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Lesmes Chaves Alejandro Hernández Carolina Rivera Katherine Sancho Viviana Vargas.

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Presentación del tema: "Lesmes Chaves Alejandro Hernández Carolina Rivera Katherine Sancho Viviana Vargas."— Transcripción de la presentación:

1 Lesmes Chaves Alejandro Hernández Carolina Rivera Katherine Sancho Viviana Vargas

2 Cambios sistémicos del embarazo

3 Cardiovasculares Volumen plasmático Eritrocitos Gasto Cardiaco Frecuencia cardiaca Presión arterial (normaliza sem 16) Resistencia vascular

4 Respiratorios Volumen tidal Frecuencia respiratoria

5 Hematológicos Factore s XI y XIII Hb plasmát ica Catecolamin as Cortisol

6 Gastrointestinales Vómito Náusea Acidez Pirosis Alteración PFH Progesterona Estrógeno Crecimiento Fetal

7 Renales TFG Diuresis Cl creat, ac urico Exc urea Creat sérica NU sangre

8 Endocrinos THBG Tamaño Tiroxina PTH Corticoesteroides Resistencia a la insulina

9 Medicamentos durante el embarazo

10 Farmacocinética Aumentar las dosis en embarazadas Albúmina se une a drogas ionizadas Aumento del aclaramiento Afecta la absorción de medicamentos orales Disminución vaciamiento gástrico y motilidad GI Aumento pH estomacal

11 Teratogenicidad Categoría A : Estudios controlados no muestran riesgo Categoría B: No hay evidencia de riesgo en humanos Categoría C: No se puede descartar el riesgo Categoría D: Evidencia positiva de riesgo Categoría X: Contraindicado en el embarazo

12 Teratogenicidad Fase 1: Primeros 14 días después de la concepción. Todo o nada: aborto o no efecto Fase 2: Días 14 a 60 después de la concepción. Diferenciación celular y organogénesis. Periodos ventana específicos de susceptibilidad Fase 3: Días 60 al nacimiento. Menores efectos

13 Medicamentos durante la lactancia

14 Efectos en el lactante Baja dosis en leche Baja biodisponibilidad oral Debe excretar y secretar las sustancias por su cuenta.

15 Paso de los medicamentos a la leche Difusión pasiva Primera semana más paso

16 Paso de los medicamentos a la leche Menor tamaño Menor unión No ionizados

17 Analgésicos

18 Acetaminofén Opiodes AINES

19 Acetaminofén Categoría B según la FDA Poca cantidad en la leche materna Metabolismo hepático: > Conjugación en la vía de sulfhidratación < Vía adulta de glucuronidación No se acumula Altas dosis: anemia materna y enfermedad renal fetal

20 Opiodes Codeína Meperidina (demerol) Oxicodona (percocet)

21 Opiodes Atraviesan barrera placentaria Se excretan en leche materna Academia Americana de Pediatría: compatibles con el embarazo y la lactancia

22 Opiodes Uso crónico: retardo del crecimiento y dependencia física. Preocupaciones*: Potencial de deterioro neonatal Depresión respiratoria neonatal (*últimas semanas u horas antes del parto) Madre debe estar pendiente de signos de depresión neurológica

23 AINES Excretados en cantidades pequeñas en la leche materna Bajo riesgo de efectos en el lactante Inhibidores de la síntesis de PGs Relacionados con el mantenimiento de la permeabilidad del ducto arterioso en el corazón fetal.

24 AINES No riesgo aumentado de: Defectos congénitos Bajo peso al nacer Parto prematuro Riesgo aumentado de aborto.

25 AINES Prolongación del embarazo en el 3er trimestre Cierre prematuro del ducto arterioso: HTP Problemas respiratorios Disfunción renal Anormalidades hemostáticas Complicaciones GI se agravan durante el embarazo

26 AINES Recomendación: Uso intermitente durante el embarazo (solo si es necesario) Dosis efectiva más baja posible Suspender 6-8 semanas antes del parto

27 Aspirina Categoría C Inhibidor irreversible de PGs (Tromboxano A) Constricción del ducto arterioso Secretada en leche materna Evitarse particularmente durante el tercer trimestre del embarazo y el amamantamiento

28 Aspirina Durante las primeras 16 semanas, no se detectó aumento en las malformaciones fetales. Aspirina gastrosquisis fetal No usar dosis regulares de aspirina (150 mg/d) durante el embarazo

29 Aspirina Prevención de preeclampsia y RCIU: No a bajas dosis ( mg). Necesario dosis altas: efecto positivo en la reactividad vascular y agregación plaquetaria documentar incrementos en el tiempo de coagulación. Bajas dosis: síndrome antifosfolípido.

