INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

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1 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
DR. HERNANDEZ GABARAIN NEUROLOGO

2 MENINGITIS DEFINICION
Respuesta inflamatoria a infección bacteriana de la piamadre-aracnoides y LCR en espacio subaracnoideo, usualmente acompañada de ventriculitis

3 MENINGITIS Incidencia: 4.6-10/100000 en USA Gérmenes por grupo etáreo:
70% en < 5 años Gérmenes por grupo etáreo: Neonatos: Gram negativos (E. coli) Pseudomonas sp. Listeria monocytogenes Estreptococos del grupo B

4 MENINGITIS Niños: Adultos: Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae Adultos: Meningococo Neumococo

5 MENINGITIS Haemophilus influenzae 70% casos Factores predisponentes
Sinusitis, epiglotitis, neumonía, otitis media TCE DM Alcoholismo Esplenectomía Inmunodeficiencia Mortalidad 5% en USA, 25% en otros países

6 MENINGITIS Meningococo 20% casos Epidemias: tipos A y C
Esporádico: tipo B Neumonía: tipo Y Mortalidad 10%-15%

7 MENINGITIS Neumococo 15% casos Más frecuente en > 30 años
Factores predisponentes: Neumonía, otitis media, mastoiditis, sinusitis Endocarditis, esplenectomía Mieloma múltiple, hipogamaglobulinemia Etilismo, cirrosis hepática TCE + Fx base del cráneo Mortalidad 19-30%

8 MENINGITIS Listeria monocytogenes Neonatos Ancianos Alcoholismo
Enfermedad maligna Inmunosupresión (transplante renal) Comidas contaminadas (repollo, leche, queso) 30% adultos y 50% niños sin causa aparente

9 MENINGITIS Gram negativos Escherichia coli 30%-50% casos (neonatos)
Otros factores de riesgo: TCE Post neurocirugía Adultos mayores Inmunosupresión

10 MENINGITIS Gram negativos Otros factores de riesgo:
Bacteremia por Gram negativos DM Alcoholismo Nosocomiales Klebsiella sp, E. coli, Pseudomonas aeruginosa

11 MENINGITIS Estafilococos Derivación ventrículo-peritoneal
Staphylococus epidermidis Endocarditis bacteriana S. aureus Otros: TCE, abscesos en otros órganos, sinusitis, osteomielitis, neumonía, celulitis, úlceras de decúbito, prótesis endovasculares Mortalidad 50%

12 MENINGITIS Estreptococo Grupo B
Post parto, DM, CA, insuficiencia hepática, alcoholismo, deterioro mental, insuficiencia renal, ICC, catéteres endovenosos, uso de esteroides, esplenectomizados, SIDA Anaerobios < 1% casos Ruptura intraventricular de absceso cerebral

13 FISIOPATOLOGIA Colonización de nasofaringe
Invasión del epitelio nasofaríngeo (proteasas contra IgA) Invasión al torrente sanguíneo Bacteremia (polisacárido capsular) Paso al LCR a través de la BHE (senos durales, lámina cribosa, plexos coroides) Replicación en espacio subaracnoideo (pobre actividad del C’ e Ig’s)

14 INFLAMACION DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO
Aumenta permeabilidad de BHE Edema cerebral Estasis del LCR Vasculitis Hipertensión intracraneana Reducción en flujo sanguíneo cerebral y mecanismos de autoregulación Hipoxia cortical Acidosis en LCR

15 CUADRO CLINICO 85% casos presentan tétrada clásica:
Cefalea Fiebre Meningismo Disfunción cerebral (confusión, delirio, letargo, coma) Crisis convulsivas en el 40% casos Papiledema en < 1%

16 CUADRO CLINICO Náuseas, vómitos, diaforesis, debilidad, mialgias, fotofobia, contracturas musculares Signos de Kernig y Brudzinski (50% casos en adultos) Compromiso IV, VII, VI pares craneales en 10%-20% casos

17 CUADRO CLINICO En meningococcemia: En adultos mayores:
Rash petequial y purpúrico en extremidades en 50% casos En adultos mayores: Curso insidioso Confusión Signos meníngeos variables Frecuentemente NO hay fiebre

18 LCR Turbio, xantocrómico Presión elevada
leucocitos/litro de predominio PMN (al inicio pueden ser predominantemente linfocitos) Conteos bajos = mal pronóstico Proteínas elevadas Hipoglucorraquia (60% < 40 mg/dl)

