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Enfermedades del cuerpo uterino Dra. Carla Cerrato Hospital Alemán Nicaragüense UNAN.

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1 Enfermedades del cuerpo uterino Dra. Carla Cerrato Hospital Alemán Nicaragüense UNAN

2 sumario Dolor pelvico 1.Dismenorrea 2.Tension premenstrual 3.Endometriosis 4.Adenomiosis EPI Miomatosis uterina Cancer cervico uterino

3 Dolor pélvico Definición: Dolor pélvico que aparece cíclicamente, de intensidad variable que puede incapacitar a la que lo padece y que puede acompañarse de otra sintomatología; generalmente aparece con la regla o días antes de su aparición.

4 Clasificación: Fisiológico: –Dolor Ínter menstrual. –Percepción menstrual. Patológico. –Dismenorrea. –Tensión premenstrual. –Endometriosis. –Adenomiosis.

5 DISMENORREA. Definición: La dismenorrea es una condición menstrual caracterizada por calambres menstruales severos y frecuentes, y dolor asociado con la menstruación.

6 Clasificación: Dismenorrea primaria: cuando no se puede identificar la causa del dolor La dismenorrea primaria - se presenta desde el comienzo y usualmente de por vida; los calambres menstruales severos y frecuentes son causados por las contracciones uterinas Dismenorrea secundaria: El dolor es producido por una patología orgánica pélvica

7 EJEMPLOS –Procesos infecciosos. –Enfermedad pélvica inflamatoria –Inflamaciones pélvicas crónicas. –Alteraciones en el desarrollo del útero. –Tumores benignos del útero (miomatosis). –Endometriosis. –Adenomiosis. –Estenosis cervicales. –Síndrome de congestión pelviana. –Dispositivos intrauterinos. (DIU).

8 Frecuencia: Es una afección muy frecuente, ya que sólo del 20 al 25% de las mujeres cursan con menstruaciones totalmente indoloras. El 50% de las mujeres en edad pos puberal la padece y el 10% queda incapacitada de realizar labores normales por espacio de 1 a 3 días cada mes. La dismenorrea primaria aparece en mujeres de menos de 25 años y con mucha frecuencia incluso por debajo de los 20 años. Es mas frecuente en nulíparas y es curioso saber que cuando ellas quedan embarazadas desaparece la sintomatología después del parto, independientemente si fue vaginal o abdominal.

9 Incidencias: Las mujeres que fuman. Las mujeres que beben alcohol durante su menstruación (el alcohol tiende a prolongar el dolor menstrual.) Las mujeres que pesan más de lo normal. Las mujeres que empezaron a menstruar antes de los 11 años de edad.

10 Etiología: dismenorrea primaria experimentan contracciones uterinas anormales como resultado de un desequilibrio químico en el cuerpo (particularmente la prostaglandina y el ácido araquidóneo, ambos químicos controlan la contracción del útero). La dismenorrea secundaria es causada frecuentemente por endometriosis

11 Cuadro clínico: Independientemente del momento de parición del dolor, éste mantiene sus características en todos los ciclos menstruales, durante muchos años en muchas mujeres, hasta poder hacerlos desaparecer con un tratamiento efectivo. Las características que puede adoptar el dolor son muy variables. Este puede ser de tipo cólico, con aparición brusca con una intensidad que aumenta progresivamente, alcanzando su pico en pocos minutos para luego disminuir lentamente. La frecuencia de aparición es también muy variable,

12 En otras mujeres, el dolor no es tan intenso, sino que es una moderada molestia en la parte baja del abdomen que se desplaza hacia los genitales, la región lumbar y las piernas. Es frecuente que aparezcan, además, sensación permanente de orinar y aumento de las frecuencia de las micciones, diarreas, náuseas y vómitos. En algunas mujeres, el dolor puede aparecer antes del escurrimiento de la sangre

13 Sintomatología: Los síntomas no suelen aparecer con las primeras menstruaciones después de la menarquia, ya que dichos ciclos suelen ser anovulatorios; se manifiestan uno o dos años después.

14 Calambres en la parte baja del abdomen. Dolor en la parte baja del abdomen. Dolor en la parte baja de la espalda. Dolor radiado hacia las piernas. Náusea. Vómito. Diarrea. Fatiga. Debilidad. Desmayo. Dolores de cabeza.

