Restriccion de Crecimiento Fetal

Presentación del tema: "Restriccion de Crecimiento Fetal"— Transcripción de la presentación:

1 Restriccion de Crecimiento Fetal
Dr Fonseca P UCR Medicina Materno Fetal Hospital Calderón Guardia

2 RCIU 2da causa de mortalidad perinatal 6-10x mayor mortalidad
53% óbitos pretérmino, 26% óbitos término Asfixia intraparto hasta 50% Riesgos mayores < pct 3 Harkness, Mari. Diagnosis and management of intrauterine Growth Restriction. Clin Perinatol 31 (2004)

3 RCIU Consecuencias Infantil y adolescencia
Baja talla, resistencia insulina y diabetes juvenil, obesidad, desarrollo neurológico Adulto Síndrome metabólico, obesidad, enfermedad cardiovascular, hipercolesterolemia, DM t2 Dunger Endocrine and Metabolic Consequences of Intrauterine Growth Retardation Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005)

4 RCIU Definición 1960´s→ Clasificación según peso nacimiento
Bajo peso <2500g Muy bajo peso < 1500g Extremo bajo peso <1000g 1970´s→ Identificación desenlace adverso Comparación con peso esperado para EG y población Permitió clasificación aceptada según percentiles Adecuado pct Bajo peso < pct Muy bajo peso <pct 3 Significado Px morbimortalidad perinatal y enfermedad adulta 60: En relación con estas definiciones del peso es con lo que empezaron a relacionar que había un problema en la vida intrauterina. 70: estudios de US para establecer los rangos de normalidad para diferentes medidas como cabeza, fémur, etc. Lo más importante es que la RCIU verdadera tiene un significado verdadero con la morbimortalidad perinatal y enfermedad adulta, lo cual es la diferencia con un niño de bajo peso. Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007 Creasy, Resnik. Creasy´s Maternal Fetal Medicine. LWW. 2009

5 RCIU Definición Curvas de percentilos individualizadas Indice ponderal
Determinar habilidad para alcanzar potencial de crecimiento Talla, peso, etnicidad, paridad Indice ponderal [Peso al nacer (g) / (long cráneo-talón)³ x 100 ] Correlaciona mejor morbi-mortalidad que percentiles tradicionales Curvas: tratar de ver los valores reales de peso y la velocidad de crecimiento para cada feto, pero acá no las tenemos para nuestra población. No hay que aprenderse la fórmula Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007 Creasy, Resnik. Creasy´s Maternal Fetal Medicine. LWW. 2009

6 RCIU Definición ACOG: PFE <pct 10 para Edad Gestacional Definición inclusiva de fetos constitucionalmente pequeños Verdadero RCIU → Presencia signos de hipoxia crónica/desnutrición Importancia evaluación y criterios determinar fetos en verdadero riesgo Cuestionada utilidad tipo 1-2, simétrico-asimétrico PFE: peso fetal estimado Saber reconocer el verdadero RCIU (importante): buscar signos de hipoxia crónica o desnutrición verdadera, no que sea constitucionalmente pequeño. Es importante porque o si no se van a tratar fetos que en realidad no están enfermos. Ya no se utiliza lo de RCIU tipo 1 (patologías específicas) y 2 porque ambos se traslapan de alguna forma y no tiene diferencia en el manejo. ACOG practice bulletin no. 12. Washington, DC7 American College of Obstetricians and Gynecologists; 2000 Dashe . Effects of symmetric and asymmetric fetal growth on pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2000 Creasy, Resnik. Creasy´s Maternal Fetal Medicine. LWW. 2009

7 Edad materna Genéticas Hipertensión- ECV Infecciosas Diabetes
Etiología del RCIU Edad materna Genéticas Hipertensión- ECV Infecciosas Diabetes Alcohol, Drogas Colagenopatías Tabaquismo Enfermedad Renal Trombofilias Placentaria La placentaria es en la que se ha hecho mucho más enfoque En enfermedad renal los valores críticos de corte para predecir un mal desenlace son las que tienen más de 1,5-2 Trisomías, defectos cromosómicos: se puede guiar por morfología en el US, estudios cariotipo

