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INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DR. HERNANDEZ GABARAIN NEUROLOGO.

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1 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DR. HERNANDEZ GABARAIN NEUROLOGO

2 MENINGITIS DEFINICION Respuesta inflamatoria a infección bacteriana de la piamadre-aracnoides y LCR en espacio subaracnoideo, usualmente acompañada de ventriculitis

3 MENINGITIS Incidencia: / en USA Incidencia: / en USA 70% en < 5 años 70% en < 5 años Gérmenes por grupo etáreo: Gérmenes por grupo etáreo: Neonatos: Neonatos: Gram negativos (E. coli)Gram negativos (E. coli) Pseudomonas sp.Pseudomonas sp. Listeria monocytogenesListeria monocytogenes Estreptococos del grupo BEstreptococos del grupo B

4 MENINGITIS Niños: Niños: Neisseria meningitidis Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae Adultos: Adultos: Meningococo Meningococo Neumococo Neumococo

5 MENINGITIS Haemophilus influenzae 70% casos 70% casos Factores predisponentes Factores predisponentes Sinusitis, epiglotitis, neumonía, otitis media Sinusitis, epiglotitis, neumonía, otitis media TCE TCE DM DM Alcoholismo Alcoholismo Esplenectomía Esplenectomía Inmunodeficiencia Inmunodeficiencia Mortalidad 5% en USA, 25% en otros países Mortalidad 5% en USA, 25% en otros países

6 MENINGITIS Meningococo 20% casos 20% casos Epidemias: tipos A y C Epidemias: tipos A y C Esporádico: tipo B Esporádico: tipo B Neumonía: tipo Y Neumonía: tipo Y Mortalidad 10%-15% Mortalidad 10%-15%

7 MENINGITIS Neumococo 15% casos 15% casos Más frecuente en > 30 años Más frecuente en > 30 años Factores predisponentes: Factores predisponentes: Neumonía, otitis media, mastoiditis, sinusitis Neumonía, otitis media, mastoiditis, sinusitis Endocarditis, esplenectomía Endocarditis, esplenectomía Mieloma múltiple, hipogamaglobulinemia Mieloma múltiple, hipogamaglobulinemia Etilismo, cirrosis hepática Etilismo, cirrosis hepática TCE + Fx base del cráneo TCE + Fx base del cráneo Mortalidad 19-30% Mortalidad 19-30%

8 MENINGITIS Listeria monocytogenes Neonatos Neonatos Ancianos Ancianos Alcoholismo Alcoholismo Enfermedad maligna Enfermedad maligna Inmunosupresión (transplante renal) Inmunosupresión (transplante renal) Comidas contaminadas (repollo, leche, queso) Comidas contaminadas (repollo, leche, queso) 30% adultos y 50% niños sin causa aparente 30% adultos y 50% niños sin causa aparente

9 MENINGITIS Gram negativos Escherichia coli 30%-50% casos (neonatos) Escherichia coli 30%-50% casos (neonatos) Otros factores de riesgo: Otros factores de riesgo: TCE TCE Post neurocirugía Post neurocirugía Adultos mayores Adultos mayores Inmunosupresión Inmunosupresión

10 MENINGITIS Gram negativos Otros factores de riesgo: Otros factores de riesgo: Bacteremia por Gram negativos Bacteremia por Gram negativos DM DM Alcoholismo Alcoholismo Nosocomiales Nosocomiales Klebsiella sp, E. coli, Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp, E. coli, Pseudomonas aeruginosa

11 MENINGITIS Estafilococos Derivación ventrículo-peritoneal Derivación ventrículo-peritoneal Staphylococus epidermidis Staphylococus epidermidis Endocarditis bacteriana Endocarditis bacteriana S. aureus S. aureus Otros: TCE, abscesos en otros órganos, sinusitis, osteomielitis, neumonía, celulitis, úlceras de decúbito, prótesis endovasculares Otros: TCE, abscesos en otros órganos, sinusitis, osteomielitis, neumonía, celulitis, úlceras de decúbito, prótesis endovasculares Mortalidad 50% Mortalidad 50%

