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Politraumatismo en pediatría Doctor Erasmo Martínez Rivas Pediatra HME ADB.

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1 Politraumatismo en pediatría Doctor Erasmo Martínez Rivas Pediatra HME ADB

2 Definición Daño corporal resultante de un accidente o traumatismo tan intenso que provoca una o múltiples lesiones en su organismo y éstas amenazan su vida.

3 Epidemiología Principal causa de muerte en niños en los países desarrollados Cada año se reportan 22 millones de niños accidentados Caídas, accidentes automovilísticos corresponden 90% El 80% muertes ocurren en los primeros minutos tras el accidente

4 Principales causas de muerte Lesiones al SNC ( %) Hemorragias masivas ( %) Sepsis (3-17%) FMO (1.6-9%) Siendo las dos últimas, las principales causas de muerte tardía Injury Sep;40(9): Epub 2009 Jun 21.

5 Diferencias Anatómicas-Fisiológicas *Cabeza *Cuello *Vía Aérea

6 * Tórax * Abdomen * superficie corporal Diferencias Anatómicas-Fisiológicas

7

8 Etapas en la evaluación Historia clínica rápida 1 Abordaje primario 2 Abordaje secundario 3 Tratamiento definitivo 4

9 Mecanismos del trauma Accidentes de transito Caídas Traumas penetrantes Maltrato Violencia

10 Objetivos del manejo inicial Estabilizar al paciente Identificar lesiones potencialmente fatales Minimizar o impedir lesiones secundarias

11 Abordaje primario A Vía Aérea B Respiración C Circulación D Deterioro Neurológico E Exposición Monitoreo *FC *Diuresis *Llenado capilar *Oximetria *Sensorio *PA *Temperatura

12 ABC

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16 Vía Aérea Permeabilización-inmovilización Aporte oxigeno-aspiración secreciones Estable ? SI No INTUBACION

17 Manejo de la respiracion

18 Vía Aérea A: Permeabilizar : Tracción mandíbula Inmovilización C.Cervical

19 Intubación Protección vía aérea Intercambio gaseoso deficiente Reducir trabajo respiratorio Glasgow < 8 ptos Incremento PIC

20 Intubación Errores Equipo con Defectos Aspirador Mala elección TOT Valva inadecuada Numero Tubo RNPT : RNT: >1 año:Edad(años)+16/4 Rn:6+peso(kg) Hasta 3 años : 3x DI > 3 años : 12+ (edad/2) Profundidad

21 B: Respiración

22 B Respiración Neumotórax A tensión Toracostomia Hemotórax Toracostomia Taponamiento cardiaco Pericardiocentesis Neumotórax abierto Cerrado

23 Neumotórax

24 Hemotórax

25 Tórax inestable

26 Intervenir Revaluar Evaluar Politraumatismo

27 C : Circulación Errores Concentrarse en PA Inmovilización fx Heridas leves Uso indiscriminado de líquidos Uso de vasoconstrictores

28 A B C Sitio sangrado Compresión fx Pulsos Fc. Temp. PA Piel-mucosas llenado Avp(90 seg.) Intraosea Venodiseccion Central Choque? I II III IV Hemorragia

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30 Líquidos Endovenosos Cuales usar ? Cristaloides Coloides Sol mixta Albúmina GRE Sangre Factores determinantes: Tipo trauma Extensión-severidad Perdidas y localización Estado hemodinamico ingreso SSN,9% -S Hartman 20cc/kg 2º Evaluar 3º Revaluar

31 SS-Hartman 2-3 Bolos(20cc/kg) GRE(10-15cc/kg) Sangre fresca (20cc/kg) Albúmina Sol hipertónicas 7,5% (5cc/kg ) Buscar sitio oculto sangrado Tórax-abdomen Taponamiento Contusión miocárdica No respuesta