8 Etiología del RCIU Orígenes placentarios
Comparte origen preeclampsia severa temprana Características típicas de RCIU temprano Invasión trofoblástica inadecuada Inadecuada transformación arterias espirales Cambios respectivos en flujo uterino y flujo umbilical RCIU temprano ¨puro¨ Puro: que no se acompaña de trastorno hipertensivo Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51: ) Pilalis Screening for preeclampsia and SGA at weeks by uterine artery scan. Acta Obst et Gynec Scand. 2007; 86: 530_534

9 Etiología del RCIU Orígenes placentarios
Miometrio con los vasos espirales, sangre materna, sincitio y cito trofoblasto, invasión del tejido trofoblástico en el tejido endometrial Los vasos son de mayor calibre, pierden regulación y se aumenta el flujo. La preeclampsia se da porque hay una invasión inadecuada, entonces hay disminución en el calibre de los vasos y hay mayor reactividad de los vasos miometriales que se puede asociar a trombosis, endometriosis, etc. Se postula que hay una secreción de factores humorales. Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51: ) Pilalis Screening for preeclampsia and SGA at weeks by uterine artery scan. Acta Obst et Gynec Scand. 2007; 86: 530_534

10 Etiología del RCIU Orígenes placentarios
La diferencia temporal en el desarrollo trofoblástico se implica en orígenes placentarios de preeclampsia y RCIU Lo que va a definir como se va a comportar el embarazo (preeclampsia o RCIU puro o ambas) es el momento en el que se de la pausa o anormalidad de la invasión trofoblástica. Se puden separar cuando se forma en sincitotrofoblasto velloso y el no velloso. Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51: )

11 Etiología del RCIU Orígenes placentarios
Figure 3. The diagram represents the early development of the trophoblast lineage. The decisive differentiation steps are highlighted with gray boxes. The dark gray boxes indicate the very early differentiation steps. If there is a failure during this time of development the pregnancy may result in a combination of preeclampsia (PE) and IUGR. If only the villous pathway is affected, it may result in a preeclampsia (lower left). And if only the extravillous pathway is affected it may result in an IUGR (lower right). If the very first differentiation of the trophoblast cell lineage is affected during development from morula to blastocyst (Figure 3), this may result in a severe defect of he trophoblast cell lineage in general. This may result in a combination of IUGR and preeclampsia or even more severe outcomes such as spontaneous abortions. 2. If the insult takes place slightly afterward, when the blastocyst trophoblast differentiates into the first cytotrophoblast and syncytiotrophoblast (Figure 3), the same dramatic outcome as described above may result. 3. Afterward, if only the differentiation of the extravillous trophoblast pathway is affected, this may result in pure IUGR (Figure 3) with all the typical characteristics such as failed invasion and abnormal uterine artery Doppler. 4. If only the villous pathway is affected, then a preeclampsia may result (Figure 3) with its typical characteristics such as release of STBM and a maternal inflammatory response. An insult occurring very early during trophoblast development, before or at the blastocyst stage, may affect the villous as well as the extravillous pathways of trophoblast differentiation thus leading to a combination of preeclampsia and IUGR. Such very early insults are often the most severe ones, thus the resulting combination of early onset preeclampsia and IUGR is the most frightening situation for both mother and child. If the insult is too strong it may even result in a spontaneous abortion of the baby. It may even be true that an insult leading to alterations of the villous trophoblast and thus causing preeclampsia may in a second stage also affect the growth of the fetus—if the villous trophoblast is no longer able to maintain its transport capacities to adequately feed the fetus. Thus the new hypothesis brought forward here reads as follows: Preeclampsia is the result of a failure of villous trophoblast differentiation, which—on the placental side—ultimately leads to an abnormal release of trophoblast material into the maternal circulation. Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51: )

12 RCIU Predicción, Doppler A Uterinas
Se estudian las A. Uterinas para ver cuál es la respuesta ante la invasión del trofoblasto en el miometrio. En celeste: A. Uterina anastomosis con la iliaca interna. E: flujos de baja resistencia D: flujo de preeclampsia severa o con evidencia de mal flujo placentario, invasión trofoblástica incompleta o afectada, gran diferencia entre sístole y diástole, muesca antes de la diástole Mari G. Doppler ultrasonography in obstetrics: from the diagnosis of fetal anemia to the treatment of intrauterine growth-restricted fetuses. Am J Obstet Gynecol 2009

13 RCIU Predicción, Doppler A Uterinas
No hay muy buena especificidad, no se ha encontrado bien en cuál momento utilizarlo y en cuáles pacientes.

