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CLINICA DE DIABETES LOS YOSES CLINICA DE DIABETES LOS YOSES Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora Quinto Año, Medicina Interna/ Endocrinología Universidad de.

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1 CLINICA DE DIABETES LOS YOSES CLINICA DE DIABETES LOS YOSES Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora Quinto Año, Medicina Interna/ Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: ,

2 FechaHoraTemaProfesor Jueves 15 de marzo 7 – 7:40 am Generalidades de la Diabetes Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora 8 -8:45 am Tratamiento no farmacológico de la diabetes Lic. Georgina Dengo Viernes 16 marzo 7 am – 7:50 am Prediabetes y prevención de la diabetes Ejercicio en Diabetes Dr. Ann Echeverri 8 – 8:50 am Fisiopatología de la Diabetes Tipo 2 Dra. Mary Vinocour Lunes 19 marzo 7 – 7:50 am Tratamiento farmacológico oral de la diabetes Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora Martes 20 marzo 7 – 7:50 am InsulinoterapiaDr. Luis Carlos Ramírez Zamora Jueves 22 de marzo 7 – 7:50 am Complicaciones crónicas de la diabetes Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora Viernes 23 marzo 7 – 8 am Obesidad Tratamiento no farmacológico Dr. Ann Echeverri Lunes 26 marzo 7 – 8:30 am Obesidad Tratamiento farmacológico Cirugía Bariátrica Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora Martes 27 marzo 7 – 7:40 am Trastornos de la alimentación Lic. Georgina Dengo 8 – 8:40 amVegetarianismoDr. Luis Carlos Ramírez Zamora Lic. Georgina Dengo

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5 Generalidades de la Diabetes Temario Definición Historia Historia Diagnóstico Diagnóstico Prediabetes Prediabetes Epidemiología Epidemiología Clasificación Clasificación Diabetes tipo 2: ¿ genes o ambiente? Diabetes tipo 2: ¿ genes o ambiente? Cuadro Clínico Cuadro Clínico Criterios de Control Criterios de Control

6 Diabetes Mellitus Definición : La diabetes mellitus es una enfermedad... Hereditaria (familiar) Crónica Progresiva Hiperglicemia sostenida síntomas complicaciones crónicas

7 Historia

8 Papiros de Ebers 1550 aC Primera Descripción del estado poliúrico

9 Areteo de Capadocia ( S. I d.C. ) Acuña el término diabetes Diabetes: correr a través de

10 Areteo de Capadocia ( S. I d.C. ) Notable descripción de la enfermedad Diabetes is a dreadful affliction, not very frequent among men, being a melting down of the flesh and limbs into urine. The patients never stop making water and the flow is incessant, like the opening of aqueducts. Diabetes is a dreadful affliction, not very frequent among men, being a melting down of the flesh and limbs into urine. The patients never stop making water and the flow is incessant, like the opening of aqueducts. One cannot stop them either from drinking or making water One cannot stop them either from drinking or making water

11 Areteo de Capadocia ( S. I d.C. ) Notable descripción de la enfermedad La diabetes es una aflicción temible, no muy frecuente en los hombres, caracterizada por la pérdida de la carne a través de la orina. Los pacientes nunca dejan de orinar ; el flujo es incesante, como cuando se abren los acueductos. Uno no puede aplacarles la sed ni disminuirles la poliuria.

12 Susruta ( S. V – VI d.C. ) Orina dulce que atrae insectos

13 Thomas Willis ( S. XVII d.C. ) Redescubrimiento de la orina dulce Redescubrimiento de la orina dulce Aumento de prevalencia Aumento de prevalencia Asociada con la buena vida Asociada con la buena vida given to good fellowship given to good fellowship

14 Historia Moderna de la Diabetes Matthew Dobson ( S. XVIII d.C.) Matthew Dobson ( S. XVIII d.C.) Poliuria debida a hiperglicemia John Rollo ( S. XIX d.C.) John Rollo ( S. XIX d.C.) Diabetes mellitus ( miel en griego ) Claude Bernard ( S. XIX d.C. ) Claude Bernard ( S. XIX d.C. ) Metabolismo Intermedio Paul Langerhans ( S. XIX d.C. ) Paul Langerhans ( S. XIX d.C. ) Islotes de Langerhans Islotes de Langerhans