19 LCR Proporción glucorraquia/glicemia < 0.31 en 70% de los casos
Predictores individuales de meningitis bacteriana con 99% certeza: Glucorraquia < 34 mg/dl Glucorraquia/Glicemia < 0.23 Proteínas > 220 mg/dl Leucocitos > 2000 x 106 ó PMN > 1180 x 106

20 TRATAMIENTO Neonatos < 1 mes E. coli S. agalactiae L. monocytogenes
Ampicilina + Cefalosporina 3ª (cefotaxime) Ampicilina + Aminoglicósido

21 TRATAMIENTO 4 a 12 semanas de edad H. influenzae y s. pneumoniae
Ampicilina + Cefotaxime 3 meses a 6 años de edad H. influenzae Cefotaxime Cloranfenicol Ampicilina + cloranfenicol

22 TRATAMIENTO Adultos jóvenes N. meningitidis y S. pneumoniae
Penicilina G, ampicilina, cefotaxime, vancomicina Adulto mayor Gram negativos aeróbicos y L. monocytogenes Ampicilina + Cefotaxime, aminoglicósidos (intratecal)

23 TRATAMIENTO Post quirúrgico, DVP, dispositivo Endovascular
Staphylococus, difteroides, bacilos Gram negativos (P. aeruginosa) Vancomicina + Ceftazidime

24 TRATAMIENTO Duración del tratamiento Meningococo: 7 días
H. influenzae: 7-10 días Neumococo: días Bacilos Gram negativos: 3 semanas

25 TRATAMIENTO ESTEROIDES Principalmente en casos por H. influenzae
Normalización más rápida de proceso inflamatorio en LCR Desaparición más rápida de la fiebre Disminuyen secuelas neurológicas 0.15 mg/Kg/dosis 4 veces al día (0.6 mg/Kg/día) por 4 días

26 TRATAMIENTO MANEJO DE LA HIPERTENSION INTRACRANEANA
Elevación de cabeza 30º Hiperventilación (pCO mmHg) Manitol IV Esteroides IV Lidocaína IV

27 SECUELAS 33% a 50% pacientes quedan con secuelas Sordera
Retardo en el desarrollo del lenguaje Retardo mental Convulsiones Trastornos de conducta Disfunción motora y sensorial

28 ABSCESO CEREBRAL 0.18%-1.3% de autopsias
Hombres/mujeres 2:1, años de edad (25% en < 15 años de edad) Antecedente de otitis media en niños y mayores de 40 años de edad Antecedente de sinusitis en personas con edades entre 10 y 30 años.

29 GERMENES 30%-60% polimicrobiano 60% aerobios
50% estreptococos (S. milleri) 15% S. aureus (TCE, cirugía) 16%-30% bacilos Gram negativos Proteus sp. E. coli Klebsiella sp. Enterobacter sp. P. auruginosa

30 GERMENES 30% anaerobios Otitis crónica y enfermedad pulmonar crónica
Bacteroides sp. Fusobacterium sp. Clostridium sp. Estreptococos anaerobios Son raros los casos por meningococo, neumococo y H. influenzae

31 LOCALIZACION FRONTAL Sinusitis: S. milleri, mixto (relación aerobios/anaerobios de 1:1.5) TEMPORAL Otitis: estreptococos, Bacteroides sp., bacilos aerobios Gram negativos

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36 FISIOPATOLOGIA LOCAL: 45% casos HEMATOGENO: 25% casos
Otitis, sinusitis, infección dental HEMATOGENO: 25% casos Infección pulmonar TRAUMA O CIRUGIA CRANEAL: 10%-15% casos NO DEFINIDO: 15%-20% casos

37 HEMATOGENO Territorio de la ACM Unión sustancia gris-sustancia blanca
Pobre encapsulamiento Alta mortalidad Abscesos múltiples (10%-50% casos) Absceso pulmonar, bronquiectasias, empiema Osteomielitis Colecistitis, peritonitis, infecciones pélvicas

38 OTRAS CAUSAS Esclerosis endoscópica de várices esofágicas
Post dilatación de estenosis esofágicas Endocarditis bacteriana subaguda Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Síndrome de Osler-Rendu-Weber) Tetralogía de Fallot y otras cardiopatías congéntias cianógenas

39 PATOLOGIA Cerebritis temprana (días 1-3 post inoculación)
Inflamación perivascular con centro necrótico incipiente y edema Cerebritis tardía (días 4-10) Definición del centro necrótico, fibroblastos y neovascularización Encapsulamiento temprano (días 10-13) Capa definida de fibroblastos

40 PATOLOGIA Encapsulamiento tardío
Engrosamiento de la cápsula y depósito abundante de colágeno Cápsula más definida del lado cortical que el ventricular Cápsula es menos definida en casos de origen hematógeno que en focos contiguos