14 RCIU Predicción, Doppler A Uterinas
Mejor predictor de preeclampsia que RCIU Muy baja predicción RCIU en I T Rol actual probable de asegurar bajo riesgo en pacientes con IP normales en ambas uterinas IP: índices de percentilidad En una paciente con fuerte historia familiar de PE se puede hacer el doppler y ver si tiene alto o bajo riesgo, pero no se le puede dar aún un % específico de riesgo. Cnossen. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction:a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008

15 RCIU Predicción, Marcadores bioquímicos
AFP hCG VEGF, sFlt-1, endoglina soluble PAPP-a Anexina A 5 PP 13 sérica VEGF: factor de crecimiento vascular Endoglina soluble sFlt-1 AFP y hCG elevada pueden ser un montón de cosas, no es específico. En realidad no se puede hacer un tamizaje para RCIU con ninguno de estos marcadores bioquímicos.

16 Altura uterina Palpación abdominal RCIU Diagnóstico
Es generalmente 1er sospecha de RCIU Criterio más usado ≠ 3cm con respecto a semanas EG Amplio rango sensibilidad 28-86% Muchos factores afectan medición Palpación abdominal Mala detección RCIU Sensibilidad 20-50% El criterio de estar midiendo el vientre no es lo más útil, es mejor el US. La palpación abdominal es muy subjetiva entonces tiene poca sensibilidad. Jelks. Clinician bias in fundal height measurement. Obstet Gynecol 2007

17 RCIU Diagnóstico sonográfico
CA ↓ depósito tejido adiposo y ↓ glucógeno en hígado Mejor marcador biométrico aislado para RCIU Sensibilidad 61% Especificidad 95% Mejor desempeño ~ 34 sem Mayor sensibilidad detección RCIU asimétrico Mayor validez medición seriada a 2 semanas El hígado es lo que le va a dar más peso al feto. Cuando hay restricción del F sang al feto es que se va a disminuir la circulación hepática y es el hígado es de lo primero que va a disminuir de tamaño. Entonces la medición del hígado es de los métodos más confiables. Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007

18 RCIU Diagnóstico sonográfico
PFE Método más común y avalado para detección de RCIU Variación ~ 10% del peso real en 75% sospechas de RCIU Sensibilidad 90%, especificidad 85% VPP 80% VPN 90% Mayor sensibilidad a mayor severidad de RCIU Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007

19 RCIU Diagnóstico sonográfico
Velocidad de crecimiento Intervalos de 2 semanas Independiente de EG ↓tasa de cambio en CA o PFE en el feto RCIU Aumento < 10mm en CA → Sensibilidad 85% especificidad 74% CA: circ abd Si la CA no crece por lo menos 10mm entonces significa que se podría estar ante un problema de crec fetal. de Jong, Fetal growth rate and adverse perinatal events. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13

20 RCIU Diagnóstico sonográfico
Relación CC/CA Propuesta evaluación RCIU asimétrico Relacionado a hígado desproporcionalmente pequeño Relación ↓ linealmente al avanzar embarazo >2 DS sobre la media para EG considerada anormal Generalmente relación <1 después de semanas Sensibilidad 79% en RCIU por Insuf placentaria Pobre desempeño en RCIU de etiología mixta HC/AC ratio — The HC/AC ratio has been proposed for evaluating fetuses with asymmetric FGR [61]. In these infants, the size of the liver tends to be disproportionately small compared to the circumference of the head or length of the femur, which are initially spared from the effects of nutritional deficiency (see "Fetal cerebral arteries" below). The HC/AC ratio decreases linearly throughout pregnancy and a ratio greater than 2 standard deviations (SD) above the mean for GA is considered abnormal. One prospective study of the HC/AC ratio for detecting asymmetric FGR due to uteroplacental insufficiency reported normal ratios in 79 percent of fetuses, none of whom were SGA; the remaining 21 percent had abnormal ratios and were diagnosed correctly as FGR [62]. In contrast, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of an abnormal HC/AC in a population with FGR of mixed etiologies were 36, 90, 67, and 72 percent, respectively [48]. These findings demonstrate that an abnormal HC/AC ratio is more accurate in predicting FGR related to uteroplacental insufficiency (often asymmetric) than FGR from other etiologies (often symmetric). However, not all fetuses with an elevated HC/AC ratio have FGR. As an example, macrocephaly could also be associated with an abnormal HC/AC, which would be unrelated to FGR. Circ cefálica / circ abd Lo que son estas relaciones no son los criterios principales para el dx de restricción, puede ser útil para un US viejo que no tiene doppler. Es un concepto superado. Si se mantiene >1 después de las 34 sem se usaba como criterio dx pero ya no. Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007