15 Diagnóstico El diagnóstico se hace por la anamnesis cuidadosa y la exploración ginecológica que por definición será completamente negativa en la dismenorrea primaria.

16 Tratamiento:. En la dismenorrea secundaria el tratamiento está dirigido a eliminar la causa responsable; los analgésicos pueden utilizarse para aliviar el dolor.

17 Bases del tratamiento: Psicoterapia: Se informará a la paciente sobre los fenómenos naturales propios de la menstruación; en algunos casos esto basta para que la paciente mejore. Como generalmente se trata de mujeres muy jóvenes, que desconocen todo lo relacionado con el funcionamiento normal de sus órganos sexuales y el ciclo menstrual, es muy importante que tomen conocimiento del tema, comprendiendo que el dolor no trae aparejadas complicaciones posteriores y es un índice del funcionamiento ovárico normal.

18 Tratamiento hormonal (anticoncepción hormonal oral): Los anticonceptivos orales son muy eficaces en la dismenorrea primaria y cuando existe actividad sexual y no se desea un embarazo. Tocolísis: No esta comprobada la eficacia de útero inhibidores de la contractilidad uterina. Analgésicos e Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: Los medicamentos más utilizados son los analgésicos, que actúan disminuyendo la producción de prostaglandinas, y los anticonceptivos orales.

19 Los analgésicos más utilizados son la aspirina, ibuprofeno, naproxeno e indometacina. En muchos casos deben modificarse factores relacionados con el ámbito laboral, familiar y social. Un trabajo mental o físico extenuante, asociado a escaso o inadecuado descanso, sedentarismo y un mal régimen alimentario son situaciones frecuentemente relacionadas con la dismenorrea.

20 Cirugía: Cuando no se consigue mejoría con los medicamentos expuestos, se ha aconsejado la cirugía: –Dilatación cervical. –Sección de los ligamentos útero sacros. (técnica de Doyle). –Resección del presacro. (técnica de Cotte).

21 En resumen el tratamiento de la dismenorrea se debe estructurar de la siguiente forma a manera de protocolo:

22 Historia clínica y examen físico con una buena exploración ginecológica para descartar patología orgánica. Explicación a la paciente del fenómeno menstrual y que cuando tenga su primer hijo desaparecerá la dismenorrea; sin insistir en que debe de tener hijos para curarse. Si la paciente desea anticoncepción, se indicará un hormonal combinado que se mantendrá hasta que se desee

23 Si la paciente no desea ninguno de los métodos anteriores o no resuelve con ellos; se indicará un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas (fundamentalmente del grupo 4 de los fenamatos; o del grupo 5 de los del ácido aril propiónico) a las dosis señaladas y recomendadas iniciando desde 5 días antes de la regla esperada. Si fracasa también este tratamiento debe realizarse una laparoscopia, la cual se debió realizar antes para descartar un proceso orgánico. Si no hay lesión orgánica, el caso es difícil de resolver y debe pedirse ayuda a un psiquiatra, recurrir a los beta miméticos y a los antagonistas del calcio. como recurso final proponer la intervención quirúrgica.

24 TENSIÓN PREMENSTRUAL O SÍNDROME PREMENSTRUAL: Definición: Trastorno psico-neuro-endocrino caracterizado por la aparición cíclica de múltiples síntomas físicos y emocionales que se inician de 5 a 11 días antes de que aparezca la menstruación y desaparecen con la misma o poco después de ella Frecuentes en mujeres con varios hijo en edades de 30 a 45 años

25 Alteración del estado de ánimo Inestabilidad emocional (Ansiedad, Depresión, Confusión). Disminución de la capacidad de concentración. Modificaciones del apetito (Hambre). Cefaleas, sobre todo en las que padecen de migraña. Hipersensibilidad mamaria y turgencia, congestión dolorosa de los senos.

26 Retención de líquidos (Hinchazón en bajo vientre, Aumento de peso). Sudoración Fatiga. Estreñimiento. Sed. Sofocos. Escalofríos. Acné. Que ceden o desaparecen al presentarse la menstruación.

