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LA HISTORIA CLINICA Dr. José A. Perea Torres Universidad Nacional Daniel A. Carrión - CEPICISA SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN ODONTOLOGÍA SEMIOLOGÍA GENERAL.

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1 LA HISTORIA CLINICA Dr. José A. Perea Torres Universidad Nacional Daniel A. Carrión - CEPICISA SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN ODONTOLOGÍA SEMIOLOGÍA GENERAL

2 La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psico biopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.

3 es el arma básica del médico; Profesional de la salud…Odontólogo es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual; es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana. Su importancia se resume en otra expresión: el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas.

4 Historia Clínica Mayor o Completa….Hospitalización Historia Clínica Menor. ….. Consulta Externa Historia Clínica de la Emergencia …Atención Emergencia

5 Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades. La que sigue la Cátedra de Semiología, en diversas especialidades como Odontología, Medicina, Enfermería…… : anamnesis y examen físico.

6 El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual. Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil

7 Datos filiación Motivo de consulta Enfermedad actual: Tiempo Enfermedad, Signos y Síntomas, Forma de Inicio….. Antecedentes enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares (convivientes) Antecedentes hereditarios (consanguíneos) Antecedentes Fisiológicos y Patológicos

8 El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico para reconocer por : la inspección, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad.

9 Examen físico general. Proporciona datos que se obtienen con la sola observación o inspección del paciente. Examen físico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutáneo, respiratorio). Examen físico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.

10 Relación Médico – Paciente Diálogo, Respeto a la persona humana Dignidad Reserva Privacidad Confidencialidad Ética Profesional Comunicación…Respeto,Privacidad,,

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12 El paciente es una persona... no un problema médico a resolver

13 Comunicación Disponibilidad Disponibilidad Atención de Calidad y experiencia Atención de Calidad y experiencia La buena práctica médica odontológica,,,se basa en...

14 Entender Escuchar activamente Interpretar No debe centrarse sólo en los signos y síntomas sino en la persona. Entrevista médica

15 La relación médico-paciente, como todo acto médico, tiene una finalidad terapéutica. Aunque en ella podamos distinguir momentos cognoscitivos (diagnósticos) y momentos operativos (terapéuticos). Toda ella ES terapéutica

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17 Desconecte el teléfono. Roles activos y pasivos. En 1984 se demostró que en EEUU el 69% de los médicos interrumpían al paciente luego de 18 segundos Aún cuando el médico pueda interrumpir para obtener detalles... Puede llevar a que el paciente no cuente lo que cree que no es importante... Resultar en pérdida de información importante. Barreras: NO interrupciones

18 Descender a nivel del paciente Estar genuinamente interesados en atender amablemente. Creer al paciente como narrador de sus dolencias Ser sensible al estado emocional y físico de los pacienes. Monitorear los términos que utiliza. Explicar sus actos mientras examinan. Comprometer al paciente en la toma de decisiones Cómo mejorar? Los miembros del equipo de salud pueden Los miembros del equipo de salud pueden …

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