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Esófago torácico: Hallazgos en el TCMD T. Presa, B. López-Botet, M.J Fernández, B. Pérez-Villacastín Fundación Jiménez Díaz.

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1 Esófago torácico: Hallazgos en el TCMD T. Presa, B. López-Botet, M.J Fernández, B. Pérez-Villacastín Fundación Jiménez Díaz

2 ANATOMÍA: (Figura1) El esófago se divide anatómicamente en tres porciones: cervical, torácica y abdominal Se considera esófago torácico desde la entrada del mismo a través del opérculo torácico hasta el hiato diafragmático A lo largo de su recorrido por el mediastino posterior, el esófago se relaciona con múltiples estructuras anatómicas: Anteriormente: con el árbol traqueobronquial, grandes vasos, ganglios linfáticos y pericardio Posteriormente: con la aorta descendente, la vena ácigos, el conducto torácico y con los cuerpos vertebrales dorsales Lateralmente: con la pleura parietal REVISIÓN DEL TEMA

3 Figura 1: TC torácico (cortes axiales): se visualiza el esófago torácico y sus relaciones anatómicas E: esófago; AA: aorta ascendente; DA: aorta descendente; T: traquea; VA: vena ácigos; C: corazón AV E AA DA C T VA

4 Cuando el esófago esta distendido tiene una pared fina, con un grosor máximo de 3 mm. Anatomopatológicamente se diferencian cinco capas en la pared esofágica (Figura 2), de externa a interna: Adventicia Muscular (externa e interna): Fibras estriadas en el tercio superior Fibras estriadas y lisas en el tercio medio Fibras lisas en el tercio inferior Submucosa Muscular de la mucosa Mucosa (epitelio escamoso estratificado) (Figure 3)

5 Figura 2: Visión microscópica de la pared esofágica MucosaAdventiciaMuscularSubmucosa Muscular de la mucosa

6 Figura 3: Visión microscópica de la transición esofagogástrica. En el lado derecho de la imagen observamos el epitelio escamoso estratificado de la pared esofágica

7 PATOLOGÍA : la patología esofágica se puede clasificar: PATOLOGÍA INFLAMATORIA Y/O INFECCIOSA ESOFAGITIS ESCLERODERMIA MISCELANEA ACALASIA ESÓFAGO DE BARRET HERNIA DE HIATO VARICES DIVERTICULOS TRAUMA TUMORES ESOFÁGICSO BENIGNOS LEIOMIOMA QUISTE DE DUPLICACIÓN ESOFÁGICO MALIGNOS: ADENOCARCINOMA LINFOMA HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS Y POSTENDOSCÓPICOS REVISION DEL TEMA

8 ESOFAGITIS Inflamación de la pared esofágica, normalmente limitada a la mucosa Etiología: Esofagitis infecciosa: (Figura 4) Frecuente en pacientes inmunodeprimidos Causas más frecuentes: Candida albicans, herpes simple o cytomegalorvirus Esofagitis postradioterapia (Figura 5) Otras: ingestión de sustancias tóxicas, postintubación con sonda nasogástrica, reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica Hallazgos en TC (deben de ser evaluados en el contexto clínico en el que se desarrollan): Engrosamiento difuso de las paredes esofágicas con edema en la submucosa y realce mucoso Normalmente asocia adenopatías mediastínicas inflamatorias PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA

9 Figura 4: Engrosamiento difuso y homogéneo de las paredes esofágicas, en planos axial (A) y sagital (B), con afectación de un segmento largo del esófago torácico. Este hallazgo es compatible con una esofagitis infecciosa en contexto de paciente inmunodeprimido en tratamiento por una leucemia aguda linfoide. Se demostró infección fúngica tras la endoscopia PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA: ESOFAGITIS AB

10 Figura 5: Esofagitis postradioterapia: Engrosamiento difuso de las paredes esofágicas, con realce postcontraste de la mucosa y edema en la submucosa. En el corte axial mostrado se aprecian cambios postquirúrgicos de lobectomía superior izda. PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA: ESOFAGITIS Luz Mucosa Edema en submucosa

