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EPIDEMIOLOGÍA Población: 6.122.210.000 Muertes: 56.554.000 (2001) 26,3% 4,4% 12,9% 29,3% 9,0% 18,1% World Health Report, 2002 Enf. infecciosas Cáncer.

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2 EPIDEMIOLOGÍA Población: Muertes: (2001) 26,3% 4,4% 12,9% 29,3% 9,0% 18,1% World Health Report, 2002 Enf. infecciosas Cáncer Cardiovasculares Traumatismos Otras Déficits nutrición

3 EPIDEMIOLOGÍA SEGUNDA CAUSA DE MUERTE EN MÉXICO PROGRAMA NACIONAL DE SALUD MÉXICO 2007 – 2012 SECRETARIA DE SALUD

4 ETIOLOGÍA ArterioesclerosisAteroesclerosisTrombosis/ÉmbolosEspasmo Estenosis aórtica Ectasia Función vital Actividad física Hipertrofia Ventricular Izquierda Coronary Microvascular Dysfunction Paolo G. Camici, M.D., et. al. N Engl J Med 2007;356:

5 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES NO MODOFICABLES Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352:

6 EDADHERENCIA SEXO RAZA 2006 AMERICAN HEART ASSOCIATION

7 EDAD

8 HERENCIA

9 SEXO

10 RAZA

11 TABAQUISMOSEDENTARISMO HIPERTENSIÓN COLESTEROL DIABETES OBESIDAD

12 NUEVOS FACTORES Proteina C reactiva FNT α IL 1 y 6 HomocisteinaFibrinógeno LDL (pequeñas y densas) Lipoproteina (a) Chlamydia, CMV, HP

13 FISIOPATOLOGIA Göran K. Hansson, M.D., Ph.D. Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2005;352:

14 Göran K. Hansson, M.D., Ph.D. Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2005;352:

15 Göran K. Hansson, M.D., Ph.D. Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2005;352:

16 MANIFESTACIONES Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352:

17 ANGINA DE PECHO ESTABLE Asintomática Dolor precordial Disnea Mareo Fatiga Sudoración Molestias gastrointestinales Inicio Sitio Tipo Intensidad Irradiación Frecuencia Duración Ritmicidad Factores que lo aumentan Factores que lo disminuyen Factores que lo acompañan Tratamiento previo Estado actual American heart association. Advance Cardiovascular Life Support 2006

18 DOLOR ANGINOSO DOLOR RETROESTERNAL SE DESENCADENA CON EL ESFUERZO CEDE AL REPOSO O NITROGLICERINA EN MENOS DE 30 MINUTOS American heart association. Advance Cardiovascular Life Support 2006

19 Canadian Cardiovascular Society ILa actividad física ordinaria no causa angina IILimita ligeramente actividades ordinarias IIILimita considerablemente la actividad física ordinaria IVImpide cualquier tipo de actividad física, puede aparecer en reposo Harrison. Pricnipios de Medicina Interna 2006

20 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352: Pericarditis Disección aórtica Derrame pericárdico Taponamiento cardiaco

21 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352: TEPNeumotóraxPleuritisNeumonía.

22 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352: EsofagitisEspasmoERGE Enfermedad ácido péptica ÚlceraColecistitisPancreatitis

23 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352: CostocondritisFibrositis Fractura costal Herpes zoster Artritis esternoclavicular

24 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352: Trastornos de ansiedad Somatización Psicosis cardiaca.