12 MENINGITIS Estreptococo Grupo B Post parto, DM, CA, insuficiencia hepática, alcoholismo, deterioro mental, insuficiencia renal, ICC, catéteres endovenosos, uso de esteroides, esplenectomizados, SIDA Post parto, DM, CA, insuficiencia hepática, alcoholismo, deterioro mental, insuficiencia renal, ICC, catéteres endovenosos, uso de esteroides, esplenectomizados, SIDAAnaerobios < 1% casos < 1% casos Ruptura intraventricular de absceso cerebral Ruptura intraventricular de absceso cerebral

13 FISIOPATOLOGIA Colonización de nasofaringe Colonización de nasofaringe Invasión del epitelio nasofaríngeo (proteasas contra IgA) Invasión del epitelio nasofaríngeo (proteasas contra IgA) Invasión al torrente sanguíneo Invasión al torrente sanguíneo Bacteremia (polisacárido capsular) Bacteremia (polisacárido capsular) Paso al LCR a través de la BHE (senos durales, lámina cribosa, plexos coroides) Paso al LCR a través de la BHE (senos durales, lámina cribosa, plexos coroides) Replicación en espacio subaracnoideo (pobre actividad del C e Igs) Replicación en espacio subaracnoideo (pobre actividad del C e Igs)

14 INFLAMACION DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO Aumenta permeabilidad de BHE Aumenta permeabilidad de BHE Edema cerebral Edema cerebral Estasis del LCR Estasis del LCR Vasculitis Vasculitis Hipertensión intracraneana Hipertensión intracraneana Reducción en flujo sanguíneo cerebral y mecanismos de autoregulación Reducción en flujo sanguíneo cerebral y mecanismos de autoregulación Hipoxia cortical Hipoxia cortical Acidosis en LCR Acidosis en LCR

15 CUADRO CLINICO 85% casos presentan tétrada clásica: 85% casos presentan tétrada clásica: Cefalea Cefalea Fiebre Fiebre Meningismo Meningismo Disfunción cerebral (confusión, delirio, letargo, coma) Disfunción cerebral (confusión, delirio, letargo, coma) Crisis convulsivas en el 40% casos Crisis convulsivas en el 40% casos Papiledema en < 1% Papiledema en < 1%

16 CUADRO CLINICO Náuseas, vómitos, diaforesis, debilidad, mialgias, fotofobia, contracturas musculares Náuseas, vómitos, diaforesis, debilidad, mialgias, fotofobia, contracturas musculares Signos de Kernig y Brudzinski (50% casos en adultos) Signos de Kernig y Brudzinski (50% casos en adultos) Compromiso IV, VII, VI pares craneales en 10%-20% casos Compromiso IV, VII, VI pares craneales en 10%-20% casos

17 CUADRO CLINICO En meningococcemia: En meningococcemia: Rash petequial y purpúrico en extremidades en 50% casos Rash petequial y purpúrico en extremidades en 50% casos En adultos mayores: En adultos mayores: Curso insidioso Curso insidioso Confusión Confusión Signos meníngeos variables Signos meníngeos variables Frecuentemente NO hay fiebre Frecuentemente NO hay fiebre

18 LCR Turbio, xantocrómico Turbio, xantocrómico Presión elevada Presión elevada leucocitos/litro de predominio PMN (al inicio pueden ser predominantemente linfocitos) leucocitos/litro de predominio PMN (al inicio pueden ser predominantemente linfocitos) Conteos bajos = mal pronóstico Conteos bajos = mal pronóstico Proteínas elevadas Proteínas elevadas Hipoglucorraquia (60% < 40 mg/dl) Hipoglucorraquia (60% < 40 mg/dl)

19 LCR Proporción glucorraquia/glicemia < 0.31 en 70% de los casos Proporción glucorraquia/glicemia < 0.31 en 70% de los casos Predictores individuales de meningitis bacteriana con 99% certeza: Predictores individuales de meningitis bacteriana con 99% certeza: Glucorraquia < 34 mg/dl Glucorraquia < 34 mg/dl Glucorraquia/Glicemia < 0.23 Glucorraquia/Glicemia < 0.23 Proteínas > 220 mg/dl Proteínas > 220 mg/dl Leucocitos > 2000 x 106 ó PMN > 1180 x 106 Leucocitos > 2000 x 106 ó PMN > 1180 x 106