27 Frecuencia: Se estima que el síndrome premenstrual afecta del 70 al 90% de las mujeres durante sus años fértiles. Síndrome premenstrual leve:40%. Síndrome premenstrual grave: 30 al 40% de las mujeres presentan síntomas de este síndrome lo suficientemente severos como para interferir con sus actividades diarias. 50% de estas pacientes tiene problemas psiquiátricos.

28 Factores de riesgo: La incidencia de esta condición es mayor en mujeres en el período comprendido entre el comienzo de los 30 y la finalización de los 40 años de edad. En las mujeres que hayan tenido mínimo un hijo. En aquellas con antecedentes familiares de trastorno de depresión severa. En las que poseen una historia médica previa de depresión posparto o de un trastorno anímico afectivo.

29 Etiología: No se ha identificado una causa precisa para el síndrome premenstrual; sin embargo, puede estar relacionado con factores sociales, culturales, biológicos y psicológicos. Este síndrome puede desarrollarse en presencia de una función ovárica aparentemente normal (ciclos ovulatorios normales). Deficiencia nutricional: ingesta de dulces, sal, chocolate, café, uso de tabaco, alcohol (aumenta los síntomas). Trastornos psiquiátricos: aumenta los síntomas.

30 Diagnóstico: Historia clínica completa. Examen físico, que incluya examen ginecológico completo. Registro sistemático de los síntomas. Descartar trastornos tiroideos, galactorrea. Métodos de diagnóstico: –Ultra sonido. –Laparoscopia. –Exámenes de laboratorio.

31 Tratamiento: Cambios en el estilo de vida; trabajo, ambiente. Dieta: Dieta pobre en sal, disminuir el consumo de dulces, chocolate, café, alcohol, conservas. Ejercicios aeróbicos por 30 minutos diarios. Relajación mental y emocional. Progesterona: mejora el edema y la distensión abdominal.

32 Alprazolam: mejora la ansiedad y la depresión. Diuréticos: disminuyen el edema. Bromocriptina: disminuye la prolactina, en casos de galactorrea; dolor en senos. Inhibidores de prostaglandinas. Agonista de GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas.

33 Puesto que el componente psíquico desempeña un papel destacado en el síndrome de tensión premenstrual, se ha considerado que ciertos agentes ansiolíticos, como alprazolam, pueden ser potencialmente útiles en el manejo de esta entidad.

34 ENDOMETRIOSIS. Es la presencia de tejidos muy semejantes o idénticos a la mucosa endometrial tanto estructural como funcionalmente en lugares diferentes de lo que fisiológicamente ocupa el endometrio. Existen dos formas: Endometriosis interna (adenomiosis), focos ectópicos de endometrio localizados en el espesor del miometro. Endometriosis externa: Focos endometriales localizados fuera del útero; pelvis, abdomen y otros lugares lejanos.

35 Histogénesis Teorías: Metaplasia celómica: Se origina a partir del epitelio germinal del ovario, estímulos no muy bien conocidos (inflamatorios, hormonales u otra índole)

36 a.Implantativa: Implantación directa por regurgitación tubárica, más aceptada; masa de células endometriales desprendidas fundamentalmente durante la menstruación pasan a las trompas y de allí a cavidad peritoneal en donde se anidan.

37 Teoría inflamatoria. Existe un desequilibrio durante la menstruación retrogrado. Diseminación vascular por permeabilidad de vasos sanguíneos y linfáticos; la propagación es por vía linfática y hemática.

38 Anatomopatología: Macroscópica: Varia según su localización, mas frecuentemente es uterina, sigue en frecuencia el ovario, ambos suman un 75%.

39 1.Uterina: Hay aumento del tamaño y del peso uterino, pero puede ser de tamaño normal o disminuido, corresponde al 1.8 al 3% de los casos. Engrosamiento diferente de las paredes (mas frecuente). Localización semejante a miomas con limites muy claros..

40 2.Ovario: Casi siempre bilaterales en forma de quistes con contenido sanguinolentos de color marrón oscuro (quistes de chocolate) de tamaños variables. 3.Otras localizaciones: Peritoneo pelviano Fondo de saco vesico uterino. Fondo de saco de Douglas.

