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ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES Norma Angélica Rebollar Martínez Coordina: Dr. Álvaro Herrera Canseco Dr. Eduardo Bonnin Erales.

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ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES Norma Angélica Rebollar Martínez Coordina: Ariana Paola Canché

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1 ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES Norma Angélica Rebollar Martínez Coordina: Dr. Álvaro Herrera Canseco Dr. Eduardo Bonnin Erales

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3 FISIOLOGÍA RENAL Transporte activo - Movilización de un soluto en contra de un gradiente. - ATP primario - Iones secundario Transporte pasivo Guyton A. Tratado de fisiología médica 11 ed. Pag

4 T RANSPORTE PASIVO Guyton A. Tratado de fisiología médica 11 ed. Pag

5 T RANSPORTE ACTIVO Guyton A. Tratado de fisiología médica 11 ed. Pag

6 T ÚBULO PROXIMAL Guyton A. Tratado de fisiología médica 11 ed. Pag Concentración de Cl (140 meq/ L) -Difusión de Cl PAH: ácido para- aminohipúrico flujo plasmático renal.

7 ASA DE HENLE Guyton A. Tratado de fisiología médica 11 ed. Pag

8 TÚBULO DISTAL Guyton A. Tratado de fisiología médica 11 ed. Pag

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10 E NFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES

11 D EFINICIÓN Primarios: Se caracterizan por anomalías histológicas y funcionales que afectan los túbulos y el intersticio en mayor medida. Secundaria: constituyen una secuela de la lesión glomerular o vascular progresiva. Harrison´s. Principles of internal medicine Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag

12 M ORFOLÓGICAMENTE Edema intersticial Infiltración cortical y medular por células mononuclerares y PMN Zonas segmentarias de necrosis de las células tubulares. Aguda Fibrosis intersticial Las células inflamatorias mononucleares. Afección de túbulos extensa atrofia, dilatación de la luz y engrosamiento de las membranas basales del túbulo. Crónica Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

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14 C AUSAS Nefritis intersticial Aguda Medicamentos: antibioticos, AINE, Diureticos, Anticonvulsivos, Infecciones: bacterianas, víricas, Idiopáticas: sarcoidosis, Sx. de nefritis tubulointersticial – uveítis. Enfermedades tubulointersticiales crónicas Enfermedad renal poliquística. Enfermedad quística medular. Riñon esponjoso medular. Toxinas endógenas: nefropatía por analgésicos, por plomo, litio, ciclosporina, metales pesados. Toxinas metabólicas: hiperuricemia, hipercalcemia, hipopotasemia, hiperoxaluria, cistinosis Otros Transtornos autoinmunitarios: Sx. de Sjogren Transtornos neoplásicos: leucemia, linfoma, mieloma múltiple. Nefropatia drepanocítica. Pielonefritis crónica. Obstrucción crónica de vías urinarias. Reflujo vesicoureteral. Harrison´s. Principles of internal medicine Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag

15 F ISIOPATOLOGÍA Relación entre estructura- función: Inflamación obstrucción tubular disminución del flujo urinario. Aumento de la presión intratubular atrofia tubular Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

16 F ISIOPATOLOGÍA Daño tubular progresivo Fibrosis Incremento de las resistencias vasculares. Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

17 F ISIOPATOLOGÍA Incremento de la presión intracapilar glomérulo no detecte cambios en la presión. Hipertensión intraglomerular Daño glomerular Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

18 F ISIOPATOLOGÍA Vasos peritubulares aumento de las resistencias postglomerulares. Compensatorio Incremento de la presión hidrostática. Restaurara niveles de filtración Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

19 FISIOPATOLOGÍA Presión intersticial Mecanismos de autoregulación - Sistema renina-angiotensina-aldosterona - Producción de Pg´s. Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

20 F ISIOPATOLOGÍA Las alteraciones de la estructura tubular e intersticial se acompañan de defectos de la función renal. Los defectos de la capacidad de acidificación y concentración de la orina representan a menudo las disfunciones tubulares más problemáticas que se encuentran en estos pacientes. Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

21 NEFRITIS INTERSTICIAL - Aguda - Crónica

22 N EFRITIS INTERSTICIAL AGUDA FISIOPATOLOGÍA Células infiltrativas Cel. T / monocitos - Cel. Plasmáticas - Eosinofilos Células T CD4+ Edema intersticial Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

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24 FISIOPATOLOGÍA Inflamación ( Epitelio tubular) Expresar Ag MHC clase II Moléculas de adhesión Relación células T CD 80 / CD 86 Atenuar el proceso. Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

