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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Presenta: MIP Eduardo Ayala Supervisa: Dra. Tania Mora R4MI Coordina: Dr. Gonzalo Alemán Dr. Juan José Sánchez.

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1 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Presenta: MIP Eduardo Ayala Supervisa: Dra. Tania Mora R4MI Coordina: Dr. Gonzalo Alemán Dr. Juan José Sánchez

2 Caso clínico Femenino de 26 años de edad aparentemente sana, la cual sufre una lesión importante por aplastamiento en la extremidad superior derecha mientras estaba en su trabajo en un sitio de construcción local. Se le traslado al departamento de urgencias y luego se sometió a la aplicación de clavos y cirugía reconstructiva, además recibió antibióticos de amplio espectro en el periodo perioperatorio.

3 Caso clínico La presión arterial permaneció normal durante toda la evolución hospitalaria. El segundo día de estancia hubo aumento en el nivel de creatinina, de 0.8 a 1.9 mg/dl, El gasto urinario disminuyó a 20 ml/ hr.

4 Preguntas ¿ Cuáles son las principales causas de IRA en esta paciente? ¿Cómo debe clasificarse la IRA? ¿Cuál seria la osmoralidad urinaria esperada? ¿Cuál seria el ¿Cuál seria el FENa esperado? ¿Cómo debe tratarse?

5 DEFINICIÓN

6 Insuficiencia renal aguda DEFINICIÓN: Es la disminución rápida del filtrado glomerular (horas o días), retención de desechos nitrogenados y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acidobase. Es la disminución rápida del filtrado glomerular (horas o días), retención de desechos nitrogenados y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acidobase. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

7 Insuficiencia renal aguda DEFINICIÓN: Descenso súbito de la función renal que produce una incapacidad para mantener el equilibrio de agua y electrolitos y excretar los residuos nitrogenados Descenso súbito de la función renal que produce una incapacidad para mantener el equilibrio de agua y electrolitos y excretar los residuos nitrogenados ney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp

8 Insuficiencia renal aguda DEFINICIÓN: Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o días Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o días N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:

9 Insuficiencia renal aguda DEFINICIÓN: Es la caída brusca de la capacidad del riñón para mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos Es la caída brusca de la capacidad del riñón para mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp

10 CLASIFICACIÓN

11 Insuficiencia renal aguda Clasificación:Prerrenal Renal (intrínseca) Posrrenal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

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13 Insuficiencia renal aguda Según el volumen urinario: No oligúrica: Más de 400 ml por día (más de 0.5 ml/kg/hr Oligúrica :100 a 400 ml por día ( menos de 0.5 ml/Kg/hr Oligúrica :100 a 400 ml por día ( menos de 0.5 ml/Kg/hr Anúrica: menos de 100 ml por día Anúrica: menos de 100 ml por día Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp

14 Insuficiencia renal aguda Etiología (prerrenal): 1. Hipovolemia –Hemorragias, quemaduras, deshidratación –Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómitos, drenaje quirúrgico, diarrea) –Pérdida renal de líquidos (diureticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal) –Secuestro de líquidos en tercer espacio Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

15 Insuficiencia renal aguda 2. Bajo gasto cardiaco –Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio, arritmias, taponamiento –Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilación mecánica con presión positiva Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

16 Insuficiencia renal aguda 3. Aumento de la proporción entre resistencia vascular renal y sistémica –Vasodilatación sistémica –Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B) –Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

17 Insuficiencia renal aguda 4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales –Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´S 5. Sx de hiperviscosidad –Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

18 Insuficiencia renal aguda Etiología ( intrínseca) 1.Obstrucción vasculorrenal –Obstrucción de la arteria renal –Obstrucción de la vena renal 2. Enfermedades de los glomérulos o la microvasculatura renal –Sx hemolítico-urémico Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

19 Insuficiencia renal aguda –Púrpura trobocitopénica trombótica –CID –Eclampsia –Hipertensión –Nefritis por radiación –LES –Esclerodermia Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

20 Insuficiencia renal aguda 3. Necrosis tubular aguda –Isquemia –Toxinas Exógenas (medio de contraste, ciclosporina, antibióticos, paracetamol) Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, discracia de células plasmáticas) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

21 Insuficiencia renal aguda 4. Nefritis intersticial –Alérgica: antibióticos (β-lactámicos, sulfas) AINE´S, diuréticos, captopril. –Infecciosa –Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis –Idiopática Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

22 Insuficiencia renal aguda 5. Deposito y obstrucción intratubular –Proteínas de mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metrotexato, sulfas 6. Rechazo de trasplante renal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

23 Insuficiencia renal aguda Etilogía (posrrenal) 1. Ureteral –Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa 2. Cuello de vejiga –Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos, cáncer, coágulos 3. Uretra –Estenosis, válvula congénita, fimosis Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

24 FISIOPATOLOGÍA

25 IRA Prerrenal. Patogenia 1. Hipovolemia Disminución TA Disminución presión intraglomerular Cese Filtración 2. Bajo GC FE del VI insuficiente (postcarga) Precarga disminuida 3. Vasodilatación Fracaso renal N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:

26 IRA Prerrenal 4. Vasoconstricción renal: Preferente arteriola aferente Disminución flujo glomerular Caída presión hidrostática Cese Filtración Fracaso Renal 5. Pérdida autorregulación TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES + AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:

27

28 Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp

29 N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:

30 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

31 Insuficiencia renal aguda MANIFESTACIONES CLÍNICAS: NáuseasVómitoMalestar Alteraciones del sensorio AsterixisConvulsiones Hiperazoemia ney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp

32 Insuficiencia renal aguda Derrame pericárdico Frote pericárdico TamponadeEstertores Arritmias cardiacas Íleo Hipervolemia Hiperkalemia ney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp

33 Insuficiencia renal aguda Hemorragias Disfunción plaquetaria ney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp

34 ABORDAJE DIAGNÓSTICO

35 Insuficiencia renal aguda ABORDAJE DIAGNÓSTICO: Historia clínica Exploración física Valoración de azoados Volúmenes urinarios Examen general de orina Índices urinarios –FENa Estudios complementarios de laboratorio y gabinete ney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp

36 Insuficiencia renal aguda Valoración de azoados: Elevación de BUN y Creatinina ( Relación 20:1) Azoemia prerrenal: Elevación de creatinina en relación con la inestabilidad hemodinámica Azoemia prerrenal: Elevación de creatinina en relación con la inestabilidad hemodinámica Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

37 Insuficiencia renal aguda Azoemia renal secundaria a isquemia, ateroembolización y medio de contraste: (Elevación de creatinina en hrs.) Valores máximos por medio de contraste se alcanzan en 3 – 5 días Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

38 Insuficiencia renal aguda En la isquemia y ateroembólos valores máximos se alcanzan en días El la nefrotoxicidad por amonoglucósidos y cisplatino la creatinina se eleva hasta la segunda semana Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

39 Insuficiencia renal aguda Estimación del filtrado glomerular mediante fórmula de Cockcroft-Gault: Estimación del filtrado glomerular mediante fórmula de Cockcroft-Gault: 140 – edad x (peso ideal) P cr x 72 X 0.85 (Para mujeres)

40 Insuficiencia renal aguda Volúmenes urinarios Uresis horaria: Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0

41 Insuficiencia renal aguda Examen general de orina: Cambios en la densidad urinaria: – Mayor de prerrenal –Aprox, Sedimento Urinario: –Cilindros hialinos en prerrenal –Cilindros granulosos pardos en renal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

42 Insuficiencia renal aguda FENa: U Na x P cr U Na x P cr P Na x U cr P Na x U cr Prerrenal: < 1 Intrínseca:> 1 X 100FENa = Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

43 Insuficiencia renal aguda Laboratorio y gabinete: Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevación de ácido úrico y CK sugieren rabdomiolisis Anemia: hemólisis, mieloma múltiple o microangiopatía trombótica Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

44 Insuficiencia renal aguda Laboratorio y gabinete: Eosinofilia: Nefritis intersticial EKG (hiperkalemia) –Ondas T picudas –Prolongación del PR –Ensanchamiento del QRS USG para valoración de vías urinarias TAC Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

45 Hiperazoemia prerrenal Hipeazoemia posrrenal Necrosis tubular aguda Glomerulonefritis aguda Nefritis intersticial aguda CausasHipoperfusión renal Obstrucción de la vía urinaria Isquemia, nefrotoxinas Postestreptocócica, enfermedad vascular de la colágena Reacción alérgica, reacción inflamator ia Índice Bun:creatini na > 20:1 < 20:1> 20:1< 20:1 U na < 20Variable> 20<20Variable FE na < 1Variable> 1< 1 1 Osmoralida d urinaria > 500< Variable Sedimento urinario Cilindros benignos o hialinos Normal o eritrocitos, leucocitos o cristales Cilindros granulares (pardo lodoso), cilindros tubulares renales Eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocíticos Leucocito s, cilindros leucocític os, con o sin eosinofilia

46 TRATAMIENTO

47 Insuficiencia renal aguda TRATAMIENTO: Reposición de líquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml + pérdida por orina u otros drenjes (IRA no oligúrica) Sol. Salina 0.9 % de ml en 30 – 60 min (Oligúrica) Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp

48 Insuficiencia renal aguda Modificación de la dieta: Ingestión calórica total de Kcal/Kg/d Ingestión de sodio 2-4 g/d Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp

49 Insuficiencia renal aguda Ingestión de Fósforo se reduce a 800 mg/d Ingestión de potasio se restringe a 40 mEq/d Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp

50 Insuficiencia renal aguda Indicaciones de diálisis Clínicas –Sx urémico –Retención hídrica con oligoanuria –Edema agudo pulmonar –Tamponade –Hiperkalemia con cambios en EKG Bioquímicas –Cr >4 –Dep Cr >15ml/min –Cistatina C > 3 ml/mn Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

51 Indicaciones Absolutas de Diálisis Pericarditis urèmica Sobrecarga hídrica / edema agudo pulmonar refractario a Tx médico HTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivos Encefalopatía o neuropatía urémica progresiva Diátesis hemorrágica atribuible a uremia Nausea / vómito persistente Hiperkalemia refractaria Pcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/Dl Acidemia severa Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

52 Preguntas ¿ Cuáles son las principales causas de IRA en esta paciente? ¿Cómo debe clasificarse la IRA? ¿Cuál seria la osmoralidad urinaria esperada? ¿Cuál seria el ¿Cuál seria el FENa esperado? ¿Cómo debe tratarse?

53 Bibliografía Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp McPhee et al. Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica, 5 edición, México, 2006, pp ney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357: Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.


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