25 DIAGNÓSTICO LABORATORIO LABORATORIO BIOMETRIA HEMÁTICA QUIMICA SANGUÍNEA GABINETE GABINETE RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ELECTROCARDIOGRAMA PRUEBAS DE ESFUERZO PRUEBAS DE ESFUERZO

26 PRUEBA DE ESFUERZO INDICACIONES: INDICACIONES: Diagnóstico Cardiopatía Isquémica Pronóstico CONTRAINDICACIONES: CONTRAINDICACIONES: Incapacidad para realizar ejercicio dinámico Medicaciones que puedan interferir con el ECG PARÁMETROS: PARÁMETROS: Angina Clínica Deterioro de la función ventricular Isquemia miocárdica con cambios ECG Arritmias ventriculares Las pruebas de esfuerzo y de estimulación Dr. Valeriano Sosa Rodríguez Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid España

27 CARDIOPATIA ISQUEMICA Angina de pecho Depresión del segmento ST > 2mV al inicio del ejercicio Depresión > 1mV del segmento ST Respuesta presora hipotensiva Bloqueo de rama izquierda Incompetenciacronotrópica Arritmiasventriculares Las pruebas de esfuerzo y de estimulación. Dr. Valeriano Sosa Rodríguez Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid España

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29 Estudio de Imágenes con esfuerzo INDICACIONES 1. ECG BASE ANORMAL 2. MEDICAMENTOS QUE PUEDAN INTERFERIR EN EL EKG 3. PRUEBA DE ESFUERZO NO DETERMINANTE- 4. INCAPACIDAD DE REALIZAR EJERCICIO DINÁMICO

30 ECOCARDIOGRAMA CON ESTRÉS FARMACOLÓGICO CTO MANUAL DE MEDICINA Y CIRUGÍA

31 PERFUSIÓN MIOCÁRDICA CON RADIONUCLIDOS CTO MANUAL DE MEDICINA Y CIRUGÍA

32 PERFUSIÓN MIOCÁRDICA CON RADIONUCLIDOS

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34 MAL PRONÓSTICO 1. Defectos de perfusión múltiples, fijos o reversibles en 2 o más territorios vasculares 2. Aumento de captación pulmonar de Talio tras el estrés 3. Dilatación isquémica transitoria del ventrículo indicativa de una afectación de múltiples vasos

35 CORONARIOGRAFÍA NO INVASIVA

36 CORONARIOGRAFÍA INVASIVA Estándar de oro para cardiopatía isquémica Estándar de oro para cardiopatía isquémica DIAGÓSTICO Y TERAPÉUTICO Keeley, Ellen; Hillis L. David. Primary PCI for Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation. N Engl J Med 356;1. january 4, 2007

37 INDICACIONES 1. SICA 2. Angina estable con mala clase funcional pese a tx médico. 3. Supervivientes de muerte súbita salvo q exista diagnóstico diferente al de cardiopatía isquémica 4. Datos de mal pronóstico en pruebas Dx 5. Preoperatorio de valvulopatías >45 a, mujeres >55 a Keeley, Ellen; Hillis L. David. Primary PCI for Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation. N Engl J Med 356;1. january 4, 2007

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40 TRATAMIENTO PREVENIR INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Y MUERTE SÚBITA REDUCIR LOS SÍNTOMAS DE ANGINA Y MEJORAR CALIDAD DE VIDA Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians

41 FACTORES DE RIESGO TABQUISMO NULO TABQUISMO NULO TENSIÓN ARTERIAL <140/90 TENSIÓN ARTERIAL <140/90 LDL <70 mg/dl LDL <70 mg/dl TGD<170 TGD<170 HDL> 45 mg/dl en hombres, > 55 mg/dl en mujeres HDL> 45 mg/dl en hombres, > 55 mg/dl en mujeres Actividad física 30 minutos al día Actividad física 30 minutos al día IMC 18.5 y 24.9 kg/m 2 IMC 18.5 y 24.9 kg/m 2 HbA 1c < 7% HbA 1c < 7%

42 ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO ASA ASA Dosis inicial 500 mg Continuar 100 mg/día CLOPIDROGEL CLOPIDROGEL Dosis inicial 375 – 450 mg Continuar 75 mg cada 24 hrs Usar en combinación con ASA durante un año posterior a SICA o cateterismo con colocación STENT Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians

43 ANTICOAGULANTE WARFARINA WARFARINA INR ENTRE 2.0 A 3.0 en caso de INR ENTRE 2.0 A 3.0 en caso de Fibrilación auricular crónica Flutter auricular Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians

44 - BLOQUEADORES - BLOQUEADORES PROPANOLOL 20 – 80 mg cada 6 hrs METOPROLOL25 – 200 mg cada 12 hrs ATENOLOL50 – 100 mg cada 24 hrs CONTRAINDICACIONES:ASMA BLOQUEO AV INSUFICIENCIA CARDIACA Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians

45 BLOQUEADOR CANALES DE CALCIO Diltiazem60 – 120 mg cada 12 hrs Diltiazem60 – 120 mg cada 12 hrs Verapamilo180 – 240 mg cada 24 hrs Verapamilo180 – 240 mg cada 24 hrs Amlodipino5 – 10 mg cada 24 hrs Amlodipino5 – 10 mg cada 24 hrs Nifedipino30 – 90 mg cada 24 hrs Nifedipino30 – 90 mg cada 24 hrs Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians

46 IECA 12.5 mg de captopril c 8 hrs posterior a iam por al menos 6 meses 12.5 mg de captopril c 8 hrs posterior a iam por al menos 6 meses Fracción de eyección menor a 40% Fracción de eyección menor a 40% Hipertesión Hipertesión Diabetes mellitus Diabetes mellitus IRC IRC ARA II Intolerancia a IECA Intolerancia a IECA

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48 ANGINA INESTABLE IMSEST IAMCEST

49 MANIFESTACIONES CARDIOPATIA ISQUÉMICA AGUDIZADA CARDIOPATIA ISQUÉMICA AGUDIZADA Clase Hallazgos clínicos Mortalidad I Sin signos clínicos de falla cardíaca ~ 6% II Estertores infraescapulares, S 3 o ingurgitación yugular ~ 17% III Edema agudo pulmonar ~ 38% IV Choque cardiogénico ~ 81%

50 EVALUACIÓN RÁPIDA ANAMNESIS ANAMNESIS EF (SIGNOS VITALES Y SO2) EF (SIGNOS VITALES Y SO2) ELECTROCARDIOGRAMA ELECTROCARDIOGRAMA ENZIMAS CARDIACAS ENZIMAS CARDIACAS TELE TÓRAX TELE TÓRAX TRATAMIENTO INMEDIATO TRATAMIENTO INMEDIATOMorfinaOxigenoNitroglicerinaAspirina American Heart Association. Advance cardiovascular Life Support 2006

51 IMCEST IMCEST Elevación ST > 1 mm (0.1mV) en 2 o más derivaciones precordiales contiguas o 2 adyacentes de las extremidades Bloqueo de rama izquierdo IMSEST/ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO IMSEST/ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO Depresión del ST > 0.5 mm (0.5 mV) Inversión dinámica de la onda T > 2 mm Elevación transitoria de ST > 0.5 mm durante menos de 20 min ANGINA INESTABLE DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO ANGINA INESTABLE DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO EKG inespecífico American Heart Association. Advance cardiovascular Life Support 2006

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58 ENZIMAS CARDIACAS Marcador Sensibilidad / Especificidad Elevaci ó n inicial (h) Pico (h) Duraci ó n de la elevaci ó n Mioglobina ++++ / h. Troponina I ++++ / d. Troponina T ++++ / d. CPK ++++ / – d. CPK-MB ++++ / h. Isoformas CPK-MB +++ / h. LDH ++++ / d.