20 TRATAMIENTO Neonatos < 1 mes E. coli E. coli S. agalactiae S. agalactiae L. monocytogenes L. monocytogenes Ampicilina + Cefalosporina 3ª (cefotaxime) Ampicilina + Cefalosporina 3ª (cefotaxime) Ampicilina + Aminoglicósido Ampicilina + Aminoglicósido

21 TRATAMIENTO 4 a 12 semanas de edad H. influenzae y s. pneumoniae H. influenzae y s. pneumoniae Ampicilina + Cefotaxime Ampicilina + Cefotaxime 3 meses a 6 años de edad H. influenzae H. influenzae Cefotaxime Cefotaxime Cloranfenicol Cloranfenicol Ampicilina + cloranfenicol Ampicilina + cloranfenicol

22 TRATAMIENTO Adultos jóvenes N. meningitidis y S. pneumoniae N. meningitidis y S. pneumoniae Penicilina G, ampicilina, cefotaxime, vancomicina Penicilina G, ampicilina, cefotaxime, vancomicina Adulto mayor Gram negativos aeróbicos y L. monocytogenes Gram negativos aeróbicos y L. monocytogenes Ampicilina + Cefotaxime, aminoglicósidos (intratecal) Ampicilina + Cefotaxime, aminoglicósidos (intratecal)

23 TRATAMIENTO Post quirúrgico, DVP, dispositivo Endovascular Staphylococus, difteroides, bacilos Gram negativos (P. aeruginosa) Staphylococus, difteroides, bacilos Gram negativos (P. aeruginosa) Vancomicina + Ceftazidime Vancomicina + Ceftazidime

24 TRATAMIENTO Duración del tratamiento Meningococo: 7 días Meningococo: 7 días H. influenzae: 7-10 días H. influenzae: 7-10 días Neumococo: días Neumococo: días Bacilos Gram negativos: 3 semanas Bacilos Gram negativos: 3 semanas

25 TRATAMIENTO ESTEROIDES Principalmente en casos por H. influenzae Principalmente en casos por H. influenzae Normalización más rápida de proceso inflamatorio en LCR Normalización más rápida de proceso inflamatorio en LCR Desaparición más rápida de la fiebre Desaparición más rápida de la fiebre Disminuyen secuelas neurológicas Disminuyen secuelas neurológicas 0.15 mg/Kg/dosis 4 veces al día (0.6 mg/Kg/día) por 4 días 0.15 mg/Kg/dosis 4 veces al día (0.6 mg/Kg/día) por 4 días

26 TRATAMIENTO MANEJO DE LA HIPERTENSION INTRACRANEANA Elevación de cabeza 30º Elevación de cabeza 30º Hiperventilación (pCO mmHg) Hiperventilación (pCO mmHg) Manitol IV Manitol IV Esteroides IV Esteroides IV Lidocaína IV Lidocaína IV

27 SECUELAS 33% a 50% pacientes quedan con secuelas 33% a 50% pacientes quedan con secuelas Sordera Sordera Retardo en el desarrollo del lenguaje Retardo en el desarrollo del lenguaje Retardo mental Retardo mental Convulsiones Convulsiones Trastornos de conducta Trastornos de conducta Disfunción motora y sensorial Disfunción motora y sensorial

28 ABSCESO CEREBRAL 0.18%-1.3% de autopsias 0.18%-1.3% de autopsias Hombres/mujeres 2:1, años de edad (25% en < 15 años de edad) Hombres/mujeres 2:1, años de edad (25% en < 15 años de edad) Antecedente de otitis media en niños y mayores de 40 años de edad Antecedente de otitis media en niños y mayores de 40 años de edad Antecedente de sinusitis en personas con edades entre 10 y 30 años. Antecedente de sinusitis en personas con edades entre 10 y 30 años.