15 Historia de la Diabetes Siglo XX Banting, Best, Collip, Macleod 1921: Descubrimiento de insulina Premio Nobel de Medicina Leonard Thompson Enero 1922: Primer paciente tx con insulina Antes de 1922 todos los pacientes con diabetes tipo 1 fallecían de hiperglicemia, cetosis y catabolismo ( pérdida de peso ) en horas, días, semanas o meses

16 The discoveres of insulin. Clockwise from top left: Banting, Collip, Macleod, Best.

17 Diagnóstico

18 Diagnóstico Diabetes Glicemia en ayunas Diabetes Care, noviembre 2003 Normal< 100 mg/dl Prediabetes Glicemia en ayunas elevada 100 – 125 mg/dl Diabetes> 126 mg/dl

19 Diabetes Mellitus Diagnóstico Glicemia en ayunas 126 mg/dl Glicemia al azar 200 mg/dl

20 Curva de Tolerancia a la Glucosa (CTG - 75 grs glucosa VO) Glicemia a las 2 horas Condición < 140 mg/dlNormal 140 – 199 mg/dlPrediabetes > 200Diabetes

21 Curva de tolerancia a la glucosa La CTG no es necesaria para diagnosticar diabetes en la inmensa mayoría de los casos

22 Uso de la Hemoglobina Glicosilada ( A1c) en el diagnóstico de diabetes Diabetes Care, Enero 2010

23 Diagnóstico de diabetes con A1c A1cDiagnóstico < 5.5 % < 5.5 %Descartado > 6.5 % > 6.5 %Diabetes Diabetes Care, Enero 2010

24 Criterios para el diagnóstico de diabetes Glicemia ayunas > 126 mg/dlGlicemia ayunas > 126 mg/dl ó Glicemia al azar > 200 en un paciente con síntomas clásicos de hiperglicemiaGlicemia al azar > 200 en un paciente con síntomas clásicos de hiperglicemiaó Glicemia > 200 mg/dl a las 2 horas de una carga con 75 gramos de glucosaGlicemia > 200 mg/dl a las 2 horas de una carga con 75 gramos de glucosa ó A1c > 6.5 % ( bajo método estandarizado y certificado)A1c > 6.5 % ( bajo método estandarizado y certificado)

25 Prediabetes Estado intermedio en el metabolismo de los carbohidratos entre la normalidad y la diabetes, que se acompaña de mayor riesgo de desarrollar diabetes

26 Diagnóstico de Prediabetes Ayunas mg/dl 2 hrs post prandial ( CTG) mg/dl

27 Diagnóstico de Prediabetes A1c % * Diabetes Care, volume 34, Supplement 1, January 2011 * CDC. Atlanta, Enero Ensayo de A1c debe estar estandarizado

28 Epidemiología

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30 Prevalencia de diabetes y glicemia alterada en Costa Rica PrevalenciaPrevalencia * Clasificación: Diabetes: Glicemia Ayuno 126 mg/dl o PTG >200 mg DL Glicemia alterada: Glicemia Ayuno mg/dl (ayuno) o PTG mg dL Glicemia alterada: Glicemia Ayuno mg/dl (ayuno) o PTG mg dL ENCUESTA MULTINACIONAL DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. ÁREA METROPOLITANA. SAN JOSÉ 2004

31 Prevalencia de Diabetes Casos Conocidos y Casos Nuevos Prevalencia%Prevalencia%

32 En el año 2004 aproximadamente 1 de cada 4 pacientes con diabetes aún no había sido diagnosticado ENCUESTA MULTINACIONAL DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. ÁREA METROPOLITANA. SAN JOSÉ 2004

33 Prevalencia de Diabetes en Costa Rica 2010 Fuente: Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Cardiovascular Subárea de Análisis y Vigilancia Epidemiológica.2010 Dr.Roy Wong-McClure (12%)