41 Epidemiología. Prevalencia de %. En EU la incidencia es de 15 a 64 años, algo mayor del 1%. El 75% se da en mujeres de 25 a 45 años.

42 Características generales de la endometriosis: El embarazo posee efecto protector. Causa de retroversión fija y sintomática. Síntomas urinarios. Sangrados irregulares y dolorosos. Tumores anexiales. Al romperse un quiste de chocolate: simula un embarazo Ectópico. El número de abortos esta aumentado.

43 Factores de riesgo: Edad reproductiva. Raza: no concluyente. Nivel socioeconómico alto Anomalías congénitas. Patología de ovario.

44 Sintomatología Con relación a la endometriosis perineal, esta se puede considerar en términos generales como parte de la endometriosis que aparece en las cicatrices quirúrgicas, teniendo como etiología la implantación directa de células endometriales en la herida quirúrgica, después del parto vaginal y especialmente después de la exploración uterina manual o en el legrado post-parto. En algunos casos, se puede también originar en el transporte de células endometriales por vía venosa o linfática hasta el periné, sin que exista antecedente de trauma perineal previo.

45 Los síntomas de la endometriosis son causados por el crecimiento del tejido endometrial, causado por el estímulo hormonal, seguido por el sangrado al final del ciclo. Específicamente en la región perineal o peri anal, la enfermedad se puede manifestar como dolor cíclico, masa dolorosa o sangrado intermitente en un área de cicatriz quirúrgica o traumática, edema o prurito.

46 Esterilidad 30% debido a adherencias tubo ováricas que impide la captación del ovocito. Adherencias alrededor de los ovarios que bloquean la trompa, destrucción de tejidos ováricos.

47 Diagnostico: Clínico. Laparoscopia Histero Salpingo Grafía. Rectoscopia. Cistoscopia. Urografía descendente. Biopsia. Marcadores tumorales 125 Anticuerpos antiendometriosis.

48 Evolución: regresión en menopausia mejoría en embarazo abdomen agudo obstrucción intestinal trastornos urinario aumento de embarazo Ectópico.

49 Tratamiento: Tratamiento de endometriosis ano rectal: Aunque en algunos casos se ha intentado el tratamiento supresivo hormonal, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica y la reparación del esfínter

50 dismenorrea por endometriosis El uso de los inhibidores de la prostaglandina (por ejemplo, los medicamentos anti- inflamatorios no esteroidales,, como la aspirina, el ibuprofén) – Tomar acetaminofén. Tomar anticonceptivos orales (los inhibidores de la ovulación). Tomar progesterona (tratamiento hormonal). Hacer modificaciones en su dieta para aumentar el consumo de la proteína y disminuir el del azúcar y la cafeína.

51 suplementos vitamínicos. Hacer ejercicio regularmente. Usar una almohadilla eléctrica sobre todo el abdomen. Tomar un baño o una ducha caliente. Hacerse un masaje abdominal. ablación endometrial - un procedimiento para destruir el revestimiento del útero. resección endometrial - un procedimiento para remover el revestimiento del útero. La histerectomía - la extirpación quirúrgica del útero.

52 Médico y quirúrgico. Médico: Es hormonal. Objetivo provocar seudo embarazo. Anticonceptivos: Con bajas dosis (6 – 12 meses) se obtiene mejoría un 75 a 100 %, recidivan 20 – 25 %. Medroxiprogesterona: 150 mg a la semana IM ó 30 mg. al día por vía oral por 9 a 12 meses. Pocos efectos secundarios.

53 Gestriona (Etinil norgestriona) 5 mg 2 veces a la semana por 6 meses. Mejoría 85 al 90%. Incidencia de embarazos 56 a 61%, tratamiento con acción antiprogestacional. Danasol (Ladogal): Andrógeno, antiestrogénico potente, (más usado) 200 a 800 mg. diarios por 6 meses. Mejoría 66 a 100 %. Embarazos 20 a 76%. Recidivas 10 a 12%.

54 Reacciones adversas medicamentosas. Aumento de peso, aumento de apetito, edema, seborrea, hirsutismo, mialgia, cambio de voz.