11 ESCLERODERMIA La esclerosis sistémica es una enfermedad autoinmune caracterizada por fibrosis, alteraciones vasculares y autoanticuerpos La piel es el órgano afectado con mayor frecuencia, no obstante también se observa afectación de órganos internos entre los cuales se encuentran los pulmones y el esófago Hallazgos en TC (Figura 6) Dilatación esofágica difusa con pared no engrosada Adenopatías mediastínicas e intersticiopatía en el parénquima pulmonar PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA

12 Figura 6: Eslerodermia: dilatación esofágica difusa (a) sin causa obstructiva, que se confirma en el esofagograma con bario (c). Con ventana de pulmón (b) apreciamos intersticiopatía en lóbulo medio y lóbulo inferior derecho a PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA: ESCLERODERMIA c b

13 Figura 7: A) Hernia de hiato con engrosamiento irregular de las paredes del esófago (flecha) B) Visión microscópica donde se aprecia metaplasia intestinal con células caliciformes (flecha) El esófago de Barret es una entidad premaligna, con riesgo aumentado de desarrollar adenocarcinoma. La causa más frecuente de Barret es el reflujo gastroesofágico crónico MISCELÁNEA: ESÓFAGO DE BARRET AB

14 ACALASIA (Figura 8) Trastorno motor del esófago que condiciona una aperistalsis del tercio distal del esófago, con ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior Inicialmente se realizan esofagogramas con bario para el diagnóstico, no obstante los hallazgos en TC nos ayudarán a descartar otros diagnósticos y sus eventuales complicaciones Hallazgos en TC: Moderada-importante dilatación (media de 4 cm) del esófago ( con aire o líquido en su interior) con paredes esofágicas de grosor normal En algunos casos se puede observar una transición abrupta entre el esófago dilatado y el de calibre normal, próxima a la unión gastroesofágica Alrededor del 2-7% de los pacientes con acalasia desarrollarán carcinoma esofágico MISCELÁNEA

15 Figura 8: Acalasia: A,B,C,D: Vistas multiplanares de TC con marcada dilatación esofágica, con paredes de grosor normal. En el esofagograma con bario E y F se aprecia una transición abrupta entre la dilatación y el esófago de calibre normal, próximo a la unión gastroesofágica. En la endoscopia se demostró que no existía obstrucción ni lesiones mucosas. A MISCELÁNEA: ACALASIA B E D C F

16 La hernia de hiato se define como la protrusión de la porción superior del estómago en el mediastino posterior, a través del hiato esofágico diafragmático Tipos (Figura 9): Por deslizamiento (95%): la unión gastroesofágica se desplaza junto con el estómago por encima del diafragma (A) Paraesofágica (5%): parte del estómago asciende por encima del diafragma sin que se aprecie movimiento de la unión gastroesofágica. En la TC observaremos parte del estómago posterior al esófago (B) MISCELÁNEA: HERNIA DE HIATO AB

17 VARICES (Figura 10) Dilatación de colaterales venosos esofágicos y paraesofágicos La hipertensión portal es la causa más frecuente Hallazgos en TC: Imágenes tubulares de densidad partes blandas que ocupan la grasa periesofágica y que realzan tras la administración de contraste La hemorragia es la complicación asociada más frecuente MISCELÁNEA

18 Figura 10: A, B: TC axial en fase arterial con engrosamiento irregular y excéntrico de las paredes esofágicas. C, D: TC axial en fase portal donde se observa que el engrosamiento de la pared esofágica corresponde a estructuras vasculares dilatadas (varices). E, F: TC en planos coronal y sagital. A MISCELÁNEA: VARICES B CD F E

19 Divertículos esofágicos torácicos (figura 11, flecha): - Se localizan más frecuentemente en el tercio medio del esófago, próximo a la bifurcación traqueal. -La mayoría son asintomáticos -Hallazgos en TC: -Colecciones redondeadas que comunican con la luz esofágica -Suelen contener restos alimenticios en su interior MISCELÁNEA: DIVERTÍCULOS