34 Actualmente cerca de 1 de cada 8 -9 pacientes con diabetes aún no ha sido diagnosticado Fuente: Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Cardiovascular Subárea de Análisis y Vigilancia Epidemiológica.2010 Dr.Roy Wong-McClure

35 Diabetes en USA Aproximadamente 24 millones de estadounidenses tienen diabetes; 6 millones de ellos ( 25 % ) no han sido diagnosticados CDC USA 2007 Diabetes Care, December 2010

36 Diabetes en USA Prevalencia 10.3 % NIH, 2007

37 Diabetes y Prediabetes en China NEJM 2010

38 Diabetes Mellitus en Costa Rica 10.8 % El 10.8 % de la población adulta tiene diabetes mellitus Costa Rica pacientes

39 ¿ Porque hay tanta Diabetes en Costa Rica ?

40 Prevalencia de Diabetes * Relación con IMC IMC (kg/m2)Prevalencia (%) NHANES < > Población general8.2 * Población adulta Diabetes Care, Volume 27, Number 12, Dec 2004

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45 Estado nutricional* de la población según índice de masa corporal por sexo * Clasificación: Delgado IMC 18,50; Normal IMC 18, ,99; Sobrepeso y obesidad IMC 25,00

46 Prevalencia de diabetes y glicemia alterada ( Prediabetes ) en Costa Rica PrevalenciaPrevalencia * Clasificación: Diabetes: Glicemia Ayuno 126 mg/dl o PTG >200 mg DL Glicemia alterada: Glicemia Ayuno mg/dl (ayuno) o PTG mg dL Glicemia alterada: Glicemia Ayuno mg/dl (ayuno) o PTG mg dL ENCUESTA MULTINACIONAL DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. ÁREA METROPOLITANA. SAN JOSÉ 2004

47 Prediabetes en Costa Rica Porcentaje17.8 % Número de Casos

48 El 25 % de la población adulta > 20 años en Costa Rica tiene Diabetes o Prediabetes

49 Prediabetes en USA Grupo etarioPorcentajeNúmero de Pacientes > %57 millones NIH, 2007

50 Epidemiología de la Diabetes en Costa Rica Prevalencia en población adulta : 10.8 % Prevalencia en población adulta : 10.8 % Prevalencia de prediabetes : 17.8 % Prevalencia de prediabetes : 17.8 % Aumenta con la obesidad y con la edad Aumenta con la obesidad y con la edad 12 % de casos no diagnosticados 12 % de casos no diagnosticados

51 Clasificación

52 Diabetes Mellitus CLASIFICACION Diabetes tipo 1 3-5% < 25 años Delgados Instalación rápida Insulino-dependientes Inestables Cetosis Autoinmunidad Diabetes tipo % > 30 años Obesos Instalación lenta No insulino-dependientes Estables No cetosis No autoinmune

53 Diabetes tipo 1 ½ ( LADA) Latent Autoinmune Diabetes in Adults Forma de diabetes tipo 1 > 30 años 20 % de los diabéticos tipo 2 Presencia de autoanticuerpos Insulinodependencia aparece rápidamente Bajos niveles de péptido C Historia familiar de diabetes tipo 2 infrecuente

54 Clasificación Diabetes Mellitus Gestacional Aparece por primera vez durante el embarazo Aparece por primera vez durante el embarazo Diagnóstico (test de O´ Sullivan; CTG con 100 gramos de glucosa) Diagnóstico (test de O´ Sullivan; CTG con 100 gramos de glucosa) Ayunas > > 95 mg/dl 1 hora> horas> horas> 140 Dos o más valores alterados = DM Gestacional

55 Diabetes tipo 2 ¿ Enfermedad genética o adquirida?

56 Genética Alta incidencia de historia familiar de diabetes en pacientes con diabetes tipo 2 Alta incidencia de historia familiar de diabetes en pacientes con diabetes tipo 2 Concordancia en gemelos monocigóticos es mayor que en dicigóticos (pero no es del 100%) Concordancia en gemelos monocigóticos es mayor que en dicigóticos (pero no es del 100%) Ocurre más en ciertos grupos étnicos (p. ej. Indios Pima) Ocurre más en ciertos grupos étnicos (p. ej. Indios Pima) Todo esto sugiere que hay factores genéticos importantes que determinan el desarrollo de la diabetes tipo 2 Todo esto sugiere que hay factores genéticos importantes que determinan el desarrollo de la diabetes tipo 2