55 Tratamiento quirúrgico: Se usa ante el fracaso del tratamiento médico; depende de la edad, grado de extensión, deseo de procreación. Conservador: Extirpar foco, liberar adherencias, cauterización, Coagulación, Láser.

56 Residivas: menor del 20%; embarazo: 60 % (moderado), 35% (grave). Contraindicaciones: lesiones extensas, mujeres mayores de 40 años que no desean embarazo. Radical: No mejora con tratamiento hormonal, Histerectomía abdominal; precedido con tratamiento Hormonal 6 a 8 meses y después de cirugía de 3 a 6meses.

57 ADENOMIOSIS. Definición: Presencia de glándulas endometriales dentro del miometrio. Suele iniciarse hasta una semana antes de la menstruación, quizás no resulta antes de que haya terminado la hemorragia menstrual.

58 Frecuencia: Se observa en mujeres jóvenes menor frecuencia. La edad promedio de las mujeres que la padecen suelen ser de 40 años a mas.

59 Síntomas: Suelen ser asintomático. Síntomas relacionados de manera típica: –Hemorragia menstrual muy intensa o prolongada. –Dismenorrea.

60 Útero aumentado de tamaño de manera difusa. –Con frecuencia es blando e hipersensible. –Su movilidad no esta restringida. No hay patología de los anexos.

61 Diagnostico Clínico: Se debe considerar en mujeres con aumento de tamaño difuso del útero y pruebas negativas de embarazado confirmar con estudio patológico al realizar histerectomía. - A menudo coexisten endometriosis y leiomiomas uterinos.

62 Tratamiento Depende de la edad de la paciente y su deseo de reproducción. Agentes antiinflamatorios no esteroides (AINES) Anticonceptivos orales y supresión menstrual con progestágenos. Histerectomía garantía del alivio

63 CÁNCER DE CÉRVIX UTERINO El cáncer representa un grupo de enfermedades caracterizada por la multiplicación exagerada y anárquica de ciertas células del organismo, siendo una característica de la multiplicación local y a distancia (metástasis).

64 Epidemiología Tiene una frecuencia de: 14.9% Nueva York 03.6% Judías 97.6% Puerto Rico

65 El cáncer cérvico uterino es la 7ma causa más frecuente de las enfermedades en mujeres de EEUU y en todo es la principal causa de cáncer. No se reporta en vírgenes, prácticamente por lo que se considera muy probable el factor cancerígeno es de mujeres sexualmente activas.

66 Factores predisponentes Inicio temprano de vida sexual Embarazos múltiples o repetidos Tabaco Múltiples compañeros sexuales Compañeros con múltiples compañeras sexuales Enfermedades de transmisión sexual Utilización de anticonceptivos orales

67 Síntomas Sangrado poscoital, intermenstural o menorrea(síntoma más frecuente) Dolor de espaldas, dolor de piernas Edema de miembros inferiores Hematuria

68 Diagnóstico El frotis del PAP y la biopsia dirigida por colposcopía se utilizan para lesiones microscópicas (ocultas). Es necesario tomar biopsia de todas las lesiones sin importar el resultado del papanicolau. Una biopsia cervical compatible con microinvasión requiere biopsia de cono para descartar un carcinoma francamente invasivo.

69 Etapas clínicas según la FIGO: Estadio I: Limitado al cuello uterino IA: El cáncer invasivo solo se identifica al microcopio: IA1: Llamado micro invasor, lim itado al cuello uterino, invasión medida del estroma no más profunda de 3mm y más ancha de 7mm., IA2: La invasión medida del estroma mayor de 3mm y menor de 5mm y anchura no mayor de 7mm. IB Lesiones clínicas limitadas al cuello o preclínicas más grandes que las del esadío IA. IB1: Lesiones clínicas no mayores de 4cm IB2: Lesiones clínicas mayores de 4cm

70 Estadio II El carcinoma se extiende más allá del cuello, pero no ha llegado a la pared de la pelvis; incluye la vagina pero no más allá del tercio inferior. IIA: No hay invasión parametrial obia IIB: Invasión parametrial obia

71 Estadio III El carcinoma se ha extendido a la pared de la pelvis; el examen rectal se revela que no hay espacio sin cáncer entre el tumor y la pared de la pelvis, se incluye el tercio inferior de vagina; se incluyen los casos en que hay hidronefrosis o riñón no funcional.