20 CUERPOS EXTRAÑOS ESOFÁGICOS (Figura 12): Las primeras pruebas diagnósticas a realizar con sospecha clínica de ingestión de cuerpo extraño son radiografías convencionales de cuello, tórax y abdomen La mayoría de los cuerpos extraños atraviesan el tubo digestivo espontáneamente sin necesidad de intervención Se realiza TC cuando se requiere un diagnóstico definitivo, la localización precisa del cuerpo extraño antes de una intervención endoscópica o con sospecha de complicaciones (perforación, hemorragia...) Hallazgos en TC: Se puede visualizar el cuerpo extraño ingerido, que suele ser muy variable: monedas (en niños), botones (adultos), huesos de pollo, blisteres... Dilatación esofágica anterógrada, secundaria a la obstrucción causada por el cuerpo extraño Complicaciones: Agudas: perforación esofágica Crónicas: engrosamiento irregular de las paredes esofágicas (secundario a reacción inflamatoria),que a veces resulta difícil de diferenciar de procesos malignos Erosión de la pared esofágica con formación de fístulas TRAUMA

21 TRAUMA: CUERPO EXTRAÑO Figura 12: A: Cuerpo extraño de alta densidad en la luz esofágica (flecha). Endoscópicamente se demostró que correspondía a un blister B: Engrosamiento irregular y mamelonado de las paredes esofágicas compatible con cambios inflamatorios crónicos. Tras biopsia se demostró ausencia de malignidad C y D: Reconstrucciones sagital y coronal. A DC B

22 PERFORACIÓN ESOFÁGICA: (Figura 13) Etiología: 55% yatrogénica 15% espontánea (Síndrome de Boerhaave) 14% cuerpo extraño 10% traumática 6% otras Hallazgos en TC: Engrosamiento homogéneo de las paredes esofágicas Aire extraluminal (neumomediastino) Líquido libre periesofágico Derrame pleural Extravasación desde la luz esofágica de contraste oral TRAUMA

23 Figura 13: Síndrome de Boerhaave: Ventana de mediastino (plano axial A,B y plano sagital D): Engrosamiento difuso de las paredes esofágicas con ausencia de aire intraluminal en el tercio inferior del esófago Ventana de pulmón (plano axial C y plano coronal E): neumomediastino y neumotórax derecho A TRAUMA: PERFORACIÓN ESOFÁGICA ED CB

24 FÍSTULAS ESOFÁGICAS Se considera fístula esofágica a la comunicación de la luz del esófago con otras estructuras torácicas Etiología: tumores, infecciones, traumas previos, cirugía y radioterapia Tipos: Fístula traqueoesofática: trayecto que comunica la luz esofágica con la luz traqueal. Es importante establecer el tamaño y la localización exacta de la comunicación (Figura 14) Fístula pleuroesofágica Fístula pericardioesofágica Fístula aortoesofágica (Figura 15) TRAUMA

25 Figura 14 :Fístula traqueoesofática. Paciente con carcinoma esofágico (engrosamiento irregular y mamelonado de las paredes del esófago) con una imagen lineal de densidad aire (fístula) que comunica la luz esofágica con la luz traqueal (flecha) TRAUMA: FÍSTULAS

26 Figura 15: Fístula aortoesofágica. Corte axial de TC con contraste IV donde se observa un pseudonaneurisma en la pared medial de la aorta descendente (flecha azul) y una fina línea de extravasación de contraste (flecha naranja) que atraviesa un esófago de paredes difusamente engrosadas con signos de perforación (neumomediastino, flecha verde). Tras diversos procedimientos terapéuticos se extrajo una espina de pescado, como causa de la fístula aortoesofágica, que atravesaba la pared esofágica y perforaba la aorta descendente. TRAUMA: FÍSTULAS FUENTE: Cortesía de la Dra. López-Botet

27 LEIOMIOMA Tumor esofágico benigno más frecuente Se origina de la capa submucosa Normalmente asintomático y de lento crecimiento; en algunas ocasiones alcanza grandes tamaño y condiciona disfagia Característicamente se localiza en el esófago distal Hallazgos en TC: Masa bien definida de contornos circunscritos Baja atenuación Puede rodear al esófago TUMORES ESOFÁGICOS BENIGNOS