30 Aspirina Dosis bajas ( mg) son seguras pero son muy bajas para un efecto analgésico Dosis más altas deben evitarse por el riesgo de abrupción placentaria y problemas de sangrado y gastrosquisis, Durante el embarazo la aspirina debería reservarse para mujeres con síndrome antifosfolípido OMS ha clasificado a los salicilatos como inseguros para uso de mujeres amamantando * Preocupación: acumulación en el neonato- sangrado

31 Aspirina Tx corto: pocos efectos dañinos Metabolito en la leche no es el que causa anormalidades de agregación plaquetaria (no preocupación por el sangrado a dosis nl) Tx crónico altas dosis: recordar que el acido salicílico tiende a acumularse en los infantes.

32 Aspirina Aunque el riesgo de la aspirina es bajo, acetaminofen y AINEs con vidas medias menores deben elegirse en lugar de esta para la analgesia en madres que amamanten

33 Indometacina Inhibición reversible de la ciclooxigenasa Utilizada como tocolítico Puede causar constricción del ducto arterioso fetal en dosis tan bajas como 1 mg/kg oral. El efecto aumenta con la edad gestacional no es recomendado su uso después de la semana 32 de gestación

34 Indometacina Efectos adversos profundos en la función renal fetal disminución en la excreción urinaria oligohidramnios franca. Uso crónico oligohidramnios hipoplasia pulmonar muerte neonatal.

35 Indometacina No se recomienda su uso por más de dos días después del primer trimestre. Compatible con lactancia

36 Anticoagulantes

37 Embarazo y su estado procoagulante Prevención y tratamiento en: Válvulas cardiacas mecánicas Valvulopatías con fibrilación auricular Prevención de complicaciones en mujeres con anticuerpos antifosfolípidos y otras trombofilias

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39 A. Anticoagulantes orales: A.1. Cumarínicos- Warfarina A.2.Inhibidores directos de la trombina- Dabigatrán

40 A.1. Cumarínicos- Warfarina Inhibe la vitamina K-epóxido reductasa

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42 Farmacocinética Absorción: oral. Distribución: T½: 25-60h y 99% unión a proteínas. Metabolismo: hígado y riñón. Eliminación: Renal y biliar.

43 Cruza la barrera placentaria y no pasa por leche materna. Riesgos asociados: Primer Trimestre: Aborto Embriopatía warfarínica: hipoplasia nasal, displasia punctuata de las epífisis de los huesos largos y hemorragia intracraneal

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45 Segundo Trimestre: Secuelas neurológicas Periparto: Hemorragias durante el parto Distress respiratorio

46 A.2.Inhibidores directos de la trombina- Dabigatrán Inhibe directamente la trombina (Factor II) al unirse directamente al sitio de acción y por ende no hay paso de fibrinógeno a fibrina. No posee interacciones por citocromos o desplazamiento. Se considera clase C en embarazo

47 B. Anticoagulantes Parenterales B.1. Heparina no fraccionada. B.2. Heparinas de bajo peso molecular. B.3. Inhibidor del factor Xa. Fondaparinux

48 B.1. Heparina no fraccionada. La heparina no fraccionada activa la antitrombina III que inhibe la acción del factor Xa y por tanto no hay paso de protrombina a trombina Por su peso molecular alto, se une en un sitio especial a la antitrombina, lo que causa inhibición de: Trombina: que transforma el fibrinógeno a fibrina. Calicreína: que transforma el factor XII a factor XIIa para iniciar la vía intrínseca. Factores IXa, XIa, XIIa: que participan en la vía intrínseca.

49 Farmacocinética Absorción: parenteral muy variable Distribución: Niveles pico -> 3h. T½ varía según la dosis: No cruzan la placenta Metabolismo: Sistema retículo-endotelial (SRE). Eliminación: SRE : rápido pero saturable. Renal : lento no-saturable.

50 Trombocitopenia benigna transitoria Al inicio de la administración de heparina, pero si la trombocitopenia es inducida por heparina producto de la respuesta de IgG (ocurre en un 3% de las pacientes) se requiere el reemplazo de la heparina por otro anticoagulante como por ejemplo el fondaparinux o ribaroxaban.

51 B.2. Heparinas de bajo peso molecular. De igual manera que las heparinas no fraccionadas, activa a la antitrombina III e inhibe la acción del factor Xa

52 Farmacocinética Absorción: Parenteral. Distribución: Vida media mayor que HNF y no cruzan la placenta. Metabolismo: Sistema retículo-endotelial. Eliminación: Predominantemente renal.

53 B.3. Inhibidor del factor Xa. Fondaparinux Activa a la antitrombina III e inhibe la acción del factor Xa y disminuye el paso de protrombina a trombina. Fondaparinux es parenteral y Rivaroxaban es administración oral.