32 Abordaje secundario Ex. Físico minucioso Rx columna pelvis y tórax Apoyo Dx TAC, US, Urog Definir conductas

33 TCE en pediatría

34 Definición Lesion cerebral traumatica: Golpe, sacudida, o herida penetrante en la cabeza que interrumpe la función normal del cerebro. Asociación Americana de Neurocirujanos, Pediatrics in Review, 2007

35 Epidemiología Principal causa de morbimortalidad en los paises desarrollados. Ocurren mas de TCE anualmente en los Estados Unidos Aprox hospitalizaciones Relacion niños: niñas de 2 a 1

36 Epidemiología Se asocia hasta 90% en la mortalidad infantil relacionada a lesiones o trauma Los accidentes automovilísticos son la causa más común de lesión en la cabeza, seguido de las caídas. El futbol americano es la principal causa de TCE relacionado al deporte, especialmente en secundaria.

37 Capas del craneo

38 Formas de presentacion Hematomas y laceraciones del cuero cabelludo Fracturas craneales Lesiones intracraneales Contusion cerebral

39

40 Signos de alarma del TCE Trastornos de conciencia. Vómito Persistente Pupila mas grande que la otra Déficit motor Cambios en lenguaje Cefalea intensa Convulsión

41 Clasificación del T.C.E. Según su riesgo vital BAJO MODERADO ALTO

42 T.C.E. De riesgo vital BAJO ASINTOMATICOS. CEFALEA. MAREOS. HEMATOMA, LACERACIÓN DE CUERO CABELLUDO. HERIDAS Y FRACTURAS DE LA CARA.

43 TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Rasurar el cabello alrededor de la herida. Anestesia local. Limpieza de la herida con cepillo. Lavado con soluciones salinas y antisépticos. Desbridamiento de los bordes de la herida. Sutura y cierre de las heridas Vendaje compresivo. Profilaxis antitetánica. Tratamiento antibiótico.

44 1.- Reposo relativo, analgésicos durante horas. 2.-Dieta liquida durante las primeras 8 h. 3.- Comprobar estado de alerta OBSERVACIÓN DOMICILIARIA en el T.C.E. De riesgo vital BAJO

45 4. Volver al Servicio de Urgencias: –Cefalea que no cede con analgesia. –Convulsiones –Perdida de fuerza. –Visión doble o borrosa. –Sangre o liquido acuoso en oído o en la nariz. OBSERVACIÓN DOMICILIARIA en el T.C.E. De riesgo vital BAJO

46 Clasificación del T.C.E. Según su riesgo vital BAJO MODERADO ALTO

47 T.C.E. MODERADO 1.-HISTORIA DE PERDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA. 3.-CEFALEA PROGRESIVA. 4.-VÓMITOS PERSISTENTES. 5.-AMNESIA POSTRAUMATICA.

48 6.-POLITRAUMATISMO QUE IMPIDE LA ADECUADA VALORACIÓN CLÍNICA DEL T.C.E. 7.-TRAUMA FACIAL SEVERO. 8.- SOSPECHA DE NIÑO MALTRATADO. 9.-EDAD MENOR 2 AÑOS, EXCEPTO LESIÓN TRIVIAL. T.C.E. MODERADO

49 1.Reposo absoluto. Cama elevada a 30º-. 2.Si presenta vómitos: a.-Dieta absoluta. b.-Suero salino 1500cm./24 h. c.- Antieméticos c/ 8 h. Si no presenta vómitos, dieta liquida 3. Analgésicos c/8 h. si aparece dolor. 4. Control del nivel de conciencia, pupilas. Constantes y diuresis cada 4 h. OBSERVACIÓN del T.C.E. MODERADO

50 Clasificación del T.C.E. Según su riesgo vital BAJO MODERADO ALTO

51 1.DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. 2.SIGNOS NEUROLÓGICOS DE FOCALIDAD. 3.HUNDIMIENTO O HERIDA PENETRANTE CRANEAL. T.C.E. de riesgo vital ALTO

52 T.C.E. De riesgo vital ALTO 4.-SOSPECHA DE FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO 5.-CONVULSIONES POSTRAUMATICAS. 6.-RESPIRACIÓN IRREGULAR O APNEICA.