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61 INICIO SÍNTOMAS < 12 HRS PUERTA – BALÓN90 min PUERTA – BALÓN90 min PUERTA – AGUJA30 min PUERTA – AGUJA30 min INICIO SÍNTOMAS > 12 HRS MONITORIZAR MONITORIZAR TRATAMIENTO ADYUVANTE TRATAMIENTO ADYUVANTE American Heart Association. Advance cardiovascular Life Support 2006

62 PACIENTE DE ALTO RIESGO DOLOR PRECORDIAL RESISTENTE DOLOR PRECORDIAL RESISTENTE DESVIACIÓN DEL ST RECURRENTE O PERSISTENTE DESVIACIÓN DEL ST RECURRENTE O PERSISTENTE TAQUICARDIA VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR INESTABILIDAD HEMODINÁMICA INESTABILIDAD HEMODINÁMICA SIGNOS DE FALLO DE BOMBA SIGNOS DE FALLO DE BOMBA ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA DENTRO DE LAS 48 HRS DE UN IAM

63 Procedimientos de revascularización Angioplastia coronaria transluminal percutánea (stents). Angioplastia coronaria transluminal percutánea (stents). Cirugía de revascularización (injertos). Cirugía de revascularización (injertos). Número de vasos enfermos. Número de vasos enfermos. Localización y característica de las lesiones. Localización y característica de las lesiones. Función ventricular izquierda. Función ventricular izquierda. Diabetes y otras comorbilidades. Diabetes y otras comorbilidades. Edad. Edad. Experiencia del médico y del centro hospitalario. Experiencia del médico y del centro hospitalario. Opinión del paciente. Opinión del paciente. Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352:

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67 Caso viñeta Paciente masculino de 50 años de edad. Abogado. Refiere estar bajo mucho estrés laboral. Padre finado a los 58 años de edad por IAM. Fuma desde hace 32 años un promedio de 20 cigarrillos diarios, índice tabáquico de 32 paquetes/año. Sedentario. Paciente masculino de 50 años de edad. Abogado. Refiere estar bajo mucho estrés laboral. Padre finado a los 58 años de edad por IAM. Fuma desde hace 32 años un promedio de 20 cigarrillos diarios, índice tabáquico de 32 paquetes/año. Sedentario. Niega otros antecedentes de relevancia. Niega otros antecedentes de relevancia.

68 Caso viñeta Acude por un cuadro de aproximadamente 70 minutos de evolución, caracterizado por dolor de inicio súbito, posterior a fuerte discusión con un familiar (A), localizado en región retroesternal (L), intensidad 8 – 10 (I), tipo opresivo, contínuo (C), con irradiación a hombro izquierdo (I), y acompañado de náusea, sin llegar a vómito. El dolor no se modifica con cambios de posición (A). Niega otra sintomatología. Acude por un cuadro de aproximadamente 70 minutos de evolución, caracterizado por dolor de inicio súbito, posterior a fuerte discusión con un familiar (A), localizado en región retroesternal (L), intensidad 8 – 10 (I), tipo opresivo, contínuo (C), con irradiación a hombro izquierdo (I), y acompañado de náusea, sin llegar a vómito. El dolor no se modifica con cambios de posición (A). Niega otra sintomatología.

69 Caso viñeta A la E. F., TA 125/75 mmHg, FC 82 x, FR 16 x, T 36ºC, Sat O 2 AA 92%, paciente conciente, orientado en las tres esferas, cooperador, con facies dolorosa, mucosa oral con adecuado estado de hidratación, cabeza y cuello sin alteraciones (no IY), inspección del tórax sin alteraciones, sin dolor a la palpación, con ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan fenómenos agregados, áreas pulmonares con murmullo vesicular presente, no se aprecian fenómenos agregados ni se integra síndrome pleuropulmonar. Pulsos periféricos sin alteraciones y llenado capilar distal de 2. A la E. F., TA 125/75 mmHg, FC 82 x, FR 16 x, T 36ºC, Sat O 2 AA 92%, paciente conciente, orientado en las tres esferas, cooperador, con facies dolorosa, mucosa oral con adecuado estado de hidratación, cabeza y cuello sin alteraciones (no IY), inspección del tórax sin alteraciones, sin dolor a la palpación, con ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan fenómenos agregados, áreas pulmonares con murmullo vesicular presente, no se aprecian fenómenos agregados ni se integra síndrome pleuropulmonar. Pulsos periféricos sin alteraciones y llenado capilar distal de 2. Resto de la E. F. sin datos relevantes. Resto de la E. F. sin datos relevantes. Se solicita laboratorio (incluyendo enzimas cardicas) y gabinete (incluyendo ECG en circulo torácico). Se solicita laboratorio (incluyendo enzimas cardicas) y gabinete (incluyendo ECG en circulo torácico).