29 GERMENES 30%-60% polimicrobiano 60% aerobios 60% aerobios 50% estreptococos (S. milleri) 50% estreptococos (S. milleri) 15% S. aureus (TCE, cirugía) 15% S. aureus (TCE, cirugía) 16%-30% bacilos Gram negativos 16%-30% bacilos Gram negativos Proteus sp.Proteus sp. E. coliE. coli Klebsiella sp.Klebsiella sp. Enterobacter sp.Enterobacter sp. P. auruginosaP. auruginosa

30 GERMENES 30% anaerobios Otitis crónica y enfermedad pulmonar crónica Otitis crónica y enfermedad pulmonar crónica Bacteroides sp. Bacteroides sp. Fusobacterium sp. Fusobacterium sp. Clostridium sp. Clostridium sp. Estreptococos anaerobios Estreptococos anaerobios Son raros los casos por meningococo, neumococo y H. influenzae

31 LOCALIZACION FRONTAL Sinusitis: S. milleri, mixto (relación aerobios/anaerobios de 1:1.5) Sinusitis: S. milleri, mixto (relación aerobios/anaerobios de 1:1.5)TEMPORAL Otitis: estreptococos, Bacteroides sp., bacilos aerobios Gram negativos Otitis: estreptococos, Bacteroides sp., bacilos aerobios Gram negativos

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36 FISIOPATOLOGIA LOCAL: 45% casos LOCAL: 45% casos Otitis, sinusitis, infección dental Otitis, sinusitis, infección dental HEMATOGENO: 25% casos HEMATOGENO: 25% casos Infección pulmonar Infección pulmonar TRAUMA O CIRUGIA CRANEAL: 10%- 15% casos TRAUMA O CIRUGIA CRANEAL: 10%- 15% casos NO DEFINIDO: 15%-20% casos NO DEFINIDO: 15%-20% casos

37 HEMATOGENO Territorio de la ACM Territorio de la ACM Unión sustancia gris-sustancia blanca Unión sustancia gris-sustancia blanca Pobre encapsulamiento Pobre encapsulamiento Alta mortalidad Alta mortalidad Abscesos múltiples (10%-50% casos) Abscesos múltiples (10%-50% casos) Absceso pulmonar, bronquiectasias, empiema Absceso pulmonar, bronquiectasias, empiema Osteomielitis Osteomielitis Colecistitis, peritonitis, infecciones pélvicas Colecistitis, peritonitis, infecciones pélvicas

38 OTRAS CAUSAS Esclerosis endoscópica de várices esofágicas Esclerosis endoscópica de várices esofágicas Post dilatación de estenosis esofágicas Post dilatación de estenosis esofágicas Endocarditis bacteriana subaguda Endocarditis bacteriana subaguda Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Síndrome de Osler-Rendu-Weber) Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Síndrome de Osler-Rendu-Weber) Tetralogía de Fallot y otras cardiopatías congéntias cianógenas Tetralogía de Fallot y otras cardiopatías congéntias cianógenas

39 PATOLOGIA 1. Cerebritis temprana (días 1-3 post inoculación) Inflamación perivascular con centro necrótico incipiente y edema Inflamación perivascular con centro necrótico incipiente y edema 2. Cerebritis tardía (días 4-10) Definición del centro necrótico, fibroblastos y neovascularización Definición del centro necrótico, fibroblastos y neovascularización 3. Encapsulamiento temprano (días 10-13) Capa definida de fibroblastos Capa definida de fibroblastos

40 PATOLOGIA 4. Encapsulamiento tardío Engrosamiento de la cápsula y depósito abundante de colágeno Engrosamiento de la cápsula y depósito abundante de colágeno Cápsula más definida del lado cortical que el ventricular Cápsula más definida del lado cortical que el ventricular Cápsula es menos definida en casos de origen hematógeno que en focos contiguos Cápsula es menos definida en casos de origen hematógeno que en focos contiguos

41 PATOLOGIA LOCALIZACION POR ORDEN DE FRECUENCIA (ABSCESO UNICO): 1. Frontal 2. Fronto-parietal 3. Parietal 4. Cerebelo 5. Occipital

