevención de enfermedades metabólicas cronico degerativas.

10 Receptores Estrogenicos
Síndrome Climatérico Síntomas vasomotores Bochornos Diaforesis palpitaciones Parestesias Manifestaciones psicológicas. Ansiedad Irritabilidad Trastornos del sueño Miedo Depresión Cansancio Dificultad para concentrarse Alteraciones urogenitales Síndrome uretro vesical Resequedad vaginal Dispareunia Disminución de la líbido Cambios en la piel pelo y uñas Receptores Estrogenicos

11 Estudios en la paciente climatérica.
Historia Clínica , psicologca y social (Green, índice de Kupperman, Menquool). Exploración clínica completa Somatometría.(Peso, Talla ,IMC, PA . Pruebas de laboratorio: BH, QS, GO, Perfil de lípidos, Triglicéridos, Colesterol, TSH. Exámenes de gabinete :( Ecografía vaginal mamografía y DMO) .

12 Cambios Metabólicos en la Menopausia
Reducción en el gasto energético. Pérdida de masa muscular. Aumento de grasa central. Se debe disminuir la ingesta calórica para evitar el aumento de peso.

13 Condiciones que afectan a la mujer mexicana en la Posmenopáusia
Hipertensión arterial Hipercolesterolemia Obesidad Diabetes Mellitus

14 Identificación de Factores de Riesgo
Cardiovascular : Osteoporosis: Cancer de mama: Cancer de endometrio:

15 Riesgo Cardiovacular Presión sistólica > de 135
Relación colesterol /HDL>4 Tabaquismo. Sedentarismo. Resistencia a la insulina > de 20 (HOMA)

16 Riesgo ECV protección Riesgo Protección mujer a edad temprana.

17 Migración de monocítos
HIPOESTROGENISMO Perimenopausia ↑ TG % ↑ Lp(a) 19% **↓ HDL % Disfunción endotelial HIPERCOLESTEROLEMIA SOP ** Adherencia monocítos Al endotelio ↓oxido nitrico ↑ [] subendotelial De LDL y Lp(a) Migración de monocítos Al subendotelio CELS ESPUMOSAS MACROFAGOS *****Cardiology in Review • Volume 14, Number 6, November/December 2006

18 Los factores de riesgo alteran la función endotelial
Migración de leucocitos Very nice Citocinas y factores de crecimiento Proliferación de cels de músculo liso Citocinas y factores de crecimiento

19 Síndrome Metabolico Afecta 40 a 50 mill personas EEUU
Hombre 24% Mujer 23% Varia edad etnia. 20 a 29 años <10% americanas % 40 a 49 años % asiáticas % 60 a 60 años % europeas % chinas % Mujer: SOP 10 a 20% mujeres EEUU / 75% obesidad 43% pac SOP tiene Sx metabolico menopausia 50% de todos los eventos CV son debido a Sx Metabolico. Menopause, Vol. 14, No. 5, 2007 Cardiology in Review • Volume 14, Number 6, November/December 2006

20 Patología de la menopausia
SINDROME METABOLICO JAMA, February 15, 2006—Vol 295, No. 7 JAMA, December 4, Vol 288.No 21

21 Diagnostico 3 criterios
Síndrome Metabolico Criterios mujer/ NCEP/ATP III Cintura 102cm H / ≥ 88cm M Triglicéridos sericos ≥ 150mg/dl HDL <40 H / <50 M Tensión arterial TAS ≥ 130 mmHg TAD ≥ 85 mmHg Glucosa ≥ 100 mg/dl Diagnostico 3 criterios Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation. 2005;112:2735–2752. Cardiology in Review • Volume 14, Number 6, November/December 2006

22 Historia Natural del Síndrome Metabólico
Predisposición genética Resistencia a la insulina e hiperinsulinismo Disfunción endotelial Inflamación y estrés oxidativo Susceptibilidad a la aterogénesis Estadío I Sobrepeso PA normal Lípidos normales Glicemia normal  Gasto cardiaco  Resistencia vasc perif Horizonte Clínico  HDL-C  LDL peq y densas Disfunción de cel   Secreción de la insulina  Transporte de glucosa  Producción Glucosa Hiperglicemia Postprandial Estadío II Obesidad y sobrepeso Presión normal alta Dislipidemia Intol CHO Hipertension mixta DM2 Obesidad Visceral T I E M P O F A C R S B N L  Sodio y agua  Activ SRA y SNS  Lipolisis  FFA Tg Apo-B Macroangiopatía Microangiopatía Estadío llll Hypertension Dyslipidemia DM tipo 2 IRC ACV ICC IAM

