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EVALUACIÓN DEL PACIENTE FEBRIL SIN SIGNO FOCALIZADOR.

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1 EVALUACIÓN DEL PACIENTE FEBRIL SIN SIGNO FOCALIZADOR

2 FSF La fiebre es el signo mas evidente de un problema en el niño pero otros cambios fisiológicos pueden acompañar a la fase aguda de la respuesta inflamatoria

3 FSF Fiebre es definida como una temperatura rectal de 38 C o mayor.Fiebre un incremento de la temperatura corporal sobre la variación diaria en respuesta a muchos insultos patológicos. Causas: infecciosas, pero cualquier inflamación, neoplasia, inmunológica o evento traumático puede generar fiebre.

4 Padres Médicos Paciente con fiebre ANSIEDAD ANTIBIOTICOS, ANTITERMICOS

5 La fiebre es uno de los síntomas y signos más frecuentes en niños que consultan en un servicio de urgencia Motivo principal de la consulta hasta en 20 a 30% de las atenciones ambulatorias Durante los dos primeros años de vida, 60% de los niños consulta alguna vez por este síntoma BROCKMAN. Rev. chil. infectol., feb. 2007, vol.24, no.1, p.33-39

6 FSF Aprox. 20% de los niños con fiebre y sin un foco (FSF) La mayoría de los niños FSF aparente de infección tienen una infección viral autolimitada que se resuelve sin tratamiento y no están asociados con secuelas significativas Baraff LJ. Ann Emerg Med. ;36: ,2000

7 FSF Entre 10 y 25% pueden estar cursando alguna infección bacteriana grave por agentes invasores como bacteriemia, infecciones osteoarticulares, infección del tracto urinario o meningitis bacteriana aguda

8 S. pneumoniae H. influenzae tipificable y no tipificable M. catarrhalis S. pyogenes N. meningitidis Penetración a través de la barrera de la membrana Invasión del torrente sanguíneo Patología: - meningitis - sepsis - neumonía bacterémica - otras Invasión local Patología: - otitis media - sinusitis - neumonía no bacterémica - otras Mecanismos de defensa: físicas, mecanismos reflejos, sistema mucociliar, humorales y celulares Estado de portador

9 ¿Pero quien?

10 FSF Una muy pequeña proporción de niños con fiebre quienes no parecen estar seriamente enfermos pueden estar cursando en las etapas tempranas de una enfermedad bacteriana grave o una bacteriemia También considerar IVU, neumonía no detectada o meningitis

11 FSF Los niños de menos de 3 meses que lucen bien: Estudio observacional prospectivo de 3066 pacientes, que se dividieron en 2 grupos según lucia: enfermo (27%) y minimamente enfermo (73%) Se busco bacteremia o meningitis 42% de Infección bacteriana grave se había catalogado en mínimamente enfermo POR LO TANTO es necesario el apoyo en laboratorios

12 FSF ¿Clínica es suficiente? Apoyo de laboratorio NO

13 ¿Cuándo puede ser egresado del departamento de Urgencias? ¿Ingresar a todos? Uso de criterios clínicos sin laboratorio? Luce enfermoSe queda!!!! Laboratorio Tx No ha cambiado en años C. King. Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 89–99

14 BROCKMAN. Rev. chil. infectol., feb. 2007, vol.24, no.1, p.33-39

15 FSF El mejor manejo de los niños con FSF combina : Conocer e informar de los riesgos estimados Un examen clínico detallado Uso juicioso de pruebas diagnósticas Tratamiento oportuno Un seguimiento del paciente

16 FSF Infección bacteriana grave en 10-20% y bacteriemia en 4-5% Ningún aspecto aislado de la historia clínica, examen físico o exámenes de laboratorio es un parámetro confiable para indicar un incremento en el riesgo de infección grave Gervaix, Arch Pediatr ; 8(3): , 2001

17 FSF Nuevas estrategias: valorar bajo riesgo El valor predictivo negativo de criterios de bajo riesgo es cercano a 100% AB administrados mientras no se cumplan con criterios de bajo riesgo y no se tengan exámenes de orina, sangre y en ocasiones LCR Gervaix, Arch Pediatr ; 8(3): , 2001

18 FSF: Niños menores de 3 meses El riesgo de infección bacteriana varia con la edad Una mayor proporción de niños en edades menores El riesgo es mayor en la etapa neonatal temprana y durante el primer mes Riesgo de bacteriemia disminuye en vacunado contra neumococo

19 FSF 1 a 3% de bacteriemia. Varía según la edad: en RN se reporta entre 3 y 5%; en el grupo entre 1 y 3 meses de edad 1-2%, y sobre 3 meses de edad alrededor de 1% El agente infeccioso aislado con mayor frecuencia fue S. pneumoniae. Posterior a la vacuna de Hib

20 FSF Previo a la aplicación de la vacuna Hib la Academia Americana de Pediatría sugería el tratamiento antimicrobiano empírico para las posibles infecciones por agentes invasores en los lactantes febriles, sin foco evidente, que cumplieran con criterios de riesgo para desarrollarlas (temperatura > a 39 ó 39,5°C y recuento de leucocitos > /mm3) y, eventualmente, prevenir así la focalización en el sistema nervioso central