42 CLINICA Variable: asintomático a fulminante Variable: asintomático a fulminante 75% casos sintomáticos en < 2 semanas 75% casos sintomáticos en < 2 semanas Síntomas dependen más del proceso expansivo que de la infección Síntomas dependen más del proceso expansivo que de la infección Minoría de casos con triada clásica: Minoría de casos con triada clásica: Fiebre Fiebre Cefalea Cefalea Focalización neurológica Focalización neurológica

43 CLINICA CEFALEA en 70% casos CEFALEA en 70% casos Fiebre: 40%-50% casos Fiebre: 40%-50% casos Déficit neuroloógico focal: 50% casos Déficit neuroloógico focal: 50% casos Hemiplejia Hemiplejia Hemianopsia Hemianopsia Déficit de pares craneales Déficit de pares craneales Hemiparesia y/o afasia frecuentes Hemiparesia y/o afasia frecuentes Crisis epilépticas en 25%-45% (usualmente generalizadas) Crisis epilépticas en 25%-45% (usualmente generalizadas)

44 CLINICA Edema de papila: 25% casos Edema de papila: 25% casos No correlaciona con tamaño pero sí se asocia con cefalea y vómitos No correlaciona con tamaño pero sí se asocia con cefalea y vómitos Rigidez nucal: 25% casos Rigidez nucal: 25% casos Náuseas y vómitos: 22%-50% casos Náuseas y vómitos: 22%-50% casos Intraselares: cefalea, hemianopsia y trastornos endocrinos Intraselares: cefalea, hemianopsia y trastornos endocrinos Cerebelo: nistagmus, ataxia, vómitos, dismetría Cerebelo: nistagmus, ataxia, vómitos, dismetría Frontal: cefalea, somnolencia, deterioro mental Frontal: cefalea, somnolencia, deterioro mental

45 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Meningitis bacteriana Meningitis bacteriana Empiema subdural Empiema subdural Absceso epidural Absceso epidural Encefalitis Encefalitis Aneurisma micótico Aneurisma micótico Accidente vascular cerebral Accidente vascular cerebral Migraña complicada Migraña complicada Hemorragia cerebral Hemorragia cerebral Trombosis senos durales Trombosis senos durales Tumores Tumores Primarios Metástasis

46 DIAGNOSTICO Leucograma normal en 40% casos Leucograma normal en 40% casos VES elevada VES elevada Hemocultivos (+) < 10% casos Hemocultivos (+) < 10% casos Punción lumbar con 20% riesgo de herniación (contraindicada) Punción lumbar con 20% riesgo de herniación (contraindicada) Rx tórax por frecuencia de infección pulmonar Rx tórax por frecuencia de infección pulmonar

47 TAC DE CEREBRO Sensibilidad del 95% Sensibilidad del 95% Localización precisa del absceso Localización precisa del absceso Identificación de edema cerebral Identificación de edema cerebral Diagnóstico de hidrocefalia secundaria Diagnóstico de hidrocefalia secundaria Detecta desviación de línea media Detecta desviación de línea media Con el uso de esteroides se altera la morfología usual del absceso Con el uso de esteroides se altera la morfología usual del absceso Pobre definición de la cápsula (sensibilidad se reduce a 40%-60%) Pobre definición de la cápsula (sensibilidad se reduce a 40%-60%)

48 RMN Más sensible que TAC en detección de cerebritis Más sensible que TAC en detección de cerebritis Detecta mejor el edema cerebral Detecta mejor el edema cerebral Se evita el artefacto óseo presente en la TAC Se evita el artefacto óseo presente en la TAC Medios de contraste menos tóxicos Medios de contraste menos tóxicos

49 TRATAMIENTO Penicilina G + Cloranfenicol Penicilina G + Cloranfenicol Penicilina G: estreptococos y anaerobios Penicilina G: estreptococos y anaerobios 20 millones U x día 20 millones U x día Cloranfenicol: liposoluble, contra anaerobios (B. fragilis) Cloranfenicol: liposoluble, contra anaerobios (B. fragilis) g c/6 horas g c/6 horas En abscesos por sinusitis frontal y etmoidal B. fragilis es raro, entonces no usar siempre En abscesos por sinusitis frontal y etmoidal B. fragilis es raro, entonces no usar siempre