21 RCIU Diagnóstico sonográfico
Relación LF/CA Relación >23.5 → Sensibilidad 56-64% Especificidad % Util en sospecha de RCIU asimétrico Independiente de Edad Gestacional en fetos con crecimiento normal en 1 er mitad del embarazo Mal desempeño en población general The FL/AC ratio uses sonographic elements that relate to both weight and length in the prediction of FGR. An FL/AC ratio greater than 23.5 percent has a sensitivity of 56 to 64 percent and specificity of 74 to 90 percent for identification of asymmetric FGR [63,64]. This ratio is independent of GA in normally grown fetuses in the last half of pregnancy. However, an abnormal FL/AC ratio does not accurately diagnose symmetric FGR. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of the 90th percentile of FL/AC ratio in a mixed population of FGR fetuses were 30, 91,14, and 96 percent, respectively [65]. Therefore, the FL/AC ratio is unsuitable for screening for FGR in the general population, but can be used as a GA independent parameter in high-risk pregnancies in which asymmetric FGR is suspected. La ventaja de estos métodos es que tenían un poco más de especificidad pero tiene un mal desempeño en la población general como casi cualquier método. Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007

22 RCIU Diagnóstico sonográfico
Diámetro transcerebelar Medida no afectada en RCIU Relación DTC/CA es constante (0.14) durante embarazo >2 DS sobre la media es predictivo de RCIU Sensibilidad 71% Especificidad 77% Controversial debido a datos limitados de estudios controlados Transverse cerebellar diameter — Growth of the transverse cerebellar diameter (TCD) is not affected in FGR, thus TCD may serve as an independent indicator of GA against which other potential deviations of growth may be compared [68]. The TCD/AC ratio is constant ( ; mean+SD) during pregnancy [69,70], and a TCD/AC ratio exceeding 2 SD above the mean is predictive of asymmetrical growth restriction [70]. A prospective study of the TCD/AC ratio for identifying growth-restricted fetuses in pregnancies at risk reported sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of 71, 77, 79, and 68 percent, respectively [71]. Fourteen FGR fetuses were missed by this ratio, eight of whom were severely growth restricted. The status of the TCD/AC ratio as a predictor of FGR remains controversial due to limited data from large and controlled studies [72,73]. No importante Meyer . Ultrasonographic detection of abnormal fetal growth with the gestational age-independent, transverse cerebellar diameter/abdominal circumference ratio. Am J Obstet Gynecol 1994; 171

23 2 factores más significativos en fetos PEG / RCIU
RCIU Manejo 2 factores más significativos en fetos PEG / RCIU Detección de fetos con restricción en riesgo Optimizar momento de interrupción en estos fetos Mejor herramienta identificación de PEG en riesgo → US Doppler (AU y ACM) + biometría Controversial momento interrupción embarazo Primero hay que identificar los que realmente están en riesgo y después definir el momento de interrupción, lo cual aún no está bien dilucidado. Chauhan. IUGR: comparison of ACOG practicebulletin with other national guidelines. Am J Obstet Gynecol 2009 Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

24 Pobre predictor desenlace anormal
RCIU Manejo / PBF Pobre predictor desenlace anormal Relacionado a pH → Modificación en presencia de feto acidótico Desempeño inadecuado en RCIU pretérmino PBF: perfil biofísico En cuando al CIU en los más pequeños es un pobre predictor del desenlace anormal. En relación con el pH no se modifica inmediatamente al haber un feto acidótico Entonces es óptimo pero no muy útil en niños con peso restringido Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008 Kaur. Biophysical profile in the treatment of IUGR fetuses who weigh <1000 g. Am J Obstet Gynecol 2008

