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Transplante Hepático Miguel Eljure Eljure Residente de Tercer año Cirugía General Hospital Ángeles del Pedregal.

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Presentación del tema: "Transplante Hepático Miguel Eljure Eljure Residente de Tercer año Cirugía General Hospital Ángeles del Pedregal."— Transcripción de la presentación:

1 Transplante Hepático Miguel Eljure Eljure Residente de Tercer año Cirugía General Hospital Ángeles del Pedregal

2 Transplante Hepático Procedimiento de elección para el tratamiento de las etapas terminales de la falla hepática aguda y crónica Guías para el manejo multidisciplinario Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

3 Falla Hepática Aguda Crónica (cirrosis descompensada) Era pretransplantes: Mortalidad por falla hepática fulminante del 80-90% Ahora la sobrevida a 1 año es mayor al 85% Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

4 TH en Falla Hepática Aguda Progresión de ictericia a encefalopatía hepática en menos de 8 semanas Fulminante: menos de dos semanas Subaguda: más de dos semanas Intoxicación por acetaminofen Mal pronóstico Sobrevida con transplante mayor al 90% Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

5 Criterios para transplante hepático en FHA (Kings College) Toxicidad por acetaminofen Otra etiología Hepatology 2007;47(4):455–9.

6 Toxicidad por acetaminofen PH menor de 7.30 después de reanimación hídrica INR >6.5 Creatinina >3 mg/dl Encefalopatía grados 3-4 Pobre respuesta a medicamentos durante 24-48hrs. Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

7 Otras etiologías INR >6.5 o tres de los siguientes Edad 40 años No hepatitis A-E ni drogas Duración de la ictericia antes pre encefalopatía >7 días INR >3.5 Bilirrubinas séricas >17.5mg/dl Hepatology 2007;47(4):455–9.

8 Soporte hepático Sistemas de soporte hepático artificial Sistemas de soporte bioartificiales Transplante de hepatocitos Perfusión hepática extracorporea Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

9 TH en Falla Hepática Crónica Falla por daño hepatocelular o colestásico Con o sin cirrosis Falla hepatocelular e hipertensión portal Cáncer hepático primario; carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma? Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

10 Patologías con cirrosis Hepatitis crónicas infecciosas Hepatitis autoinmunes Hepatitis inducidas por fármacos Esteatohepatitis Enfermedad vascular Alteraciones metabólicas Enfermedades de los conductos bilares intrahepáticos y extrahepáticos Hepatology 2007;47(4):455–9.

11 Patologías sin Cirrosis Anomalías congénitas: Hiperoxaluria primaria Amiloidosis Anomalías del desarrollo: Enfermedad poliquistica del hígado Enfermedad de Caroli Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

12 Evaluación del candidato Determinar la etiología Complicaciones de la cirrosis Gases arteriales, estudios de imagen, marcadores tumorales, endoscopia Determinar los criterios de exclusión: Infecciosas, malignas, cardiovasculares Evaluación psicosocial Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

13 Criterios de selección Revisión multidisciplinaria Child Pugh menor de 7 puntos Clasificación de MELD Votación unánime Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

14 Manejo clínico durante la espera Tiempo de espera (historia natural de la enfermedad) Profilaxis de las complicaciones Tratamiento de las complicaciones Hepatology 2007;47(4):455–9.

15 Procedimiento quirúrgico Resección del hígado nativo Implantación del hígado donado Colecistectomía Anastomosis: Vena cava inferior suprahepática Vena cava inferior infrahepática Vena porta Arteria hepática Reconstrucción de los conductos Coledoco-coledoco Coledoco-yeyuno Arch Surg 1993;128:677–82.

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17 Cuidados Postquirúrgicos Función hepática: Disfunción primaria Falla de injerto Sangrado postquirúrgico: Fibrinolisis, efecto similar a la heparina, trombocitopenia, deficiencia de factores Consideraciones generales Evaluación hemodinámica y cardiopulmonar Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

18 Signos favorables inmediatos Estabilidad hemodinámica Recuperación de la anestesia Eliminación del lactato Resolución de la hipoglucemia Normalización de la coagulación Disminución de las enzimas hepáticas Hepatology 2007;47(4):455–9.

19 Anormalidades de la función hepática Falla de injerto Complicaciones quirúrgicas vasculares o biliares Complicaciones inmunológicas Complicaciones infecciosas Recurrencia de la enfermedad de base Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

20 Disfunción hepática Inmediata Falla de injerto primaria Disfunción primaria de injerto Trombosis de arteria hepática Trombosis de la vena cava o hepática Obstrucción o fuga biliar Tardía Rechazo Infección Obstrucción recurrencia Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

21 Signos de falla primaria de injerto Falla para recuperar el estado de conciencia Inestabilidad hemodinámica Bilis escasa Incremento del tiempo de protrombina Disfunción renal Incremento de las transaminasas y bilirrubinas Desequilibrio ácido-base Hipotermia persistente Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

22 Manifestaciones de la trombosis de arteria hepática Elevación de las transaminasas y bilirrubinas Falla hepática aguda Sepsis con absceso hepático y gangrena Dehiscencia de la anastomosis biliar Estenosis biliar Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

23 Rechazo Aguda: 4-14 días PO, no mas de 3 meses Fiebre, elevación de bilirrubinas o transaminasas, malestar general y ascitis Confirmación histopatológica Infiltrado inflamatorio mixto Lesión de los conductos Endotelitis Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

24 Grados de rechazo de injerto I: (Leve) infiltrado celular <50% de la triada portis. II: (moderado) Infiltrado de >50% III: inflamación perivenular que se extiende al parénquima hepático asociado con necrosis de los hepatocitos. Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

25 Infecciones Virales Citomegalovirus Virus de hepatitis recurrente Bacterias Hongos Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

26 Cuidados Postoperatorios Postoperatorio inmediato inmunoterapia: Ciclosporina, Tacrolimus y COE Micofenolato de mofetilo Postoperatorio temprano Profilaxis infecciosa; hongos y gram-negativos Pruebas de función hepática y biometría Complicaciones quirúrgicas. Seguimiento externo temprano Seguimiento a largo plazo Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

27 Laboratorios cada 4 meses Biometría hemática Pruebas de función hepática QS, Na, K, HDL CPK en pacientes con estatinas Hemoglobina glucosilada Niveles de tacrolimus Proteína C reactiva nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

28 Laboratorios anuales Perfil de lípidos Bicarbonato, calcio y magnesio Pruebas de función tiroidea Falla renal: PTH y fósforo EGO y depuración de creatinina nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

29 Otros estudios anuales Ultrasonido doppler de injerto, abdomen y ganglios Prueba de esfuerzo y holter de presión arterial Evaluación dermatológica Evaluación ginecológica y urológica Sangre oculta en heces nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

30 En pacientes seleccionados Tomografía toracoabdominal (CHC) Colonoscopía CEP + CUCI Mamografía: cada dos años en >50 años RMN o CRMN en CEP Densidad ósea nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

31 Gracias


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