50 TRATAMIENTO Metronidazol Bactericida (cloranfenicol bacteriostático) Bactericida (cloranfenicol bacteriostático) Buenas concentraciones Buenas concentraciones Uso concomitante de esteroides no altera su efecto Uso concomitante de esteroides no altera su efecto No se degrada por deacetilación (cloranfenicol sí) No se degrada por deacetilación (cloranfenicol sí) Sí modifica mortalidad Sí modifica mortalidad Otitis media, mastoiditis, absceso pulmonar Otitis media, mastoiditis, absceso pulmonar

51 TRATAMIENTO Post TCE o Qx: estafilococos Post TCE o Qx: estafilococos Nafcilina, oxacilina (1.5-2,0 g c/4 horas) Nafcilina, oxacilina (1.5-2,0 g c/4 horas) Vancomicina: alergia a penicilina o gérmenes meticilino-resistentes Vancomicina: alergia a penicilina o gérmenes meticilino-resistentes Bacilos aerobios Gram negativos en otitis media Bacilos aerobios Gram negativos en otitis media Cefalosporina III o TPM-SMX Cefalosporina III o TPM-SMX P.aeruginosa: ceftazidime P.aeruginosa: ceftazidime

52 TRATAMIENTO Cefotaxime versus penicilina??? Cefotaxime versus penicilina??? Qx estereotáxica guiada por TAC Qx estereotáxica guiada por TAC Cerebritis y paciente sin déficit neurológico: dar Antibióticos y no Qx Cerebritis y paciente sin déficit neurológico: dar Antibióticos y no Qx Paciente estable y absceso accesible: apiración guiada por TAC Paciente estable y absceso accesible: apiración guiada por TAC Cápsula: aspiración + ABS + drenaje Cápsula: aspiración + ABS + drenaje Excisión Qx si hay deterioro neurológico y persisten las lesiones a pesar de otras medidas Excisión Qx si hay deterioro neurológico y persisten las lesiones a pesar de otras medidas

53 TRATAMIENTO ABS IV por 4-6 semanas ABS IV por 4-6 semanas ABS VO por 2-6 meses post Tx IV? ABS VO por 2-6 meses post Tx IV? Puede haber captación del contraste en TAC por 4-10 semanas y hasta 6-9 meses después de Tx exitoso Puede haber captación del contraste en TAC por 4-10 semanas y hasta 6-9 meses después de Tx exitoso Esteroides: usar si hay HTIC Esteroides: usar si hay HTIC Alteran imagen TAC y reducen entrada de ABS al SNC Alteran imagen TAC y reducen entrada de ABS al SNC Antiepilépticos??? Antiepilépticos???

54 PRONOSTICO Mortalidad Mortalidad 30%-50% 30%-50% Secuelas neurológicas Secuelas neurológicas 30%-55% 30%-55% Epilepsia lesional Epilepsia lesional 90% 90%

55 MENINGITIS VIRAL Puede producir sólo compromiso de meninges (meningitis), parénquima cerebral (encefalitis), cordón espinal (mielits) o combinaciones (meningoencefalitis, encefalomielitis) Puede producir sólo compromiso de meninges (meningitis), parénquima cerebral (encefalitis), cordón espinal (mielits) o combinaciones (meningoencefalitis, encefalomielitis) Cuadros clínicos variables desde fulminantes a benignos, endémicos o epidémicos Cuadros clínicos variables desde fulminantes a benignos, endémicos o epidémicos

56 MENINGITIS VIRAL Enterovirus Virus Coxsackie Virus Coxsackie Fiebre, cefalea, ataque al estado general, náuseas, dolor abdominal Fiebre, cefalea, ataque al estado general, náuseas, dolor abdominal Rigidez nucal y vómitos después de iniciar los síntomas Rigidez nucal y vómitos después de iniciar los síntomas Mialgias (rara vez parálisis muscular), pleurodinia, herpangina Mialgias (rara vez parálisis muscular), pleurodinia, herpangina Ecovirus Ecovirus Meningoencefalitis con ataxia cerebelosa en niños Meningoencefalitis con ataxia cerebelosa en niños