41 PATOLOGIA LOCALIZACION POR ORDEN DE FRECUENCIA (ABSCESO UNICO):
Frontal Fronto-parietal Parietal Cerebelo Occipital

42 CLINICA Variable: asintomático a fulminante
75% casos sintomáticos en < 2 semanas Síntomas dependen más del proceso expansivo que de la infección Minoría de casos con triada clásica: Fiebre Cefalea Focalización neurológica

43 CLINICA CEFALEA en 70% casos Fiebre: 40%-50% casos
Déficit neuroloógico focal: 50% casos Hemiplejia Hemianopsia Déficit de pares craneales Hemiparesia y/o afasia frecuentes Crisis epilépticas en 25%-45% (usualmente generalizadas)

44 CLINICA Edema de papila: 25% casos Rigidez nucal: 25% casos
No correlaciona con tamaño pero sí se asocia con cefalea y vómitos Rigidez nucal: 25% casos Náuseas y vómitos: 22%-50% casos Intraselares: cefalea, hemianopsia y trastornos endocrinos Cerebelo: nistagmus, ataxia, vómitos, dismetría Frontal: cefalea, somnolencia, deterioro mental

45 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Meningitis bacteriana Empiema subdural Absceso epidural Encefalitis Aneurisma micótico Accidente vascular cerebral Migraña complicada Hemorragia cerebral Trombosis senos durales Tumores Primarios Metástasis

46 DIAGNOSTICO Leucograma normal en 40% casos VES elevada
Hemocultivos (+) < 10% casos Punción lumbar con 20% riesgo de herniación (contraindicada) Rx tórax por frecuencia de infección pulmonar

47 TAC DE CEREBRO Sensibilidad del 95% Localización precisa del absceso
Identificación de edema cerebral Diagnóstico de hidrocefalia secundaria Detecta desviación de línea media Con el uso de esteroides se altera la morfología usual del absceso Pobre definición de la cápsula (sensibilidad se reduce a 40%-60%)

48 RMN Más sensible que TAC en detección de cerebritis
Detecta mejor el edema cerebral Se evita el artefacto óseo presente en la TAC Medios de contraste menos tóxicos

49 TRATAMIENTO Penicilina G + Cloranfenicol
Penicilina G: estreptococos y anaerobios 20 millones U x día Cloranfenicol: liposoluble, contra anaerobios (B. fragilis) 1-1.5 g c/6 horas En abscesos por sinusitis frontal y etmoidal B. fragilis es raro, entonces no usar siempre

50 TRATAMIENTO Metronidazol Bactericida (cloranfenicol bacteriostático)
Buenas concentraciones Uso concomitante de esteroides no altera su efecto No se degrada por deacetilación (cloranfenicol sí) Sí modifica mortalidad Otitis media, mastoiditis, absceso pulmonar

51 TRATAMIENTO Post TCE o Qx: estafilococos
Nafcilina, oxacilina (1.5-2,0 g c/4 horas) Vancomicina: alergia a penicilina o gérmenes meticilino-resistentes Bacilos aerobios Gram negativos en otitis media Cefalosporina III o TPM-SMX P.aeruginosa: ceftazidime

52 TRATAMIENTO Cefotaxime versus penicilina???
Qx estereotáxica guiada por TAC Cerebritis y paciente sin déficit neurológico: dar Antibióticos y no Qx Paciente estable y absceso accesible: apiración guiada por TAC Cápsula: aspiración + ABS + drenaje Excisión Qx si hay deterioro neurológico y persisten las lesiones a pesar de otras medidas

53 TRATAMIENTO ABS IV por 4-6 semanas ABS VO por 2-6 meses post Tx IV?
Puede haber captación del contraste en TAC por 4-10 semanas y hasta 6-9 meses después de Tx exitoso Esteroides: usar si hay HTIC Alteran imagen TAC y reducen entrada de ABS al SNC Antiepilépticos???