72 IIIA: No hay extensión a la pared pélvica IIIB: Extensión a la pared de la pelvis, hidronefrosis, riñón no funcional o ambos. Estadio IV El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o afectado clínicamente la mucosa de la vejiga o el recto. IVA: Diseminación del carcinoma a órganos adyacentes. IVB: Diseminación a órganos distantes.

73 Pronóstico de supervivencia a 5 años Estadio I80% a 85% Estadio II50% a 65% Estadio III25% a 35% Estadio IV8% a 14%

74 Evolución clínica La sobre vida una vez diagnosticado, depende de cada paciente, su estado físico y el estadio en que sea detectado. Sin embargo es baja y no va más allá de 5 años, si se realizan en estadios operables. Si se detecta en estadio 0, la sobre vida es alta una vez operada, es igual a la que nunca ha padecido de la patología. En todos los casos los pacientes sobre viven entre 5 y 10 años.

75 Tratamiento según etapas clínicas Clásicamente el tratamiento de cáncer del cuello uterino se realizaban mediante cirugía y radiaciones, utilizadas solas o combinadas, en la actualidad se ha in introducido también como recurso terapéutico la quimioterapia.

76 Tratamiento quirúrgico En lesiones pre neoplásicas de alto grado como: NIC II, NIC III o Estadio 0 el tratamiento es quirúrgico: Cono terapéutico histerectomía simple. Estadio Ia2, IB, IIA: Histerectomía radical con vacinamiento ganglionar o Pan colpo histerectomía con linfadenopatía pélvica o histerectomía de WERTHEIM-MEIGS. Si los glanglios son positivos, en biopsia congelada, se debe de abandonar el procedimiento quirúrgico y realizar solamente radioterapia.

77 Tratamiento con Radioterapia Estadio IIB: Radioterapia: Braquiterapia y Quimioterapia

78 Tratamiento con Quimioterapia Hasta hace poco tiempo la quimioterapia se utilizaba en cáncer cérvico uterino, en casos avanzados o cuando aparecían recidivas y metástasis, después del tratamiento con quimioterapia.

79 Miomatosis Uterina Definición: Mioma: tumor benigno, desarrollado a expensas de fibras musculares lisas y que además contiene tejido conjuntivo en cantidad variable como elemento de sostén.

80 Frecuencia: Mas frecuente de útero y de todo el tracto genital, incluso es la neoplasia que aparece con mayor frecuencia en la especie humana. Según edad: Raro antes de los 20ª. Excepcional antes de la pubertad 90% de casos entre 35 y 54ª Tiene mas frecuencia en mujeres nulíparas o infértiles.

81 Etiología: Se produce por proliferación de células musculares lisas; se desconoce las causas que ponen en marcha esta proliferación, se discute la importancia de factores raciales, constitucionales y hereditarios; se afirma que un estímulo estrogénico anormalmente alto desempeña un papel importante en la génesis de miomas:

82 Se asocia con frecuencia a ovarios poliquísticos e hiperplasia glandular del endometrio. Con frecuencia tienden a la regresión con la menopausia. Hay crecimiento rápido de miomas en mujeres que seguían tratamiento hormonal.

83 Localización: Miomas intra murales: Localizados en el espesor del miometrio. Miomas sub mucosos: Localizados en la mucosa. Miomas sub serosos: Cuando se proyectan hacia la cavidad abdominal levantando la superficie peritoneal. *La mayor parte de veces se localiza en el cuerpo uterino.

84 Irrigación: A partir de las arterias vecinas al miometrio y generalmente es pobre por lo que son frecuentes los procesos de degeneración; a menudo estos tumores originan compresión y dilatación de las venas situadas en sus proximidades, provocando hemorragias uterinas.

85 Síntomas Los mas frecuentes: Trastornos menstruales Síntomas de compresión Dolor Leucorrea

86 Diagnostico 1.- Historia Clínica y Examen Físico: (exploración ginecológica). 2- Ultra sonido pélvico 3- Histerografía 4- Histeroscopía

87 Miomatosis y embarazo. El punto más debatido es el del crecimiento del mioma durante el embarazo; hay miomas que crecen y otros no; en general el crecimiento es mas o menos proporcional al aumento del tamaño del útero y después del embarazo regresa a sus dimensiones primarias. Este aumento de volumen está condicionado fundamentalmente por el incremento de la vascularización que experimenta el útero en el embarazo quizá influya también la secreción hormonal de la gestante.