57 MENINGITIS VIRAL Arbovirus Encefalitis equinas Encefalitis equinas Pródromo de 5 días: fiebre, ataque estado general, cefalea, náuseas, vómitos Pródromo de 5 días: fiebre, ataque estado general, cefalea, náuseas, vómitos Inicio rápido de confusión, desorientación, estupor, coma, convulsiones, rigidez nucal por 1 día en casos fulminantes a 4 semanas en casos más leves Inicio rápido de confusión, desorientación, estupor, coma, convulsiones, rigidez nucal por 1 día en casos fulminantes a 4 semanas en casos más leves Mortalidad 50% Mortalidad 50%

58 MENINGITIS VIRAL Myxovirus Sarampión Sarampión Meningitis aséptica leve Meningitis aséptica leve Meningoencefalitis Meningoencefalitis Encefalomielitis Encefalomielitis Encefalitis Encefalitis Mielitis Mielitis Neuritis periférica Neuritis periférica Principal secuela: sordera Principal secuela: sordera

59 MENINGITIS VIRAL Arenavirus Primera meningitis aséptica descrita con etiología demostrada (Wallgren, 1925) Primera meningitis aséptica descrita con etiología demostrada (Wallgren, 1925) Causa rara de meningitis (menos del 0.5% de casos de meningitis virales) Causa rara de meningitis (menos del 0.5% de casos de meningitis virales) Meningoencefalitis son benignas y rara vez dejan secuelas o producen la muerte. Meningoencefalitis son benignas y rara vez dejan secuelas o producen la muerte.

60 MENINGITIS VIRAL Herpes virus Encefalitis por HSV tipo 1: principal causa de encefalitis viral Encefalitis por HSV tipo 1: principal causa de encefalitis viral Transmisión por contacto respiratorio o saliva Transmisión por contacto respiratorio o saliva Cefalea, fiebre, alteraciones de la conciencia y cambios de personalidad de inicio abrupto Cefalea, fiebre, alteraciones de la conciencia y cambios de personalidad de inicio abrupto Crisis convulsivas focales o generalizadas Crisis convulsivas focales o generalizadas

61 MENINGITIS VIRAL Herpes virus simple tipo 1 Tº ºC Tº ºC Hemiplejia, hemianestesia, crisis convulsivas focales, ataxia Hemiplejia, hemianestesia, crisis convulsivas focales, ataxia Mortalidad 70%-80% sin tratamiento Mortalidad 70%-80% sin tratamiento Acyclovir reduce mortalidad a 28% (tratamiento por 14 días para evitar recidivas) Acyclovir reduce mortalidad a 28% (tratamiento por 14 días para evitar recidivas)

62 MENINGITIS VIRAL LCR TIPICO LCR TIPICO Presión levemente elevada Presión levemente elevada 10 a 1000 leucocitos/mm3 10 a 1000 leucocitos/mm3 Predominio linfocitarioPredominio linfocitario Proteínas levemente elevadas usualmente menores de 120 mg/dl Proteínas levemente elevadas usualmente menores de 120 mg/dl Glucosa normal Glucosa normal

63 MENINGITIS TUBERCULOSA Siempre secundaria a TB en otra zona del cuerpo, usualmente pulmonar Siempre secundaria a TB en otra zona del cuerpo, usualmente pulmonar Ruptura de tubérculo meníngeo o parenquimatoso al espacio subaracnoideo o granulomas minúsculos cerca de las meninges Ruptura de tubérculo meníngeo o parenquimatoso al espacio subaracnoideo o granulomas minúsculos cerca de las meninges Incidencia ha aumentado por SIDA y emigraciones Incidencia ha aumentado por SIDA y emigraciones

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66 SINTOMAS Síntomas prodrómicos de 2 semanas a 3 meses Síntomas prodrómicos de 2 semanas a 3 meses Cefalea, vómitos, fiebre, irritabilidad, despertares nocturnos Cefalea, vómitos, fiebre, irritabilidad, despertares nocturnos Anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso Anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso Evolución a estupor o coma, crisis convulsivas, ceguera, déficit neurológico focal Evolución a estupor o coma, crisis convulsivas, ceguera, déficit neurológico focal