25 RCIU Manejo / US Doppler
RCIU → ↑Resistencia placentaria, redistribución preferencial cerebro fetal ↑IP A umbilical ↓IP ACM Inicialmente pérdida ¨brain sparing¨ considerado indicador interrupción Secuencia cambios descrita 2001 ILA e IP Aumbilical → ↓variabilidad FCF, IP ACM, IP Ao, Rel s/d Ductus venoso Empieza a correlacionar repercusión en lapso a parto y mortalidad Índices de la arteria cerebral media. ILA: índice de líquido amniótico Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008 Hecher. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001

26 RCIU Manejo / US Doppler
Ultimos cambios relacionados con el desarrollo de insufuciencia cardiaca Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

27 Limitaciones en estudios doppler longitudinales
→Sugieren secuencia común de cambios según compromiso progresivo fetal ↑ Variabilidad de algunos componentes (LA, FCF, Ductus venoso) Mayoría de estudios no diferencian causas de RCIU ↑variabilidad, cambios abruptos y ↓predictibilidad en RCIU + preeclampsia

28 RCIU Manejo / Clasificación y estadiaje
Basado en biometría fetal, cambios doppler y criterios clínicos Valoración doppler de 4 vasos y 1 válvula cardíaca (AU, ACM, VU, DV, tricúspide) Subdivisión según ILA < o > 5 cm Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

29 RCIU Manejo / Clasificación y estadiaje
Estadio I No relacionado a mortalidad Manejo ambulatorio Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

30 RCIU Manejo / Clasificación y estadiaje
Estadio II Mortalidad perinatal 20-30% Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

31 RCIU Manejo / Clasificación y estadiaje
Estadio III Mortalidad perinatal 50-80% Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

32 No existe modelo integrado en toma decisiones Doppler-PBF-NST
RCIU Manejo Balance riesgos prematuridad Vs riesgos descompensación y muerte intrauterina No existe modelo integrado en toma decisiones Doppler-PBF-NST No todos los casos de RCIU se comportan secuencialmente igual Pretérmino extremo mayor difícil decisión Harkness, Mari. Diagnosis and management of intrauterine Growth Restriction. Clin Perinatol 31 (2004)

33 RCIU Interrupción del embarazo
ACOG→ Según EG y valoración bienestar fetal Ausencia de crecimiento 2-4 semanas Bienestar no asegurado RCOG→ En presencia de flujo en diástole vigilar hasta 37 semanas Flujo reverso o ausente → esteroides, vigilancia doppler venoso y PBF hasta 34 semanas de ser posible Chauhan. IUGR: comparison of ACOG practicebulletin with other national guidelines. Am J Obstet Gynecol 2009

34 RCIU Interrupción del embarazo
GRIT (Growth Restriction Intervention Trial) Manejo expectante vs agresivo ante duda de interrupción Análisis: Muerte o discapacidad hasta 2 años de edad The GRIT study group. Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial. The Lancet, Volume 364, Issue

35 RCIU Interrupción del embarazo
Manejo expectante 4.9 días en promedio Ligero riesgo ↑ en interrupción inmediata en el grupo <31 semanas Recomendación → Manejo expectante ante duda en <31 sem The GRIT study group. Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial. The Lancet, Volume 364, Issue

36 RCIU Tx Médico AAS, heparina, bloqueadores de canales de calcio, betamiméticos, oxigenoterapia Inhibidores de fosfodiesterasa Sin resultados esperados GH Reversión de RCIU en insuficiencia placentaria establecida en ovejas Lesiones en SNC Miller. The effects of sildenafil citrate (Viagra) on uterine blood flow and well being in the intrauterine growthrestricted fetus. Am J Obstet Gynecol 2009 Boo. Treatment of intrauterine growth restriction with maternal growth hormone supplementation in sheep. Am J Obstet Gynecol 2008

37 Importante Radio cerebroplacentario: comparación flujo ACM con la V umb

38 Importante UA: A. Umb BPS: perfil biofísico A/REDV: flujo ausente o reverso en la diástole DV: ductus venoso NICU