23 Factores de Riesgo para Osteoporosis
Edad mayor de 45 años Raza Sedentarismo Tabaquismo IMC Alcoholismo Edad de Menarquia y,menopausia Tirotoxicosis Dieta baja en calcio Fracturas en familiares directos Glucocorticoides Hipogonadismo

24 Osteoporosis Masa ósea reducida y deterioro de la microarquitectura
Hueso cortical (80%) Hueso trabecular (20%) Perdida ósea trabecular: 30ª 0.7% menopausia. 5% masa osea total % Posmenopáusia 50% HT y 30% HC Densidad ósea máxima 18 años  30 años ↓ Perdida HT es 8 veces mayor HC HC Incremento de fragilidad de hueso y susceptibilidad al riesgo de fractura. HT Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 1015–1030

25 Osteoporosis osteoporosis Factores fisiopatologicos
Disminución estrógenos, Edad, raza, peso corporal, enfermedades A L I M E N T C O M O D V I A Calcio ↓ Vitamina D ↓ Cafeína alcohol osteoporosis Tabaquismo sedentarismo Fármacos Heparina Anticonvulsivos Tiroxina, corticosteroides Factores ambientales

26 Factores de Riesgo Cáncer de Mama
Menarquia < 12 años No de biopsias previas Edad del 1er hijo Antecedentes de familiares con Cancer mamario Edad de la menopausia

27 Riesgo y Edad Cáncer mama Riesgo
Familiares de primer grado afectado (RR) Una Dos Tres 3.90 Desde nacimiento – 39 años 1 de 228 40 a los 59 años 1 de 24 60 a los 79 años 1 de 14 Desde nacimiento - muerte 1 de 8 en America 1 de 9 mujeres o 11% desarrollara Ca mama. 85% de estas no tienen historia familiar. 66% no sabe que tiene factores de riesgo Lancet 358 :1389,2001

28 Edad y Riesgo Ca mama National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance.
Research Program, Cancer Statistics Branch, released April 2007.

29 Densidad mamaria y Cáncer
Es uno de los factores de riesgo mas fuertes. Mujeres con 75% o mas de densidad mamaria tienen 4 a 6 veces mas riesgo de cáncer mama. Rulla M Tamimi1,2Breast cancer susceptibility loci and mammographic density, Breast Cancer Research 2008, 10:R66 (doi: /bcr2127).

30 Evaluación mamaria Auto examen de mama Examen clínico de mama
20años Examen clínico de mama Cada 3 años en mujeres 20 a 30ª Cada año en mujeres 40 o más años. Mamografía anual Iniciando 40ª Breast cancer is a significant cause of morbidity and mortality among women; it is the second leading cause of death due to cancer in women, exceeded only by lung cancer (American Cancer Society 2007) Breast Cancer Research 2007, 9:R44 (doi: /bcr1744) American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer 2008.

31 Ca de Mama

32 Factores de Riesgo para Ca de Endometrio
Obesidad Oligomenorrea Esterilidad Diabetes Tratamiento de estrógenos sin oposición

33 Ca Endometrio Proceso maligno ginecológico mas común EEUU.
Casos nuevos 40,320 Muertes /Ca endometrio 7,090 en 2004 Edad promedio Dx 61 años. 5-30% Ca endometrio <50años Desarrollo Ca endometrio esta relacionado PP exceso estrogenos. Factores riesgo: *obesidad ( RR 3veces+ X 9 a 23 Kg), nuliparidad (RR2.0), menopausia tardia *diabetes (RR 2.7), TRH estrogenica sin oposición *ACO secuenciales. Risk Factors for Young Premenopausal Women WithEndometrial Cancer

34 Sangrados posmenopáusicos
Carcinoma Pólipos Piometra Atrofia endometrial hiperplasia Bernard A Eskin, The menopause, 5ta edicion, informa Healthcare, 2007.

35 Endometrio Estudios: mujeres asintomáticas antes THR Atrofia 47%
Tejido insuf % Endom prolif % Endom secret % Hiperplasia % Atipias % Ca endometrio 0.13% Bernard A Eskin, The menopause, 5ta edicion, informa Healthcare, 2007

36 Edad de menopausia natural y cáncer de ovario
ACOG y American cancer Society ECO y Ca 125. Examen pélvico anual: 40años Schildkraut. Menopause and Ovarian Cancer. Obstet Gynecol 2001 ACOG y American Cancer Society 2004.

37 Menopausia y diabetes ¿Qué hace que se presente la diabetes?
La diabetes tiene un componente hereditario y otro ambiental. Factores ambientales que hacen que la herencia se exprese: La obesidad,y el sedentarismo.