88 Puede producirse aborto y parto prematuro por tres mecanismos: Estímulo de la dinámica uterina. Interferencia en el espacio necesario para el crecimiento del huevo. Dificultad de desarrollo de la placenta.

89 Puede originar alteraciones de la estática fetal por la deformidad de la cavidad uterina; son más frecuentes la situación transversa y presentaciones pelvianas. El parto evoluciona con normalidad ya que los miomas tienden a emigrar para la pelvis, pero si sucede lo contrario, impiden el encajamiento y se debe terminar en cesárea.

90 Tratamiento: Conducta expectante en: 1.- Miomas pequeños y asintomáticos, enucleación en mujeres con problemas de esterilidad. 2.- Proximidad de la menopausia. Los miomas asintomáticos y pequeños no requieren extirpación. 3.- Durante el embarazo cualquier mioma que crece vuelve a su tamaño original al finalizar este.

91 Sintomático: Previo a la cirugía y en pacientes que no aceptan intervención quirúrgica. –Hormonoterapia: Eficacia limitada, en ocasiones tiene efectos favorables sobre los alteraciones menstruales, carece de efecto en regresión de tumor. –Estimulantes de la contracción muscular: poca utilidad.

92 Quirúrgico: –Miomectomía –Histerectomía abdominal. –Histerectomía vaginal.

93 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA AGUDA Definición: Síndrome ocasionado por la invasión de microorganismos a estructuras superiores del aparato genital femenino, abarcando el útero, las trompas de falopio, ovarios y tejidos circundantes.

94 Epidemiología: una de cada 7 mujeres norteamericanas en edad reproductiva presentaron E.P.I. una de cada 10 recibieron tratamiento ambulatorio y una de cada 25 tuvo que ser hospitalizada; actualmente se calcula que 1,000,000 de mujeres en el año, presentan por lo menos un cuadro de E.P.I.

95 Después de un episodio de E.P.I. el 12% de las mujeres tienen riesgo de esterilidad, el 50% presentan otros dos episodios y el 25% tres o mas episodios. Las complicaciones se espera que ocurran entre el 15 y el 20 % y en la mayor parte de las ocasiones estas requieren intervención quirúrgica.

96 Factores de riesgo: E.T.S. Neiseria gonoreae. Chlamydya Trachomatis. Microorganismos endógenos vaginales y /o cervicales que ascienden al aparato genital superior. Uso de D.I.U. Infecciones post parto, aborto o cesárea. (inadecuadamente tratadas). I.V.S.A. temprana. Múltiples parejas sexuales.

97 Signos y Síntomas Las manifestaciones clínicas son muy variadas e incluso inespecíficas, en su forma incipiente la sintomatología es notablemente mínima; el curso de la enfermedad depende del germen y la virulencia de la cepa correspondiente; así como del huésped. En muchos casos los síntomas agudos, aparecen durante el período menstrual o inmediatamente después, debido a la vulnerabilidad que tiene la cavidad uterina en la época de descamación

98 . Este padecimiento produce si no se diagnostica y trata serias complicaciones como endometritis, salpingitis, absceso tubo ovárico, peritonitis y en algunos casos la muerte. tempranamente Aunque en mucho de los casos parece que las trompas son la que reciben el impacto primario de la enfermedad, tambiénexiste la extensión a los ovarios y el peritoneo pelviano.

99 Es necesario recalcar que no siempre se presentan los síntomas y signos típicos de la E.P.I, de tal manera que esto ha dado origen a la descripción de E.P.I. silenciosa, en donde la paciente no tiene dolor pélvico pero puede cursar con esterilidad y al efectuar la laparoscopia para buscar causa de la misma, se encuentran las trompas ocluidas y con múltiples adherencias.

