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Dra. Marcela Clavellina R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRX.

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1 Dra. Marcela Clavellina R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRX

2 Nombre: AHF Sexo: Masculino Edad: 46 años Fecha: 09/04/10 Origen: México D.F Residencia: México D.F Estado civil: Casado Religión: Católico Tipo de interrogatorio: Indirecto

3 Se desconocen

4 Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo: : Positivo a razón de una cajetilla por semana desde hace 20 años. Toxicomanías y etilismo: Negado Tipo de sangre y RH: Desconoce Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentario Esquema de vacunación: Sin inmunizaciones recientes.

5 Alergias: Negado Cirugías: Ninguna Médicos: Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada en el Hipertensión arterial sistémica diagnosticada en el Traumáticos: Caída desde 3 metros de altura, el 30 de marzo del Medicamentos: DM2: Tratada con sitagliptina/metformina (50mg/1000mg) y metformina/glibenclamida (500mg/2.5mg). HAS: Nifedipino (Adalat) suspendido hace un año, por control adecuado de cifras tensionales.

6 Inicia el día 30 de marzo del 2010, al encontrarse en el techo de una casa limpiando ventanas, cuando sufre una caída desde tres metros de altura, con pérdida del estado de conciencia durante un tiempo aproximado de minutos; al recuperar este, se encuentra confundido, con amnesia episodica, motivo por el cual es trasladado a hospital en Cuautla Morelos. Se le realiza RMN encontrándose hematoma epidural temporoparietal derecho, contusiones hemorrágicas frontotemporales y hemorragia subaracnoidea grado III Fisher Fue intervenido quirurgicamente en dos ocasiones de craneotomía mas drenaje de hemtoma epidural.

7 Es esgresado de este hospital el día 8 de marzo encontrandolo despierto, comunicandose, orientado con Glasgow de 15, con un herida quirúrgica, limpia, bien afrontada, sin complicaciones; motivo por el cual se autoriza su traslado a la ciudad de México. A su llegada al D.F, acude con médico tratante quien sugiere ingreso a urgencias para valorar su estado. A su ingreso a urgencias llega con una TA 126/86, FR 18x´, FC 110x´, T 36.8, con Glasgow de 14 puntos, con leve desorientación temporoespacial, agitación.

8 Paciente de edad biológica similar a la cronológica, alerta, orientado en las tres esferas: TA: 126/86 mmHg FC: 110 lpm FR: 18 lpm T°: 36.8°C

9 Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, con herida quirúrgica frontoparietal derecha. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas, movimientos oculares sin alteraciones. Con equimosis periobitaria en ojo derecho y ligero edema. Con apertura palpebral incompleta del ojo izquierdo. Narinas permeables. Cavidad oral con adecuado estado de hidratación, movimiento de la lengua adecuados. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores ni sibilancias, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

10 Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Mano izquierda con inflamación importante que dificulta la prensión. Se encuentran equimosis de distintos tamaños en el miembros torácicos. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inemdiato. Arcos de movilidad conservados. Ambos miembros pélvicos con respuesta flexora plantar.

11 1. ESTADO DE ALERTA: Conciente Glasgow 14 a su ingreso (O: 4 V: 4 M: 6) 2. FUNCIONES MENTALES Orientación (8) Registro (3) Atención y cálculo (5) Memoria (3) Lenguaje (9)

12 3. NERVIOS CRANEALES I.- No explorado. II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación no valorada. III, IV, VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmus. V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada. VII.- Mímica facial simétrica. VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X.- Elevación del velo del paladar y reflejo nauseoso sin alteraciones. XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5. XII.- Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.

13 4. Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: 5/5 MTI, 5/5 MPI 5. REMs: 2/4 izq, 2/4 der. 6. Sensibilidad: Conservada. 7. Función cerebelosa: No valorada 8. Reflejos patológicos: Ausentes

14 9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning negativos. 10. Movimientos anormales: Ninguno. 11. Función Autonómica: Normal.

15 Hb 13.9 Hto 42 Pla 428 Leu 13 80/13 Glu 224 BUN 13.9 Cr 0.72 AU 3.4 PT 6.7 Alb 3.2 Glob 3.5 Ca 8.5 P 2.5 Na 139 K 3.8 Cl 103 CO2T 19 BT 0.97 FA 105 TGP 13.6 TGO 29.9 DHL 307 Col 127 T T4 7.3 T4 libre 1.19 TSH 0.86 TP 12.6 INR 1.05 TT 22.1 TPT 24

16 EGO pH 5.5 Leu 25/mcl Glu 1807 mg/dl Prot 10mg/dl Cetonas >150mg/dl Hb 0.03 mg/dl Filamento mucoso escaso.

17 09/04/10 Rx tórax: Fractura de 6°, 7° y 8°arcos costales derechos, aumento de la densidad pulmonar adyacente sin descartar contusión pulmonar. Ensanchamiento del mediastino que podría ser por inspiración y técnica. RMN cráneo: Hematoma subdural temporal derecho con importante compresión del lóbulo temporal adyacente y posibilidad de herniación del uncus. Hematoma temporal izquierdo con zonas de contusión cerebral tanto temporal bilateral y parietal derecho. EKG: Ritmo sinusal, FC 78x´, Eje desviado a la izquierda -30°, transición en V3, QT prolongado: 0.48 seg.

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24 Qx (9/04/10): Craneotomia frontotemporal derecha, evacuación de hematoma epidural de 40ml que realizaba un importante efecto de masa. Craneoplastía del hueso fracturado con reconstrucción con miniplacas y craneofix. La cirugía duró 10 hrs y sangró 200 ml. A su ingreso a la terapia intensiva, se encuentra ya extubado, sin déficit focal, despierto, alerta, aunque confuso y con alucinaciones leves.

25 Se realiza TAC de cráneo de control en donde se observa resolución completa del hematoma epidural y contusión temporal en vía de resolución. Se observa en la UTI, hasta que se logra tolerancia a la VO, sin deterioro del estado de conciencia. Dado a su buena evolución en la UTI, se decide su ingreso a la UTIM para continuar con observación y manejo.

26 10/04/10 Paciente desorientación temporoespacial, confuso, Glasgow 14, leve salida de liquido sero hemático en herida qx. Tolera VO. 11/04/10 Paciente desorientación temporoespacial, confuso, Glasgow /04/10 Paciente orientado, Glasgow 15, inicia movilización, se ingresa a 5° piso.


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