21 FSF La incidencia actual de bacteriemia reportada en la literatura es entre 1 y 2% en los niños bajo 36 meses de edad, que presentan FSF y buen aspecto general. Secuelas graves o muerte en estos niños se reportan en menos de 0,3%

22 FSF En niños vacunados contra neumococo la toma de hemocultivo, biometría hemática y la aplicación de antibióticos se ha vuelto una práctica obsoleta Baraff LJ. Ann Emerg Med. ;36: ,2000

23 FSF/80´s Escalas que permita valorar el alto y bajo riesgo Escala observacional de Yale (McCarthy),1982 Esta debe tener un valor predictivo negativo cercano al 100%. Esto hace que se envie al hogar 1 o 2 niños en 100 de menos de 2 meses con una infección bacteriana grave

24 FSF/1980´s Criterios de Rochester, Dagan, 1988 Estratificación de riesgo Infecciones en hueso, oído o partes blandas, leucocitos de 15000, bandas >1500, EGO con leucocitos >10, leucocitos de mas de 25 por campo en materia fecal No incluye PL AÑADE LABORATORIO COMO APOYO Sensibilidad baja

25 FSF Rochester…2 años…en niños <3meses 233 niños ingresan 62%...bajo riesgo….Solo 1 de ellos (0.7%) infección bacteriana grave (GEPI salmonela) y ninguno bacteremia 25% de los que no cumplían con uno o mas de bajo riesgo tenían infección grave y 10% tenían bacteriemia

26 FSF: Niños menores de 3 meses META-ANALISIS El riesgo de –Infección bacteriana seria 24.3% vs 2.6% –Bacteremia 12.8% vs 1.3% –Meningitis 3.9% vs 0.6% Valor predictivo negativo para infección bacteriana seria en bajo riesgo 95-99%, bacteremia 99%, meningitis 99.5 Baraff, Pediatr Infect Dis J 11:257-65,1992

27 FSF Si las escalas clínicas y de laboratorio no predecían adecuadamente el riesgo de una infección grave en un menor de 3 meses febril cuando son usados de manera independiente, podrán ser efectivas al combinarse??

28 SFS Responde Baskin, 1992 (BOSTON) Primer estudio de estratificación de riesgo combinado Evalúa mayores de 28 días-89 días con temp >38C Si luce bien con exámenes en parámetros normales se egresa y se cita a revisión

29 SFS Luce bien (1) Leucocitos en LCR <10 mm3; (2) Leucocitos periféricos < 20,000 mm3 (3) EGO con <10por campo o esterasa leucocitaria negativa (4) no neumonía (5) no AB o vacunas en 48 hrs previas (6) padres confiables (7) No alergias APLICAR CEFTRIAXONA IM. Seguimiento 12 hrs por te

30 SFS Baker,1993. Protocolo Philadelphia Dramática reducción en hospitalización y costos, así como uso de AB días con temp >38.2 Luce bien Laboratorio normal se definió como: leucocitos <15,000 en BH, EGO con < 10 leucocitos por sondeo, LCR con menos de 8 leucocitos mm3 y tinción negativa, Rx de tórax normal, no evidencia de infección en piel o tejidos. El 3er año se agrega Relación banda/neutrófilo < de 0.2 y que no tuviera inmunocompromiso

31 Bajo riesgo según criterios de Rochester

32

33 FSF: Niños mayores de 3 meses La principal causa es bacteriemia, por Streptococcus pneumoniae, H. influenzae tipo b y N. Meningitidis En algunos casos desarrollan infección focalizada como meningitis Bacteriemia en 3 a 8% en general

34 Bacteremia por neumococo Ocurre en 2.5 a 3% de niños de 3 a 36 meses con FSF 10 a 25% de estos niños se complican, incluyendo un 3 a 6% con meningitis Se evaluó a 6579 niños de 3 a 36 meses con FSF. 2.5% tenian bacteriemia por neumococo Kuppermann N Ann Emerg Med. 1998;31:

35 Bacteremia por neumococo Se usaron 6 variables: edad, temperatura, cuadro clínico, leucocitos, neutrófilos absolutos y conteo absoluto de bandas Neutrofilos absolutos 1.15 OR (IC95% ) por cada 1000mm3 por arriba del valor normal Temperatura 1.77 OR(IC95% ) por cada incremento en 1 grado C Edad menor de 2 años OR 2.43 Kuppermann N Ann Emerg Med. 1998;31:

36 Bacteremia por neumococo Varibles predictoras para determinar una bacteremia oculta por neumococo son edad menor de 2 años, con fiebre de 39 C o más, con conteo de neutrofilos con más de 1000mm3 por arriba de lo normal pueden ayudar a tomar la decisión de aplicar antibiótico Kuppermann N Ann Emerg Med. 1998;31:

37 FSF: Fiebre >3 meses El grado de fiebre no parece incidir el incremento del número de bacteremias Fiebre menor de 39.0C 2.9% Fiebre mayor de 39.0C 2.8% Al asociar fiebre alta con un incremento en leucocitos, el riesgo es mayor

38 FSF: Fiebre y leucocitos >3 meses

39 FSF Los niños, por tradición y arbitrariedad han sido asignados a 3 grupos Menores de 1 mes... Rochester o Philadelphia De 29 a 90 días Rochester o Philadelphia De 3 meses a 36 meses Reducir el número de hospitalizados innecesariamente e identificar a quienes son candidatos a control ambulatorio


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