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Restriccion de Crecimiento Fetal Dr Fonseca P UCR Medicina Materno Fetal Hospital Calderón Guardia.

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1 Restriccion de Crecimiento Fetal Dr Fonseca P UCR Medicina Materno Fetal Hospital Calderón Guardia

2 RCIU 2da causa de mortalidad perinatal 6-10x mayor mortalidad 53% óbitos pretérmino, 26% óbitos término Asfixia intraparto hasta 50% Riesgos mayores < pct 3 Harkness, Mari. Diagnosis and management of intrauterine Growth Restriction. Clin Perinatol 31 (2004)

3 RCIU Consecuencias Infantil y adolescencia Baja talla, resistencia insulina y diabetes juvenil, obesidad, desarrollo neurológico Adulto Síndrome metabólico, obesidad, enfermedad cardiovascular, hipercolesterolemia, DM t2 Dunger Endocrine and Metabolic Consequences of Intrauterine Growth Retardation Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005)

4 RCIU Definición 1960´s Clasificación según peso nacimiento Bajo peso <2500g Muy bajo peso < 1500g Extremo bajo peso <1000g 1970´s Identificación desenlace adverso Comparación con peso esperado para EG y población Permitió clasificación aceptada según percentiles Adecuado pct Bajo peso < pct 10 Muy bajo peso

5 RCIU Definición Curvas de percentilos individualizadas Determinar habilidad para alcanzar potencial de crecimiento Talla, peso, etnicidad, paridad Indice ponderal [Peso al nacer (g) / (long cráneo-talón)³ x 100 ] Correlaciona mejor morbi-mortalidad que percentiles tradicionales Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007 Creasy, Resnik. Creasy´s Maternal Fetal Medicine. LWW. 2009

6 RCIU Definición ACOG: PFE

7 Etiología del RCIU Edad maternaGenéticas Hipertensión- ECVInfecciosas DiabetesAlcohol, Drogas ColagenopatíasTabaquismo Enfermedad Renal TrombofiliasPlacentaria

8 Etiología del RCIU Orígenes placentarios Comparte origen preeclampsia severa temprana Características típicas de RCIU temprano Invasión trofoblástica inadecuada Inadecuada transformación arterias espirales Cambios respectivos en flujo uterino y flujo umbilical RCIU temprano ¨puro¨ Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51: ) Pilalis Screening for preeclampsia and SGA at weeks by uterine artery scan. Acta Obst et Gynec Scand. 2007; 86: 530_534

9 Etiología del RCIU Orígenes placentarios Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51: ) Pilalis Screening for preeclampsia and SGA at weeks by uterine artery scan. Acta Obst et Gynec Scand. 2007; 86: 530_534

10 Etiología del RCIU Orígenes placentarios La diferencia temporal en el desarrollo trofoblástico se implica en orígenes placentarios de preeclampsia y RCIU Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51: )

11 Etiología del RCIU Orígenes placentarios Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51: )

12 RCIU Predicción, Doppler A Uterinas Mari G. Doppler ultrasonography in obstetrics: from the diagnosis of fetal anemia to the treatment of intrauterine growth-restricted fetuses. Am J Obstet Gynecol 2009

13 RCIU Predicción, Doppler A Uterinas

14 Mejor predictor de preeclampsia que RCIU Muy baja predicción RCIU en I T Rol actual probable de asegurar bajo riesgo en pacientes con IP normales en ambas uterinas Cnossen. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction:a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008

15 RCIU Predicción, Marcadores bioquímicos AFP hCG VEGF, sFlt-1, endoglina soluble PAPP-a Anexina A 5 PP 13 sérica

16 RCIU Diagnóstico Altura uterina Es generalmente 1er sospecha de RCIU Criterio más usado 3cm con respecto a semanas EG Amplio rango sensibilidad 28-86% Muchos factores afectan medición Palpación abdominal Mala detección RCIU Sensibilidad 20-50% Jelks. Clinician bias in fundal height measurement. Obstet Gynecol 2007

17 RCIU Diagnóstico sonográfico CA depósito tejido adiposo y glucógeno en hígado Mejor marcador biométrico aislado para RCIU Sensibilidad 61% Especificidad 95% Mejor desempeño ~ 34 sem Mayor sensibilidad detección RCIU asimétrico Mayor validez medición seriada a 2 semanas Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007

18 RCIU Diagnóstico sonográfico PFE Método más común y avalado para detección de RCIU Variación ~ 10% del peso real en 75% sospechas de RCIU Sensibilidad 90%, especificidad 85% VPP 80% VPN 90% Mayor sensibilidad a mayor severidad de RCIU Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007

19 RCIU Diagnóstico sonográfico Velocidad de crecimiento Intervalos de 2 semanas Independiente de EG tasa de cambio en CA o PFE en el feto RCIU Aumento < 10mm en CA Sensibilidad 85% especificidad 74% de Jong, Fetal growth rate and adverse perinatal events. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13

20 RCIU Diagnóstico sonográfico Relación CC/CA Propuesta evaluación RCIU asimétrico Relacionado a hígado desproporcionalmente pequeño Relación linealmente al avanzar embarazo >2 DS sobre la media para EG considerada anormal Generalmente relación <1 después de semanas Sensibilidad 79% en RCIU por Insuf placentaria Pobre desempeño en RCIU de etiología mixta Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007