54 PRONOSTICO Mortalidad Secuelas neurológicas Epilepsia lesional 30%-50%
30%-55% Epilepsia lesional 90%

55 MENINGITIS VIRAL Puede producir sólo compromiso de meninges (meningitis), parénquima cerebral (encefalitis), cordón espinal (mielits) o combinaciones (meningoencefalitis, encefalomielitis) Cuadros clínicos variables desde fulminantes a benignos, endémicos o epidémicos

56 MENINGITIS VIRAL Enterovirus Virus Coxsackie Ecovirus
Fiebre, cefalea, ataque al estado general, náuseas, dolor abdominal Rigidez nucal y vómitos después de iniciar los síntomas Mialgias (rara vez parálisis muscular), pleurodinia, herpangina Ecovirus Meningoencefalitis con ataxia cerebelosa en niños

57 MENINGITIS VIRAL Arbovirus Encefalitis equinas
Pródromo de 5 días: fiebre, ataque estado general, cefalea, náuseas, vómitos Inicio rápido de confusión, desorientación, estupor, coma, convulsiones, rigidez nucal por 1 día en casos fulminantes a 4 semanas en casos más leves Mortalidad 50%

58 MENINGITIS VIRAL Myxovirus Sarampión Meningitis aséptica leve
Meningoencefalitis Encefalomielitis Encefalitis Mielitis Neuritis periférica Principal secuela: sordera

59 MENINGITIS VIRAL Arenavirus
Primera meningitis aséptica descrita con etiología demostrada (Wallgren, 1925) Causa rara de meningitis (menos del 0.5% de casos de meningitis virales) Meningoencefalitis son benignas y rara vez dejan secuelas o producen la muerte.

60 MENINGITIS VIRAL Herpes virus
Encefalitis por HSV tipo 1: principal causa de encefalitis viral Transmisión por contacto respiratorio o saliva Cefalea, fiebre, alteraciones de la conciencia y cambios de personalidad de inicio abrupto Crisis convulsivas focales o generalizadas

61 MENINGITIS VIRAL Herpes virus simple tipo 1 Tº 38.4-40 ºC
Hemiplejia, hemianestesia, crisis convulsivas focales, ataxia Mortalidad 70%-80% sin tratamiento Acyclovir reduce mortalidad a 28% (tratamiento por 14 días para evitar recidivas)

62 MENINGITIS VIRAL LCR TIPICO Presión levemente elevada
10 a 1000 leucocitos/mm3 Predominio linfocitario Proteínas levemente elevadas usualmente menores de 120 mg/dl Glucosa normal

63 MENINGITIS TUBERCULOSA
Siempre secundaria a TB en otra zona del cuerpo, usualmente pulmonar Ruptura de tubérculo meníngeo o parenquimatoso al espacio subaracnoideo o granulomas minúsculos cerca de las meninges Incidencia ha aumentado por SIDA y emigraciones

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66 SINTOMAS Síntomas prodrómicos de 2 semanas a 3 meses
Cefalea, vómitos, fiebre, irritabilidad, despertares nocturnos Anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso Evolución a estupor o coma, crisis convulsivas, ceguera, déficit neurológico focal

67 EXAMEN FISICO Al inicio: rigidez nucal, signos meníngeos, irritabilidad Avanzados: confusión, letargo, papiledema, compromiso de pares craneales, signos de focalización, convulsiones, hemiplejia Evolución natural es de muerte en 6 a 8 semanas

68 DIAGNOSTICO LCR Presión elevada Ligeramente turbio
leucocitos/mm3 (linfocitos) Hiperproteinorraquia Hipoglucorraquia de 20 a 40 mg/dl BAAR demostrables en 20%-30% casos (aumenta a 75% cuando muestras son seriadas)

69 PRONOSTICO Dx temprano y Tx oportuno: 90% recuperación
Peor pronóstico en ancianos Compromiso de pares craneales, letargo, hiperproteinorraquia al ingreso se asocian con peor pronóstico Secuelas en 25% casos (debilidad facial, sordera, epilepsia, ceguera, déficit motor variable)

70 TRATAMIENTO Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol
Estreptomicina es alternativa Duración: meses Esteroides en HTIC

71 MENINGITIS FUNGICA Cryptococcus neoformans
Presente en piel y mucosas, frutas, leche, panales de avispas, zacate y otras plantas y heces de palomas 30%-60% casos asociados con estados de inmunosupresión: SIDA Linfoma, mieloma múltiple Tuberculosis Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica

72 Criptococosis Produce cuadro de meningitis crónica
Puede haber datos de focalización neurológica y síntomas de disfunción mental Puede haber formación de granulomas en cerebro, cerebelo y tallo cerebral Puede evolucionar por meses y años con exacerbaciones y remisiones Usualmente fatal en pocos meses

73 Criptococosis LCR Presión elevada 10-500 leucocitos/mm3 (linfocitos)
Hiperproteinorraquia Hipoglucorraquia: mg/dl Tinta china

74 Criptococosis TRATAMIENTO Anfotericina B
Fluconazol si se asocia con SIDA Continuar 3 meses más después de esterilizado el LCR Anfotericina B + Flucitosina Anfotericina B intracisternal o intraventricular