38 Diabetes y menopausia La edad ,la obesidad, o sobre peso la disminución física y el tabaquismo (lo que se llama estilo de vida). Constituyen un alto riesgo para la presentación de diabetes. La diabetes es un componente del síndrome metabólico.

39 Screening Tiroides 1. Todos los adultos. 2. Sospecha clínica.
Iniciando 35años. Cada 5 años. 2. Sospecha clínica. Perimenopausia y posmenopausia 3.mujer >50 años 1 o mas síntomas sospechoso. TSH: sensibilidad 98% Especificidad 92% 1.American Thyroid Association, 2004 2.Canadian Task Force 3.The American College of Physicians

40 Terapia Hormonal Objetivos de la TH Reducir síntomas
Prevenir atrofia urogenital Disminuir riesgos CV Osteoporosis El tratamiento hormonal (TH) es ampliamente utilizado para el control de los síntomas menopáusicos. También se lo ha usado para el tratamiento y prevención de enfermedades cardiovasculares y osteoporosis pero las pruebas que apoyan su utilización para estas indicaciones son en su mayoría observacionales. Estrogen and progestogen therapy in postmenopausal Women. Fertil Steril 2008;90:S88–102.

41 Estradiol Estrona Estriol EEC Etinilestradiol Estrógeno esterificados
Estrógenos Estradiol Estrona Estriol EEC Etinilestradiol Estrógeno esterificados Hormone replacement therapy update: who should we be prescribing this to now? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007, 15:459–464

42 Progestágenos Progestágenos Derivados sintéticos Derivados naturales
Testosterona Espironolactona Derivados naturales Diferente acción Efectos adversos Los progestágenos usados en el TH incluyen los derivados sintéticos de la progesterona, los derivados sintéticos de la testosterona y las progesteronas naturales derivadas de plantas. Éstos difieren en cuanto a la acción metabólica y a la posibilidad de efectos adversos; además, todavía no está claro qué tipo de progestágeno posee el mejor perfil riesgo-beneficio para su empleo en el TH Hormone replacement therapy update: who should we be prescribing this to now? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007, 15:459–464

43 Características deseables los progestágenos en la TH
Protección endometrial Impacto metabólico mínimo Útero específico Patrón de sangrado aceptable Baja androgenicidad Hormone replacement therapy update: who should we be prescribing this to now? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007, 15:459–464

44 Valoración del Tipo de TH
Tipo de estrógeno/progestágeno Tipo de régimen (ciclico vs continuo) Dosis de estrógeno/progestágeno Perfil metabólico de la combinación hormonal Flexibilidad del tratamiento Experiencia con la terapia Satisfacción de la paciente con la terapia Hormone replacement therapy update: who should we be prescribing this to now? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007, 15:459–464

45 Esquemas Estrógeno solo Contínuo (mujeres sin útero)
Estrógeno + Progestágeno secuencial (CICLICO) 14 DÍAS 10 DÍAS Estrógeno + Progestágeno combinados (CONTINUO) Postmenopausia Estógeno local Postmenopausia 1 DIAS

46 P A R E N T L Vías de Administración ORAL Solución Parche Ungüento
Crema Implante Gel Crema Ovulos Anillo Intraútero

47 Posición de la NAMS Las vías no orales de administración de ET/EPT pueden ofrecer ventajas y desventajas en comparación con las orales, pero la tasa de riesgo-beneficio a largo plazo no ha sido demostrada. Existe un posible menor riesgo de trombosis venosa profunda al utilizar vías no orales. Los riesgos de cáncer de mama estarían aumentados de manera similar con estrógenos orales y transdérmicos según los estudios observacionales grandes. POSITION STATEMENT. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: July 2008 position statement of The North American Menopause Society. Menopause, Vol. 15, No. 4, 2008

48 Manejo integral de la paciente en la menopausia
THR si no hay contraindicaciones Calcio. Vitamina D. Cambios en el estilo de vida Asesoría nutricional. Asesoría psicológica. Manejo de enfermedades crónico degenerativas.(Diabetes, Hipertensión, Osteoporosis, dislipidemias.)

49 CONCLUSIONES Toda paciente en la etapa del climaterio debe recibir atención y consejería integral. El objetivo es mejorar la calidad de vida a corto y largo plazo. No se debe iniciar TH sin tener la evaluación previa completa. El climaterio es el momento para identificar enfermedades concomitantes y dar un manejo multidiciplinario.

50 “Afrontar el climaterio significa ver al envejecimiento y la crisis de la edad madura como un todo, como un proceso natural, único y personal; significa enfrentar este proceso sin mirar atrás”

51 Gracias