54 ANTIDEPRESIVOS EN EL EMBARAZO

55 La depresión perinatal es una complicación común y potencialmente seria que ocurre en el embarazo. Se estima que tiene una prevalencia entre 7% y 23%. Esto conduce a que Sertralina y Fluoxetina estén entre los 20 medicamentos más comunes administrados durante el primer trimestre del embarazo

56 Muchos se preocupan por los posibles trastornos sobre el feto en desarrollo ya que son pocas parejas las que planifican con anticipación y ya el feto ha podido ser influenciado por el medicamento en uso. También se ha notado que si las dosis de los antidepresivos se mantienen durante el embarazo, en el tercer trimestre la concentración plasmática se va a reducir, debido a los cambios fisiológicos que se presentan en el cuerpo de la mujer embarazada,

57 DrogaDosis inicialIncremento de dosisNotas ISRS Citalopram20 mg una vez diaria Incrementos de 20 mg a intervalos de no menos de 1 semana hasta una dosis máxima de 60 mg/d 40 mg/d dosificación común Fluoxetina20 mg/d en la mañana Si no hay mejoría clínica, aumentar en tractos de 20 mg hasta una dosis máxima de 80 mg/d dados cada mañana o BID Fluvoxamina50 mg/d HS Aumentar 50 mg cada 4-7 d hasta 300 mg/d Dosis mayores a 100 mg/d deben ser divididas Paroxetina 20 mg/d en la mañana Aumentar 10 mg en intervalos semanales hasta una dosis máxima de 50 mg/d IRSN Venlafaxina75 mg/d dividido en 2-3 dosis Incrementar en tractos de hasta 75 mg/d cada 4d hasta una dosis máxima de 225 mg/d Dividir la dosis diaria en BID o TID Duloxetina 40 mg/d, dado como 20 mg BID Puede incrementarse a 60 mg/d, dados como QD o dividida en BID No hay evidencia de que con dosis mayores a 60 mg/d sea beneficioso Otros Bupropion 200 mg/d, dado como 100 mg BID Puede aumentarse a una dosis máxima de 450 mg/d dividido en TID Dosis típica es 300 mg/d dividida en TID Mirtazapina10 mg/d HS Puede incrementarse hasta una dosis máxima de 45 mg/d en intervalos de 1-2 semanas ISRS: Inhibidores selectivos de la recapture de serotonina IRSN: Inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina

58 Los recién nacidos expuestos a los ISRS y a los IRSN en el tercer trimestre pueden desarrollar síntomas que surgen como un efecto directo de la medicación o de un síndrome por descontinuación de la droga. Los síntomas reportados incluyen distress respiratorio, cianosis, apnea, convulsiones, inestabilidad de temperatura, dificultad para alimentarse, vómitos, hipoglicemia, hipotonía, hipertonía, hiperreflexia, tremor, nerviosismo, irritabilidad y llanto constante.

59 Cualquier decisión sobre la medicación psiquiátrica de una paciente debe hacerse en conjunto con el proveedor de salud mental.

60 Y en el periodo de lactancia… … Si una paciente desea amamantar a su hijo (a) durante la toma de ISRS debe hablar con su pediatra si nota síntomas como sedación, nauseas, pobre succión.

61 Droga Compatibilidad con lactancia materna Razón leche:plasma% Dosis de exposiciónEfectos adversos reportados ISRS CitalopramNo Cólicos, pobre succión, somnolencia e irritabilidad, insomnio, respiración irregular, trastornos del sueño, hipotonía, e hipertonía EscitalopramNo Enterocolitis necrotizante FluoxetinaNo Más frecuente: transitoria irritabilidad, trastornos del sueño, cólicos; hipotonía, sedación, succión pobre, fiebre, la hiperglucemia, glucosuria, cianosis periférica y la falta de respuesta a los estímulos FluvoxaminaSi Paroxetina Sertralina Si Si < Iirritabilidad, agitación, problemas de alimentación, nerviosismo Hipotonía, somnolencia, problemas de oído, problemas de crecimiento; síndrome de abstinencia tras el cese de la lactancia materna (agitación, pobre succión, llanto agudo, insomnio) IRSN VenlafaxinaSi Duloxetina Precaución Otros Bupropion MirtazapinaSi ISRS: Inhibidores selectivos de la recapture de serotonina IRSN: Inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina

62 Antibióticos

63 PENICILINAS * Diarrea

64 CEFALOSPORINAS Las IV e IM no son oralmente biodisponibles en el lactante.

65 MACRÓLIDOS ERITROMICINA Mayor concentración en leche materna Medicamento utilizado en niños. AZITROMICINA Niveles no clínicamente significativos.

66 AMINOGLICÓSIDOS

67 SULFONAMIDAS 1er y 2ndo trimestre 3r trimestre LACTANCIA Deficiencia de G6PD o hiperbilirrubinemia Sulfoxazole menor concentracion

68 TETRACICLINAS Manchas en dientes Problemas óseos

69 QUINOLONAS ¡¡¡¡NO DE PRIMERA LÍNEA!!!!

70 METRONIDAZOL Carcinogénesis Descartar leche 24 horas Metabolizado luego de los 6 meses.

71 CLORANFENICOL Supresión de médula ósea

72 GRACIAS!!!


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