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SESIÓN STROKE 22.01.10 Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRX.

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1 SESIÓN STROKE Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRX

2 FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: PMR Sexo: Masculino Edad: 76 años Fecha: 20/01/10 Originario y residente: México D.F Estado civil: Casado Religión: Católico Tipo de interrogatorio: Indirecto

3 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Carga genética para HAS rama materna y paterna. Resto interrogados y negados.

4 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo: Suspendido hace 40 años, previamente a razón de 1 cajetilla diaria por 20 años con un IT de 20 p/a. Toxicomanías y etilismo: Negado Tipo de sangre y RH: Desconoce Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentario. Esquema de vacunación: Básico completo sin inmunizaciones recientes. Extremidad dominante: derecha.

5 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alérgicos: Negados Transfusionales: Negados Quirúrgicos:Plastía umbilical en 1994 Traumáticos: Negado Médicos: Hipertensión arterial sistémica desde hace más de 20 años. Medicamentos: Lisinopril 10 mg VO c/ 12 hrs de manera intermitente, suspendido hace 3 semanas, ASA 100 mg VO c/ 24 hrs

6 PADECIMIENTO ACTUAL Inició su padecimiento actual el día de su ingreso por la madrugada al despertar aproximadamente a las 04:00am presentando desorientación temporoespacial, alteraciones inespecíficas del lenguaje, dificultad para la movilización de hemicuerpo derecho, por este motivo por el cual es traído al servicio de urgencias.

7 EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente de edad biológica similar a la cronológica, estuporoso, endomórfico: TA: 216/130 mmHg FC: 91 lpm FR: 15 lpm T: 36°C sO2:87% AA

8 Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, con estertores crepitantes basales derechos, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4. EXPLORACIÓN FÍSICA

9 Abdomen: Abdomen globoso por panículo adiposo, blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, con edema bilateral infracondíleo, godete ++. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada. EXPLORACIÓN FÍSICA

10 1. ESTADO DE ALERTA: Estuporoso Glasgow 11 (O: 3 V: 2 M: 6) 2. FUNCIONES MENTALES Agitación psicomotriz Lenguaje inintelegible No seguía comandos EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

11 3. NERVIOS CRANEALES I.- No explorado. II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación no valorada. III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con desviación de mirada conjugada hacia la izquierda, sin nistagmus. V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada. VII.- Mímica facial simétrica. VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 4/5. XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

12 4. Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: 2/5 en hemicuerpo derecho, 4/5 hemicuerpo izquierdo 5. REMs: 2/4 en hemicuerpo derecho, ¼ hemicuerpo izquierdo 6. Sensibilidad: Conservada 7. Función cerebelosa: No valorada 8. Reflejos patológicos: Babinski y sucedáneos presentes de manera bilateral, pero predominantemente derechos. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

13 9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning negativos. 10. Movimientos anormales: Ninguno. 11. Función Autonómica: Normal. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

14 4/5 2/ Funciones mentales superiores: Agitación psicomotriz Estupor Lenguaje inintelegible No seguía comandos

15 Hb 14.2 Hto 42.7 Pla 267 Leu /8 Glu 131 BUN 15.7 U 33.6 Cr 1.05 AU 4.9 PT 7.2 Alb 3.8 Glob 3.4 Ca 8.6 P 2.57 Na 140 k 3.34 Cl 103 CO2T 27.3 BT 0.72 FA 74 TGP 28.8 TGO 29.2 DHL 239 Col 179 TP 12.3, 100% INR 1 TPT 25.1 EGO normal LABORATORIOS

16 GABINETE Rx de tórax AP: Se observa aumento de la trama vascular con derrame pleural bilateral se observa probable zona de condensación basal derecha. EKG: Ritmo sinusal, FC 78 lpm, Eje +30°, Transicional en V3. Secuencia stroke

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25 EVOLUCIÓN Durante su estancia en urgencias presenta deterioro neurológico progresivo, motivo por el cual se intuba, se aspira material purulento, el cual se envía a cultivo. Se inicia manejo con ceftriaxona y claritromicina. Se coloca CVC subclavio izquierdo. Se da manejo antihipertensivo con labetalol.


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