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1º CLASE SEMIOLOGIA GENERAL
Universidad Nacional Daniel A. Carrión - CEPICISA SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN ODONTOLOGÍA SEMIOLOGÍA GENERAL 1º CLASE SEMIOLOGIA GENERAL LA HISTORIA CLINICA Dr. José A. Perea Torres Universidad Privada Sergio Bernales CEAD Obstetricia SEMIOLOGÍA GENERAL
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Definición La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psico biopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.
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Definición “es el arma básica del médico”; Profesional de la salud…Odontólogo “es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”; “es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”. Su importancia se resume en otra expresión: “el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas”.
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Tipos de Historias Clínicas
Historia Clínica Mayor o Completa….Hospitalización Historia Clínica Menor. ….. Consulta Externa Historia Clínica de la Emergencia …Atención Emergencia
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ORGANIZACIÓN Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades. La que sigue la Cátedra de Semiología, en diversas especialidades como Odontología, Medicina, Enfermería…… : anamnesis y examen físico.
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ANAMNESIS, INTERROGATORIO
El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual. Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil
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Interrogatorio Datos filiación Motivo de consulta
Enfermedad actual: Tiempo Enfermedad, Signos y Síntomas, Forma de Inicio….. Antecedentes enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares (convivientes) Antecedentes hereditarios (consanguíneos) Antecedentes Fisiológicos y Patológicos
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EXAMEN FÍSICO El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico para reconocer por : la inspección, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad.
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EXAMEN FÍSICO Examen físico general. Proporciona datos que se obtienen con la sola observación o inspección del paciente. Examen físico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutáneo, respiratorio). Examen físico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.
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Comunicación… Comunicación…Respeto,Privacidad,, Relación Médico – Paciente Diálogo, Respeto a la persona humana Dignidad Reserva Privacidad Confidencialidad Ética Profesional
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Comunicación !!!
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Comunicación !!! Eficiente….
“ El paciente es una persona ... no un problema médico a resolver”
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Atención de Calidad y experiencia
La buena práctica médica odontológica ,,,se basa en... Comunicación Disponibilidad Atención de Calidad y experiencia
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Entrevista médica Entender Escuchar activamente Interpretar
No debe centrarse sólo en los signos y síntomas sino en la persona.
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¿Para qué sirve? La relación médico-paciente, como todo acto médico, tiene una finalidad terapéutica. Aunque en ella podamos distinguir momentos cognoscitivos (diagnósticos) y momentos operativos (terapéuticos). Toda ella ES terapéutica
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Porque el médico / ODONTÓLOGO es el primer medicamento y la palabra su tratamiento más eficaz.
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Barreras: NO interrupciones
Desconecte el teléfono. Roles activos y pasivos. En 1984 se demostró que en EEUU el 69% de los médicos interrumpían al paciente luego de 18 segundos Aún cuando el médico pueda interrumpir para obtener detalles... Puede llevar a que el paciente no cuente lo que cree que no es importante... Resultar en pérdida de información importante.
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Los miembros del equipo de salud pueden …
Cómo mejorar? Los miembros del equipo de salud pueden … “Descender” a nivel del paciente Estar genuinamente interesados en atender amablemente. Creer al paciente como narrador de sus dolencias Ser sensible al estado emocional y físico de los pacienes. Monitorear los términos que utiliza. Explicar sus actos mientras examinan. Comprometer al paciente en la toma de decisiones
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Muchas gracias por su atención
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