57 Adquirida Fuerte asociación con la obesidad Fuerte asociación con la obesidad Poblaciones con baja prevalencia desarrollan alta prevalencia al cambiar su estilo de vida ( p. ej. Japoneses en Japón vs. Japoneses en EEUU ) Poblaciones con baja prevalencia desarrollan alta prevalencia al cambiar su estilo de vida ( p. ej. Japoneses en Japón vs. Japoneses en EEUU ) Poblaciones del mismo origen étnico que viven en diferentes ambientes, p. ej. Indios Pima en EEUU vs. México tienen prevalencias de diabetes que difieren por un factor de más de 10 veces: 3% vs. 50% Poblaciones del mismo origen étnico que viven en diferentes ambientes, p. ej. Indios Pima en EEUU vs. México tienen prevalencias de diabetes que difieren por un factor de más de 10 veces: 3% vs. 50% Asociación de diabetes tipo 2 con bajo peso al nacer y ganancia de peso en edades tempranas. Asociación de diabetes tipo 2 con bajo peso al nacer y ganancia de peso en edades tempranas.

58 Adquirida Estudios de asociación de genoma completo (Genoma Wide Association Studies (GWAS)) no han encontrado ninguna asociación que explique más que una pequeña minoría de los casos Estudios en primates no humanos muestran que la diabetes se puede provocar con cambios ambientales: dieta y ejercicio. Es muy improbable que en el corto tiempo de evolución del Homo sapiens, que es de aproximadamente 60,000 años, y de la migración global de humanos (20,000 años) se hayan desarrollado mutaciones que expliquen las diferencias en el mismo grupo étnico.

59 ¿Como explicar la discrepancia? Las familias y los grupos étnicos comparten ambientes similares Las familias y los grupos étnicos comparten ambientes similares La alta incidencia en ciertos grupos étnicos puede deberse a cambios rápidos en estilo de vida: ej. Agrario a urbano, actividad fisica, dieta. Es decir son grupos transicionales. La alta incidencia en ciertos grupos étnicos puede deberse a cambios rápidos en estilo de vida: ej. Agrario a urbano, actividad fisica, dieta. Es decir son grupos transicionales. Se ha postulado que factores epigenéticos causados por el ambiente intrauterino o en la vida temprana causan alteraciones adquiridas en el funcionamiento de varios genes asociados a obesidad, diabetes, hipertensión, etc., que predisponen a diabetes. Se ha postulado que factores epigenéticos causados por el ambiente intrauterino o en la vida temprana causan alteraciones adquiridas en el funcionamiento de varios genes asociados a obesidad, diabetes, hipertensión, etc., que predisponen a diabetes. Esta alteración en la función genética es debida a metilación de ADN en los cromosomas como respuesta a factores ambientales en etapas tempranas de la vida. Esta alteración en la función genética es debida a metilación de ADN en los cromosomas como respuesta a factores ambientales en etapas tempranas de la vida.

60 Resumen La evidencia clínica, epidemiológica, científica y antropológica sugiere que la diabetes tipo 2 es más una enfermedad adquirida que genética

61 Cuadro Clínico

62 Diabetes Mellitus Síntomas FRECUENTES BOCA SECABOCA SECA SEDSED ORINA FRECUENTEORINA FRECUENTE NOCTURIANOCTURIA CANSANCIOCANSANCIO MAREOSMAREOS VISION BORROSAVISION BORROSA INFECCIONESINFECCIONES LENTA CICATRIZACIÓNLENTA CICATRIZACIÓN PERDIDA DE PESOPERDIDA DE PESO INFRECUENTES SUDORACIONSUDORACION EXTREMIDADES: adormecimiento, dolor y calambresEXTREMIDADES: adormecimiento, dolor y calambres Los síntomas de hiperglicemia son muy variables; hay pacientes con mínima hiperglicemia que son sintomáticos; otros con hiperglicemia significativa son poco sintomáticos