21 RCIU Diagnóstico sonográfico Relación LF/CA Relación >23.5 Sensibilidad 56-64%.. Especificidad 74-90% Util en sospecha de RCIU asimétrico Independiente de Edad Gestacional en fetos con crecimiento normal en 1 er mitad del embarazo Mal desempeño en población general Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007

22 RCIU Diagnóstico sonográfico Diámetro transcerebelar Medida no afectada en RCIU Relación DTC/CA es constante (0.14) durante embarazo >2 DS sobre la media es predictivo de RCIU Sensibilidad 71% Especificidad 77% Controversial debido a datos limitados de estudios controlados Meyer. Ultrasonographic detection of abnormal fetal growth with the gestational age-independent, transverse cerebellar diameter/abdominal circumference ratio. Am J Obstet Gynecol 1994; 171

23 RCIU Manejo 2 factores más significativos en fetos PEG / RCIU Detección de fetos con restricción en riesgo Optimizar momento de interrupción en estos fetos Mejor herramienta identificación de PEG en riesgo US Doppler (AU y ACM) + biometría Controversial momento interrupción embarazo Chauhan. IUGR: comparison of ACOG practicebulletin with other national guidelines. Am J Obstet Gynecol 2009 Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

24 RCIU Manejo / PBF Pobre predictor desenlace anormal Relacionado a pH Modificación en presencia de feto acidótico Desempeño inadecuado en RCIU pretérmino Kaur. Biophysical profile in the treatment of IUGR fetuses who weigh <1000 g. Am J Obstet Gynecol 2008 Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

25 RCIU Manejo / US Doppler RCIU Resistencia placentaria, redistribución preferencial cerebro fetal IP A umbilical IP ACM Inicialmente pérdida ¨brain sparing¨ considerado indicador interrupción Secuencia cambios descrita 2001 ILA e IP Aumbilical variabilidad FCF, IP ACM, IP Ao, Rel s/d Ductus venoso Empieza a correlacionar repercusión en lapso a parto y mortalidad Hecher. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

26 RCIU Manejo / US Doppler Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

27 Limitaciones en estudios doppler longitudinales Sugieren secuencia común de cambios según compromiso progresivo fetal Variabilidad de algunos componentes (LA, FCF, Ductus venoso) Mayoría de estudios no diferencian causas de RCIU variabilidad, cambios abruptos y predictibilidad en RCIU + preeclampsia

28 RCIU Manejo / Clasificación y estadiaje Basado en biometría fetal, cambios doppler y criterios clínicos Valoración doppler de 4 vasos y 1 válvula cardíaca (AU, ACM, VU, DV, tricúspide) Subdivisión según ILA 5 cm Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

29 RCIU Manejo / Clasificación y estadiaje Estadio I No relacionado a mortalidad Manejo ambulatorio Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

30 RCIU Manejo / Clasificación y estadiaje Estadio II Mortalidad perinatal 20-30% Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

31 RCIU Manejo / Clasificación y estadiaje Estadio III Mortalidad perinatal 50-80% Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

32 RCIU Manejo Balance riesgos prematuridad Vs riesgos descompensación y muerte intrauterina No existe modelo integrado en toma decisiones Doppler-PBF-NST No todos los casos de RCIU se comportan secuencialmente igual Pretérmino extremo mayor difícil decisión Harkness, Mari. Diagnosis and management of intrauterine Growth Restriction. Clin Perinatol 31 (2004)

33 RCIU Interrupción del embarazo ACOG Según EG y valoración bienestar fetal Ausencia de crecimiento 2-4 semanas Bienestar no asegurado RCOG En presencia de flujo en diástole vigilar hasta 37 semanas Flujo reverso o ausente esteroides, vigilancia doppler venoso y PBF hasta 34 semanas de ser posible Chauhan. IUGR: comparison of ACOG practicebulletin with other national guidelines. Am J Obstet Gynecol 2009

34 RCIU Interrupción del embarazo GRIT (Growth Restriction Intervention Trial) Manejo expectante vs agresivo ante duda de interrupción Análisis: Muerte o discapacidad hasta 2 años de edad The GRIT study group. Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial. The Lancet, Volume 364, Issue Volume 364, Issue 9433

35 RCIU Interrupción del embarazo Manejo expectante 4.9 días en promedio Ligero riesgo en interrupción inmediata en el grupo <31 semanas Recomendación Manejo expectante ante duda en <31 sem The GRIT study group. Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial. The Lancet, Volume 364, Issue Volume 364, Issue 9433

36 RCIU Tx Médico AAS, heparina, bloqueadores de canales de calcio, betamiméticos, oxigenoterapia Inhibidores de fosfodiesterasa Sin resultados esperados GH Reversión de RCIU en insuficiencia placentaria establecida en ovejas Lesiones en SNC Boo. Treatment of intrauterine growth restriction with maternal growth hormone supplementation in sheep. Am J Obstet Gynecol 2008 Miller. The effects of sildenafil citrate (Viagra) on uterine blood flow and well being in the intrauterine growthrestricted fetus. Am J Obstet Gynecol 2009

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