25 MANIFESTACIONES CLÍNCAS Asintomática Disminución de la función renal Dolor lumbar (unilateral) distensión de la cápsula. Oliguria Progresan a falla renal Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

26 M ANIFESTACIONES CLÍNICAS Medicamentos: Proceso alérgico - Rash maculopapular generalizado (50%) - Fiebre (75%) - Eosinofilia (80%) - Artralgias Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

27 LABORATORIOS EGO - Proteinuria - Hematuria - Sedimentación: eritrocitos (+) - Eosinófilos. Elevación de creatinina Proteinuria <2g/24 hrs Fracción de excreción de Na > 1 Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

28 TRATAMIENTO Depende de la etiología Daño prolongado irreversible fibrosis intersticial Factor pronóstico áreas con infiltración. Corticoesteroides: prednisona 1mg/kg/día Ciclofosfamida: 2mg/kg/día Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

29 N EFRITIS INTERSTICIAL CRÓNICA FISIOPATOLOGÍA Atrofia de las células tubulares dilatación tubular. Fibrosis intersticial (cambios 7-10 días) Áreas de infiltración de células mononucleares. Acumulo de linfocitos/ neutrófilos en epitelio tubular TUBULITIS Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

30 FISIOPATOLOGÍA Biopsia: presencia de C3 o Ig Anormalidades glomerulares Fibrosis intersticial Esclerosis segmental Incremento de la presión intracapilar Esclerosis global (envejecimiento) Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

31 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Debilidad Náusea Nicturia Hipertensión (50%) Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

32 LABORATORIOS Proteinuria Hematuria microscópica Piuria Glucosuria (25%) Orina concentrada Ácido úrico disminuido Anemia Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

33 TRATAMIENTO Depende de la enfermedad primaria Control de la presión arterial Desequilibrio hidroelectrolítico: acidosis metabólica, hiperuricemia, hiperfosfatemia. No esta indicado la inmunosupresión excepto Sarcoidosis Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

34 C ONSECUENCIAS FUNCIONALES Obliteración de la microcirculación Obstrucción de los túbulos Reducción del FG Alteración de la Reabsorción tubular proximal de glucosa, aa, fosfato y HCO3. Sx. de Fanconi Producción reducida de amoniaco. Incapacidad de acidificar el líquido del tubo colector (acidosis tubular renal distal). Pérdida proximal de HCO3 Acidosis hiperclorémica Harrison´s. Principles of internal medicine Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag

35 C ONSECUENCIAS FUNCIONALES Defecto en la reabsorción tubular proximal de proteínas Proteinuria tubular o de bajo peso Lesión de los túbulos y vasos medulares. Poliuria Defectos de la secreción de K Resistencia a al aldosterona Hiperpotasemia Harrison´s. Principles of internal medicine Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag

36 C ONSECUENCIAS FUNCIONALES Lesión tubular distal con alteración de la reabsorción de Na. Pérdida de sal Harrison´s. Principles of internal medicine Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag

37 NECROSIS TUBULAR AGUDA

38 Causa frecuente de IR Isquemia y toxicidad - Disminución de la perfusión renal Lesión es por segmentos Túbulo proximal (S3), porción gruesa del asa de Henle. Riñones: aumento de tamaño, ensanchamiento de la corteza, congestión de la médula, aumento de la diferenciación cortico-medular Harrison´s. Principles of internal medicine Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag

39 N ECROSIS TUBULAR AGUDA Fase de instauración Hipoperfusión Agresión nefrotóxica. Fase oligoanúrica o de mantenimiento Obstrucción de los túbulos. Difusión de orina al intersticio Disminución de la filtración. Fase poliúrica 2-3 semanas Regeneración del epitelio tubular Sustratos retenidos producen diuresis osmótica. Poca sensibilidad a ADH. Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I

40 H ISTOLOGÍA Dilatación de los túbulos Aplanamiento del epitelio. Pérdida del borde en cepillo Desprendimiento de microvesículas Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I

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42 N ECROSIS TUBULAR AGUDA Edema - Retención de Na y H20 Diátesis hemorrágica - Aumento de la succinil- guanidina Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I

43 L ABORATORIO Elevación de BUN y creatinina Proteinuria Cilindros hialinos / granulares Fracción de excreción de Na elevada ( >2 ) Orina hipoosmolar < 350 Na urinario > 45 mEq/L Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I

44 S ÍNDROME DE FANCONI Hereditario Infancia Disfunción generalizada del túbulo proximal con pérdida urinaria de aminoácidos, glucosa, fosfatos, potasio, Ca, ácido úrico, proteínas y bicarbonato. No se involucra afección primaria glomerular. Harrison´s. Principles of internal medicine Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag

45 CAUSAS Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

46 Singh J, Kusior Mary. Cystine crystals in Fanconi´s syndrome. Massachussets medical society ;341: 1807

47 S ÍNDROME DE FANCONI Aminoaciduria Fosfaturia osteomalacia Acidosis metabólica hiperclorémica Glucouria Hiponatremia, hipotensión Hipopotasemia Poliuria Proteinuria tubular Hipercalciuria Brenner Barry M. THE KIDNEY, Ed. Saunders. 7th edition. Vol

48 ACIDOSIS TUBULAR RENAL - TIPO I - - TIPO II - - TIPO III - - TIPO IV

49 A CIDOSIS TUBULAR RENAL En estos transtornos, hay disminución de la excreción de ácidos de manera desproporcionada a la reducción del filtrado glomerular. Acidosis metabólica hiperclorémica por aumento de la reabsorción de Cl por el riñon compensatorio. Manual CTO. 7ª edición 13.- Nefrología. Mc Graw Hill-Interamericana. Pág 941

50 A CIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I DISTAL Hereditario autosómica dominante Se produce alteración en la capacidad de generar un gradiente de H+ en la nefrona distal. pH urinario > 5.5 durante la acidosis metabólica. Amiloidosis / Neuropatía obstructiva crónica Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

51 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I Hipopotasemia: debilidad muscular, hiporreflexia, parálisis. Disminución de excreción renal de citrato Aumenta la movilización de Ca Hipercalciuria Osteopenia, dolor óseo, nefrocalcinosis. Lesiones parenquimatosas renales insuficiencia renal.

52 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I Dx: prueba de sobrecarga de ácido - Administración de 100mg/kg cloruro amónico Normal: pH < 5.2 Entre 3-6 hrs ATR: pH > 5.5 Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

53 A CIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II PROXIMAL Defecto selectivo de la reabsorción de HCO3 La capacidad de los túbulos proximales para reabsorber HCO3 esta disminuida pH urinario > 7 Niveles de HCO3 normales en plasma pH urinario < 5.5 Niveles bajos de HCO3 Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

54 Hipopotasemia Aminoaciduria Glucosuria Fosfaturia Uricosuria Bicarbonaturia A CIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

55 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II Dx: Prueba de determinación de HCO3 Infusión lenta de HCO3 elevación Aparece HCO3 en la orina con un pH > 6.5 antes de que se normalicen los niveles plasmáticos de HCO3 Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

56 TRATAMIENTO - Aporte de bicarbonato - Suplemento de K - Uso de tiacidas aumento de la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II Manual CTO. 7ª edición 13.- Nefrología. Mc Graw Hill-Interamericana. Pág 942

57 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO III Combinación de la tipo I y II Pérdida importante de HCO3 por la orina Niveles bajos de HCO3 pH Incremento en la densidad ósea fragilidad en el hueso. Dismorfismo facial. Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

58 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO IV Daño al parénquima. Deficiencia de aldosterona / falta de respuesta del túbulo distal a la aldosterona. Hiperklemia (reducción de la excreción) Hiperpotasemia Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

59 Reducción en la producción de amoniaco y excreción del ácido por el riñon. pH urinario es normal Nefropatía diabética, LES, anemia drepanocítica Uso de IECA ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO IV Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

60 M ANIFESTACIONES Falla en el crecimiento Anorexia Poliuria Constipación LABORATORIO Acidosis metabólica hiperclorémica con anión gap normal. Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

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63 Mutación del canal de Na (epitelio) Actividad aumentada Hipertensión Autosómica dominante Síndrome de Liddle Mutación en subunidad del canal de Na Pérdida excesiva de Na Hipotensión Pseudohipo- aldosteronismo Tipo I Nabel Elizabeth Cardiovascular disease. N Engl J Med 2003; 349: 60-72

64 Mutación en genes relacionados en la absorción de Na. Asa de Henle (parte ascendente) Activación del eje R-A-A Síndrome de Bartter Mutación en el cotransportador de Na-Cl (túbulo distal) Activación del sistema R-A-A, receptores mineralocorticoides Incremento de la actividad de canales de Na Autosomica dominante Síndrome de Gitelman Nabel Elizabeth Cardiovascular disease. N Engl J Med 2003; 349: 60-72

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67 CONCLUSIONES Las causas mas frecuentes son por lesiones infecciosas y toxinas. Los analgésicos que con mayor frecuencia se han implicado son las fenacetinas, el paracetamol (metabolito) y ASA. Hallazgos frecuentes: poliuria, polidipsia, nicturia, acidosis, hipo o hiperpotasemia. El tratamiento dependerá de la etiología.

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