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Presentado por: R1MI Joao Herrera Aguilar Dr. Roger A. Carrillo Mezo Neurorradiólogo 28 de Enero del 2011.

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1 Presentado por: R1MI Joao Herrera Aguilar Dr. Roger A. Carrillo Mezo Neurorradiólogo 28 de Enero del 2011

2 Nombre: JFO Edad: 34 años Sexo: Femenino Edo Civil: Casada Religión: Católica Ocupación: Licenciatura en Mercadotecnia

3 Madre: Viva, 68 años, antecedente de Artritis Reumatoide. Padre: Vivo, 70 años, en aparente buen estado de salud. Hermanos: 2, vivos, aparentemente sanos. Hijos: 1, vivo, sano.

4 Originario: Ciudad de México Residente: Ciudad de México Vivienda: Medio Urbano, con todos los servicios intra y extradomiciliarios Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad Higiénicos: Adecuados Actividad física: Caminata minutos al día

5 Tabaquismo: Negado Etilismo: Negado Toxicomanías: Negados Tatuajes: Revisados y Negados Transfusiones: Negadas Vacunación: Esquema básico completo sin inmunizaciones recientes Lateralidad: Zurda Viajes recientes: Negados

6 Alergias: Negadas Traumáticos: Negados Cirugías: Otoplastia en 1998 Rinoseptumplastia en 2001 Cesarea en 2005 Médicos: Antecedente de Preeclampsia y Sindrome de Hellp Medicamentos: Parche Anticonceptivo durante 5 años

7 Inicia un mes previo al presentar fosfenos de manera intermitente. El día 20 de enero se agrega al cuadro cefalea parietal izquierda de tipo opresivo intensidad 4/10 además de paresia de miembro pélvico izquierdo que inicia en muslo y se extiende hacia pie ipsilateral. En cuestión de horas se presenta hemiparesia de miembro torácico y hemicara ipsilateral.

8 Se traslada a Unidad Hospitalaria donde se realiza el diagnostico de Esclerosis multiple vs. EVC

9 Signos Vitales: TA 110 / 60 mmHg FC 64 lpm FR 18 rpm Temperatura 36.2 o C Saturación de Oxigeno 94 % aa

10 Habito Externo: Paciente de edad biológica similar a la cronológica, sin facies características. Adecuada coloración de tegumentos, mucosas con adecuado estado de hidratación. Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas normorreflecticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable,no IY, sin masas palpables.

11 Cardiopulmonar Tórax simétrico, campos pulmonares limpios y bien ventilados, sin presencia de estertores. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y en frecuencia sin ruidos agregados. Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis normoactiva, sin dolor a la palpación superficial, media o profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

12 Extremidades Íntegras, simétricas, eutróficas, eutroficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Con presencia de espasticidad de miembro toracico izquierdo, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar de 2 segundos.

13 Paciente Glasgow 15 ( M6, O4, V5) Funciones Mentales: Integras Fuerza Muscular: Hemicuerpo Derecho 5/5 0/5 Hemicuerpo Izquierdo Reflejos: Hemicuerpo Derecho REM 2/4, Hemicuerpo Izquierdo ¾

14 Función Cerebelosa: Datos Meníngeos: Rigidez de nuca, Binda, Brundzinsky y Kerning Negativos Sensibilidad Preservada.

15 Nervios Craneales I. No explorado II. Agudeza visual alterada. Disminución del Campo visual izquierdo por Campimetría por confrontación. III, IV y V Isocoria, Reflejo pupilar normal, Movimientos oculares normales, sin limitación a ducciones y versiones. VI. Sensibilidad y prensión mandibular conservada VII. Con desviación de la comisura labial hacia la izquierda y ptosis palpebral ipsilateral. VIII. Audición normal equilibrio no valorado-. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar reflejo nauseoso ausente. XI.Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo disminuidos. XII. Trofismo y movimientos linguales normales.

16 BH Hemoglobina 13.2 Hematocrito 39.4 Plaquetas 355 Leucocitos 9.1 N/L 70/23 QS Glucosa 84 BUN 13.9 Urea 29.7 Creatinina 0.66 ES Na 140 K 4.03 Cl 107 Ca 8.7 P 2.92 AU 3.4FA 51 PT 6.6DHL 184 Albumina 3.1*TGP 20 BT 0.29TGO 46.9 BD 0.13Colesterol 161

17 Anti VIH No Reactivo Anti-Neutrofilos c- ANCANegativo p- ANCANegativo VDRLNegativo Velocidad Sedimentación Globular 12 Fracción C3 del Complemento127 Fracción C4 del Complemento31.8 Factor ReumatoideNegativo Proteina C Reativo6.79*

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