100 El primer paso: Para realizar el diagnóstico es necesario hacer una historia clínica completa que incluya hábitos, costumbres y preferencias sexuales; edad de inicio de la vida sexual, número de compañeros sexuales, antecedentes de E.T.S., empleo de duchas vaginales, embarazos ectópicos y abortos previos; instrumentación médica ginecológica previa (insuflación tubárica, histerosalpingografía, curetage, legrado uterino, inserción de D.I.U.)

101 El segundo paso: Realizar un exámen físico minucioso, una revisión minuciosa de la paciente, que incluya además tacto vaginal y /o rectal; a fin de conocer, si hay dolor a la movilización del cuello uterino y en anexos durante la palpación bimanual; descartando así la presencia de masas abdominales. Se requiere efectuar especuloscopía y así conocer el estado del cérvix, la presencia de secreción trans cervical purulenta y poder realizar la toma de especimenes para exudado vaginal (examen al fresco, gram y cultivo de gérmenes.). Es necesario también conocer la historia de la o las parejas sexuales de la paciente, revisarlas y así integrar el diagnóstico.

102 El tercer paso: Auxiliarse de estudios de laboratorio y gabinete que permitan acercarse mas al diagnóstico. El cuarto paso es proceder a la laparoscopia

103 Complicaciones: Dispareunia. Pío salpinx. Absceso tubo ovárico. Adherencias pélvicas. Esterilidad.

104 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN E.P.I AGUDA Sospecha de embarazo Temperatura > 38°C Leucocitosis mayor de 16,000 Intolerancia al antibiótico oral Peritonitis Diagnóstico no aclarado Fracaso en el tratamiento ambulatorio Presencia de DIU

105 Diagnóstico incierto. Urgencia quirúrgica como apendicitis o embarazo ectópico. Sospecha de absceso pélvico. Embarazo con datos de E.P.I. Pacientes prepúberes o adolescentes. Daos clínicos de E.P.I. severa. Pacientes que tengan dificultad para cumplir con el tratamiento ambulatorio o que no resuelva con el tratamiento indicado.

106 Se recomienda la hospitalización de toda paciente en que la fertilidad se vea comprometida por la enfermedad.

107 Tratamiento antimicrobiano: Régimen A: Para pacientes hospitalizados se debe de usar cualquiera de los siguientes esquemas, por 48hs después de la mejoría clínica de la paciente. con la palpación bimanual. Ceftriaxone 250mg I.M. C/12hs. Cefoxitín 2g I.V. C/6hs. Cefotetán 2g I.V. C/12hs Al ser dados de alta usar cualquiera de estos esquemas, durante 10 a 14 días. Doxiciclina 100 mg P/O C/12hs. Doxiciclina 200 mg P/O I.D.

108 Régimen B: Pacientes hospitalizados: CLINDAMICINA 900mg I.V. C/8hs por 4 días mas Gentamicina 80mg I.M. C/12hs por 4 días. La clindamicina se aplica diluida 1 ampolla de 6cc de 900 mg, en 200 cc de D.S.W al 5% y pasar en una hora (goteo: 60 gotas por minuto). Pacientes al ser dados de alta: Igual que régimen A.

109 TRATAMIENTO QUIRURGICO Se reserva para aquellas pacientes en las que se sospecha la presencia de absceso pélvico,

110 MEDIDAS PREVENTIVAS La E.P.I a menudo es una complicación de las enfermedades de transmisión sexual; es por eso que dentro de las estrategias para prevenirlas es controlar estas infecciones. Fomentar el uso de preservativos para evitar la infección. Limitar la realización de procedimientos ginecológicos invasivos. Descartar procesos patológicos existentes sobre todo en pacientes con factores de riesgo.

111 Enfermedad inflamatoria pélvica crónica. Esta entidad es difícil de diagnosticar pero puede la paciente convivir con ella hasta que es descubierta por casualidad o en búsqueda de otra patología. Hay dolor e infertilidad, el único síntoma es una febrícula vespertina de 37.5°C y hay elevación de la V.S.G. como reacción al proceso inflamatorio. La exploración física puede que no sea útil, quizá se encuentre sensibilidad pélvica y engrosamiento de zonas parametriales. El diagnóstico se hace por LAPAROSCOPIA y su tratamiento es realizar : Histerectomía abdominal total mas salpingooforectomía bilateral.

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