28 Los lipomas del tracto gastrointestinal alto son tumores poco frecuentes, de diagnóstico casual Hallazgos en CT: Masa submucosa de bordes bien definidos Valores de atenuación grasa homogéneos Complicaciones: ulceración e inflamación TUMORES ESOFÁGICOS BENIGNOS LIPOMA Figura 16: A: Lipoma Plano axial (A): lesión submucosa esofágica (flecha) circunscrita de densidad grasa (B); Plano sagital (C ) Endoscópicamente se demostró la presencia de una lesión submucosa con mucosa sin lesiones A C B

29 Los quistes de duplicacíón esofágicos son anomalías congénitas, normalmente asintomáticas. Aproximadamente el 60% se localizan en el esófago distal. En la TC (Figura 17 A axial y B coronal TC) se observa una masa homogénea de baja atenuación, bien definida y que no capta contraste (flecha), en íntima relación con el esófago. A veces son difíciles de diferenciar de los quistes broncogénicos o de los quistes pericárdicos (estos últimos, en íntima relación con el pericardio). A B TUMORES ESOFÁGICOS BENIGNOS: QUISTE DE DUPLICACIÓN ESOFÁGICO

30 CARCINOMA El carcinoma esofágico es la tercera neoplasia del tracto gastrointestinal más frecuente El 90% de los carcinomas de esófago son (Figura 17): Carcinoma de células escamosas (más frecuente en el tercio medio del esófago) Adenocarcinomas ( más frecuente en el esófago distal) El estadiaje del cáncer de esófago se realiza con el sistema TNM desarrollado por la American Joint Committee of Cancer Los subtipos histológicos del cáncer de esófago no se contemplan en la clasificación TNM TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS

31 Figura 17: Imágenes microscópicas de los dos carcinomas más frecuentes del esófago: A) adenocarcinoma; B) carcinoma de células escamosas AB

32 TNM: T (tumor) (Figuras 19,20) La profundidad (Figura 18) de la invasión tumoral es uno de los criterios valorados a la hora de elegir el tratamiento: T1-T2: resección quirúrgica T3-T4: terapia mixta (quimioterapia y/o radioterapia con/sin cirugía en un segundo tiempo ) El hallazgo inicial, pero no específico, en la TC es un engrosamiento asimétrico de las paredes del esófago El papel más importante de la TC en el estadiaje T del carcinoma es la exclusión de T4 (invasión de estructuras adyacentes) Criterios en la TC para determinar invasión local son: Pérdida de planos grasos entre el tumor y las estructuras mediastínicas adyacentes (aunque no es un signo específico ya que también se puede observar en paciente caquécticos y tras cirugía o tratamientos radioterápicos) Desplazamiento y/o protrusión de estructuras mediastínicas El resto de T se establecen con ecografía endoscópica TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA

33 ESTADIAJE TNM T: invasión en profundidad del tumor primario: Tis: in situ T1: invade la lámina propia o la submucosa T2: invade la muscular propia T3: invade la adventicia T4: invade estructuras adyacentes N: adenopatías mediastínicas N0: No se observan adenopatías regionales patológicas N1: Se observan adenopatías regionales patológicas M: metástasis M0: No se observan metástasis a distancia M1: Se observan metástasis a distancia (incluido la invasión de adenopatías no mediastínicas) T1T2 T3T4 Mucosa Submucosa Muscular propia Adventicia Luz traqueal TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA Figura 18:

34 Figura 19: Engrosamiento irregular de un segmento corto de las paredes del esófago (carcinoma de células escamosas) con planos grasos de separación entre la aurícula y la aorta descendente conservados. Estadiaje postquirúrgico T3 TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA

35 Figura 20: Engrosamiento irregular de las paredes del tercio medio esofágico (carcinoma de células escamosas) con pérdida del plano graso de separación e impronta de la pared posterior de la tráquea (T4) TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA

36 TNM: N (adenopatías) (Figura 21, 22) Se basa en la presencia (N1) o ausencia (N0) de adenopatías periesofágicas patológicas La detección de adenopatías metastásicas con TC se basa en el tamaño ganglionar: Ganglios intratorácicos y abdominales con eje corto superior a 1 cm se consideran patológicos Ganglios supraclaviculares con eje corto superior a 5 mm se consideran patológicos Es importante diferenciar entre adenopatías en la cadena ganglionar de la arteria gástrica izquierda (resecables) y adenopatías en la cadena ganglionar del tronco celiaco (irresecables) La ecografía endoscópica utiliza los criterios del tamaño y de la ecogenicidad interna para diagnosticar ganglios metastásicos (ha demostrado ser superior a la TC en la detección de metástasis ganglionares regionales) TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA

37 Esófago cervical: Escalenos Yugular interna Periesofágicas Supraclaviculares Esófago intratorácico Periesofágicas altas (por encima de la vena ácigos) Subcarinales Periesofágicas bajas (por debajo de la vena ácigos) Unión gastroesofágica Periesofágicas bajas Diafragmaticas Pericárdicas Gástricas izquierdas Figura 21: Cadenas ganglionares regionales en el carcinoma esofágico

38 Figura 22: N1 adenopatías metastásicas periesofágicas localizadas a nivel subcarinal ( flecha azul) y en la ventana aorto pulmonar (flecha roja) TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA

39 TNM: M (metastasis) (Figura 23) En el % de los pacientes con carcinoma de esófago se encuentran metástasis a distancia en el momento del diagnóstico Las metástasis a distancia en el carcinoma de esófago torácico se dividen en: M1a: metástasis a ganglios cervicales y del tronco celíaco M1b: metástasis a distancia Pero cuando el carcinoma se localiza: en el tercio medio esofágico las adenopatías cervicales y del tronco celiaco se consideran M1b en el tercio distal del esófago las adenopatías gástricas izquierdas se consideran N1 La TC con contraste intravenoso se considera la prueba de elección para el diagnóstico de metástasis del carcinoma de esófago ya que explora las tres localizaciones más frecuentes de las mismas: hígado, pulmón y hueso TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA

40 Figura 23: M1a adenopatías metastásicas en el tronco celíaco (flecha roja)

41 El linfoma esofágico normalmente es debido a infiltración del esófago secundario a adenopatías mediastínicas. Sólo el 1% de los linfomas gastrointestinales primarios se localizan en el esófago Hallazgos en CT: - Secundario: adenopatías mediastínicas que invaden y engloban de forma secundaria al esófago, que presenta unas paredes difusamente engrosadas (Figura 24, flecha) - Primario: Infiltración submucosa difusa con márgenes bien definidos TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: LINFOMA

42 POSTQUIRÚRGICOS La esofaguectomía se lleva a cabo en el tratamiento de lesiones esofágicas tanto malignas cómo benignas El procedimiento realizado con mayor frecuencia es la esofaguectomía con gastroplastia, coloplastia o yeyunoplastia El estómago es el mejor sustituto del esófago dado que tiene abundante y fiable aporte sanguíneo y se anastomosa fácilmente con el remanente esofágico; no obstante tiene una alta morbilidad por fallo anastomótico y complicaciones tardías (Figura 25) Normalmente se utiliza el colon como sustituto del esófago en pacientes con expectativas de vida largas HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS Y POSTENDOSCÓPICOS

43 Figure 25: Esofaguectomía con gastroplastia. A:TC en plano axial; B: TC en plano sagital tras la administración de contraste oral HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS A B

44 POSENDOSCÓPICOS: Indicaciones de stent esofágico: o estenosis malignas (Figura 26): o tratamiento paliativo en pacientes que no toleran el tratamiento quimio o radioterápico y tienen enfermedad metastásica o en pacientes en los que no se consigue respuesta tras tratamiento o fístulas traqueoesofágicas malignas o en lesiones benignas, los stents son temporales HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS Y POSTENDOSCÓPICOS

45 Figura 26: Stent esofágico en paciente con carcinoma de esófago HALLAZGOS POSTENDOSCÓPICOS

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