67 EXAMEN FISICO Al inicio: rigidez nucal, signos meníngeos, irritabilidad Al inicio: rigidez nucal, signos meníngeos, irritabilidad Avanzados: confusión, letargo, papiledema, compromiso de pares craneales, signos de focalización, convulsiones, hemiplejia Avanzados: confusión, letargo, papiledema, compromiso de pares craneales, signos de focalización, convulsiones, hemiplejia Evolución natural es de muerte en 6 a 8 semanas Evolución natural es de muerte en 6 a 8 semanas

68 DIAGNOSTICO LCR Presión elevada Presión elevada Ligeramente turbio Ligeramente turbio leucocitos/mm3 (linfocitos) leucocitos/mm3 (linfocitos) Hiperproteinorraquia Hiperproteinorraquia Hipoglucorraquia de 20 a 40 mg/dl Hipoglucorraquia de 20 a 40 mg/dl BAAR demostrables en 20%-30% casos (aumenta a 75% cuando muestras son seriadas) BAAR demostrables en 20%-30% casos (aumenta a 75% cuando muestras son seriadas)

69 PRONOSTICO Dx temprano y Tx oportuno: 90% recuperación Dx temprano y Tx oportuno: 90% recuperación Peor pronóstico en ancianos Peor pronóstico en ancianos Compromiso de pares craneales, letargo, hiperproteinorraquia al ingreso se asocian con peor pronóstico Compromiso de pares craneales, letargo, hiperproteinorraquia al ingreso se asocian con peor pronóstico Secuelas en 25% casos (debilidad facial, sordera, epilepsia, ceguera, déficit motor variable) Secuelas en 25% casos (debilidad facial, sordera, epilepsia, ceguera, déficit motor variable)

70 TRATAMIENTO Isoniazida Isoniazida Rifampicina Rifampicina Pirazinamida Pirazinamida Etambutol Etambutol Estreptomicina es alternativa Estreptomicina es alternativa Duración: meses Duración: meses Esteroides en HTIC Esteroides en HTIC

71 MENINGITIS FUNGICA Cryptococcus neoformans Cryptococcus neoformans Presente en piel y mucosas, frutas, leche, panales de avispas, zacate y otras plantas y heces de palomas Presente en piel y mucosas, frutas, leche, panales de avispas, zacate y otras plantas y heces de palomas 30%-60% casos asociados con estados de inmunosupresión: 30%-60% casos asociados con estados de inmunosupresión: SIDA SIDA Linfoma, mieloma múltiple Linfoma, mieloma múltiple Tuberculosis Tuberculosis Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica

72 Criptococosis Produce cuadro de meningitis crónica Produce cuadro de meningitis crónica Puede haber datos de focalización neurológica y síntomas de disfunción mental Puede haber datos de focalización neurológica y síntomas de disfunción mental Puede haber formación de granulomas en cerebro, cerebelo y tallo cerebral Puede haber formación de granulomas en cerebro, cerebelo y tallo cerebral Puede evolucionar por meses y años con exacerbaciones y remisiones Puede evolucionar por meses y años con exacerbaciones y remisiones Usualmente fatal en pocos meses Usualmente fatal en pocos meses

73 Criptococosis LCR Presión elevada Presión elevada leucocitos/mm3 (linfocitos) leucocitos/mm3 (linfocitos) Hiperproteinorraquia Hiperproteinorraquia Hipoglucorraquia: mg/dl Hipoglucorraquia: mg/dl Tinta china Tinta china

74 Criptococosis TRATAMIENTO Anfotericina B Anfotericina B Fluconazol si se asocia con SIDA Fluconazol si se asocia con SIDA Continuar 3 meses más después de esterilizado el LCR Continuar 3 meses más después de esterilizado el LCR Anfotericina B + Flucitosina Anfotericina B + Flucitosina Anfotericina B intracisternal o intraventricular Anfotericina B intracisternal o intraventricular


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