63 Niveles de insulina necesarios para diferentes condiciones metabólicas Belchetz, P. Diabetes and Endocrinology, 2003

64 Cantidad de insulina que se requiere para suprimir proceso de catabolismo Belchetz, P. Diabetes and Endocrinology, 2003

65 Se necesitan niveles muy bajos de insulina para inhibir la lipólisis. Por lo tanto, un paciente que esté perdiendo peso ( catabólico) está insulinopénico ( deficitario de insulina)

66 Criterios de Buen Control

67 HbA 1c Retinopatía Nefropatía Neuropatía Enfermedad macrovascular DCCT 9 7% 63% 54% 60% 41%* Kumamoto 9 7% 69% 70% – UKPDS 8 7% 17-21% 24-33% – 16%* Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. N Engl J Med. 1993;329: Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28: UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352: * sin significancia estadística Un buen control de la glicemia (menor HbA 1c ) reduce la incidencia de complicaciones 67

68 Adjusted Incidence per 1000 Person-Years (%) Updated Mean HbA 1c Concentration (%) UKPDS 35 (N=3642) For every 1% decrease in HbA 1c there was a 25% decrease in diabetic deaths Lower the Glycemia, Lower the Risk of Complications: No Glucose Threshold Adapted from Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:

69 Las complicaciones crónicas son consecuencia de la hiperglicemia crónica, no de causas genéticas.

70 Hemoglobina glicosilada La medición de la A1C es la mejor herramienta para medir el control de la diabetes

71 Hemoglobina glicosilada La hemoglobina (Hb) se glicosila no enzimáticamente, dependiendo del nivel de la glicemia. La HbA1c – A1c - mide el promedio de la glicemia de las últimas 10 semanas.

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73 Relación A1C / glicemias A1C (%) mg/dlmmol/l GLUCOSA PLASMÁTICA ADA Clinical Practice Recommendations 2003

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76 Criterios de control ADA A1C* < 7.0 % Glicemia en ayunas y preprandial mg/dl Glicemia postprandial <180 mg/dl * Hemoglobina glicosilada rango normal % ADA Clinical Practice Recommendations 2003

77 Criterios de control AACE - EASD A1C < 6.5 % Glicemia ayunas y preprandiales < 110 mg/dl Glicemia postprandial < 140 mg/dl

78 Buen Control Diabético La menor HbA1c posible con el menor riesgo de hipoglicemias American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2006

79 Control de la Diabetes en la Tercera Edad En la tercera edad el riesgo de las complicaciones crónicas de la diabetes, dependientes de la hiperglicémia crónica, es menor que el riesgo de las complicaciones macrovasculares y las hipoglicemias

80 Table 1. Lifetime Risks of Blindness from Diabetic Retinopathy and of End-Stage Renal Disease: Variance by Age at Diabetes Onset and Baseline Glycemic Control Lifetime Risk for Blindness/Lifetime Risk for End-Stage Renal Disease (%) Age at Onset of Type 2 Diabetes HbA 1c 45 years55 years65 years75 years / / / / / / / / / / 2.5 <0.1 / / / / / 0.9 <0.1 / 0.1 <0.1 / / / / 0.2 Adapted from reference 9.

81 Diabetes en la Tercera Edad Menor riesgo de complicaciones crónicas Objetivos menos estrictos Evitar hipoglicemias Tratamientos menos intensivos

82 Objetivos HbA1c en la Tercera Edad American Diabetes Association American Geriatics Society Department of Veterans Affairs A1c< 7.0 %< 7.0 % en adultos en buen estado de salud 8.0 % en pacientes enfermos o con EV < 5 años 15 a ( sin comorbilidad mayor) 8 % si EV 5 – 15 a (comorbilidad moderada) 9 % si EV < 5 a ( comorbilidad mayor) Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 75:1 Jan 2008

83 Muchas gracias ¿ Preguntas ?

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