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71 MANEJO 1. Pasar a sala de hemodinamia en cuanto se solicite. Ingresar a la unidad de cuidados coronarios con el diagnóstico de síndrome coronario agudo: infarto agudo al miocardio en cara inferior con elevación del ST, Killip y Kimball Ayuno hasta nueva orden. Puede humedecerse los labios y la boca con una gasa húmeda. 3. Cuidados generales de enfermería. Signos vitales continuos y monitorización cardiaca (telemetría y saturación arterial). Reposo en cama en posición de semifowler con la cabecera a 35º. Acceso venoso central. Catéter urinario y control de líquidos. Medias de compresión elástica al muslo. 4. Oxígeno suplementario por puntas nasales a 2 litros por minuto por 6 horas, posteriormente por razón necesaria. 5. Solución salina al 0.9% 1000 cc. para mantener vena permeable.

72 Indicaciones 6. Medicamentos: 1. Aspirina (ácido acetil salicílico) tabletas de 500 mg. Otorgar ½ tableta masticada por vía oral dosis única. A partir de mañana 100 mg. vía oral cada 24 horas (presentación con capa entérica). 2. Heparina (no fraccionada) 60 U/kg en bolo intravenoso (sin exceder las 4000 U) y posteriormente 12 U/kg/hr (sin exceder las 1000 U/hr) a titular con TPT (valorar posteriormente HBMP). 3. Metoprolol 12.5 mg por vía oral cada 6 horas (en ausencia de insuficiencia cardiaca, hipotensión, bradicardia o asma). Valorar aumento a 25 – 50 mg por vía oral cada 6 horas. Se puede considerar infusión intravenosa en caso de taquiarritmia, hipertensión severa o dolor refractario. 4. Nitroglicerina 5 mg. sulinguales, valorar repetir dosis (3) y en caso de ser necesario infusión intravenosa (a titular con TAS >100 mmHg y 100 mmHg y <140 mmHg).

73 Indicaciones 5. Sulfato de morfina 2 – 4 mg. intravenosos en caso de dolor y valorar incremento de dosis en caso de dolor refractario. 6. Laxante (ablandador de heces). 7. Ansiolitico o hipnótico por razón necesaria. 8. IECA por vía oral a dosis baja en caso de hipertensión, infarto agudo anterior o disfunción sistólica del VI. 9. Considerar inicio de estatina, inhibidor de la glicoproteina IIb/IIIa, y clopidogrel en dosis de carga y posterior mantenimiento en caso de ACTP con colocación de stent. 7. Avisar en caso de FC 100 x, FR 20 x, TAS 150 mmHg, sat. O x, FR 20 x, TAS 150 mmHg, sat. O 2 <89% ó dolor. 8. Control con ECG y enzimas cardiacas.

74 COMPLICACIONES Muerte Súbita Arritmias Muerte Súbita Arritmias Insuficiencia Cardiaca Choque Cardiogénico Insuficiencia Cardiaca Choque Cardiogénico Enfermedad tromboembólica Enfermedad tromboembólica Complicaciones mecánicas Complicaciones mecánicas

75 Puntos Clave Cardiopatía Isquémica = Alta mortalidad Cardiopatía Isquémica = Alta mortalidad Diagnóstico precoz Diagnóstico precoz Tratamiento y PREVENCIÓN Tratamiento y PREVENCIÓN SICA= IAMCEST, IAMSEST/Angina SICA= IAMCEST, IAMSEST/Angina MONA MONA PERFUSIÓN TEMPRANA PERFUSIÓN TEMPRANA

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