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54 Evaluación Primaria del T.C.E. de riesgo vital ALTO A).- VIA AEREA Y CONTROL CERVICAL. B).- VENTILACION Y OXIGENACION. C).- CONTROL HEMODINAMICO Y DE LAS HEMORRAGIAS EXTERNAS.

55 RESPIRA O 2 al 50%. NO RESPIRA: –Elevar la mandíbula. –Retirar cuerpos extraños. –Aspirar secreciones. –Valorar cánula de GUEDEL: RESPIRA O 2 al 50%. NO RESPIRA Respirador manual * O 2 –Valorar intubación endotraqueal. –Control cervical collarín. Evaluación Primaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO

56 Visualizar simetría del Tórax. Observar : a) Integridad de la pared torácica. b) Profundidad y frecuencia respiratoria. Evaluación Primaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO

57 Valorar: –Pulso (amplitud, fr y regularidad) –Color y temperatura de la piel. –Relleno capilar. reposición isotónicas Control de la hemorragia externa. Accesos Venosos: –catéter –analíticas Evaluación Primaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO

58 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA. –Escala de Glasgow. –Reactividad pupilar. Evaluación Primaria del T.C.E.

59 Escala de Glasgow.

60 Escala de Glasgow modificada

61 Reactividad Pupilar.

62 Evaluación Secundaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO Exploración Física: Detectar signos de lesiones ( Hundimiento) Buscar signos de fractura de la Base.

63 SIGNOS CLINICOS INDICATIVOS DE FRACTURA DE LA BASE DEL CRANEO Equimosis sobre los párpados superiores. Hematomas periorbitarios bilaterales. Desarrollo gradual de equimosis sobre el Mastoides. Otorragia, en ausencia de trauma del conducto auditivo externo. La otorrea o rinorrea de L.R.C confirman el diagnostico.

64 Identificación de signos de aumento de la P.I.C. Alteración del nivel de conciencia. Deterioro respiratorio. H.T.A. y bradicardia. Sondaje vesical y nasogastrico. Control de constantes. Evaluación Secundaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO

65 ¡NO OLVIDEMOS! HIPOTENSION Y TAQUICARDIA= SHOCK HIPOVOLEMICO HIPERTENSION Y BRADICARDIA = P.I.C. ELEVADA HIPOTERMIA = LESION DE TRONCO O DE MEDULA HIPERTERMIA = LESION CEREBRAL, HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA. ¡NO OLVIDEMOS!

66 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE URGENCIAS Radiografías: L. cervical.: -Prioritaria en T.E.C. -Obligatoria en faciales y enfermos inconscientes. A.P. y L. de Cráneo: -No es prioritaria en T.C.E. graves. -Objetiva fracturas lineales,C.extraños -No identifica lesiones craneales.

67 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE URGENCIAS T.A.C. Es la técnica de elección en el T.C.E. - Descubre hematomas intra y extracerebrales. - Delimita los efectos del traumatismo: Compresión de los ventrículos. Desplazamiento de la línea media.

68 INDICACIONES DE T.A.C. Fractura con hundimiento. Fractura lineal y deterioro del nivel de conciencia. Sospecha de fractura de la base. Traumatismo penetrante. Deterioro del nivel de conciencia. Glasgow = ó menor de 8.

69 INDICACIONES DE T.A.C. Perdida del conocimiento y/o amnesia postraumatica Hematomas del cuero cabelludo en ninos menores 2 a Asociado a vomito, cefalea, perdida temporal de la memoria

70 COMPLICACIONES DEL T.C.E. EN EL AREA DE URGENCIAS. CONVULSIONES Colocar cánula de Guedel. Administrar Oxigeno. Colocarlo de lado ( no lesión cervical ) para evitar aspiraciones. Administrar anticonvulsivos ( I.V.).

71 MUCHAS GRACIAS


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