b) Trastornos gastrointestinales.

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1 b) Trastornos gastrointestinales.
REVISIÓN DEL TEMA Se revisan de modo exhaustivo los hallazgos con TCMD de aquellos casos de patología pélvica aguda en mujeres y sus diagnósticos diferenciales. Con fines didácticos, la exposición se divide en dos grandes grupos a) Trastornos ginecológicos. b) Trastornos gastrointestinales.

2 TRASTORNOS GINECOLÓGICOS
PATOLOGÍA OVÁRICA. PATOLOGÍA TUBÁRICA. PATOLOGÍA UTERINA. COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS Y PUERPERALES.

3 Quistes ováricos hemorrágicos
1. PATOLOGÍA OVÁRICA Quistes ováricos hemorrágicos Quistes ováricos funcionales (foliculares o de cuerpo lúteo): A menudo hallazgo incidental. -Lesiones homogéneas -Hipodensas -< 5 cm. Quistes hemorrágicos del cuerpo lúteo y foliculares: Pueden tener apariencia semejante a los funcionantes en TCMD, aunque suelen presentar: -paredes más gruesas e hiperdensas. -contenido de alta atenuación irregular, que puede formar niveles líquido-líquido. -Su rotura puede producir hemoperitoneo (valorar discontinuidades de la pared y extravasación de contraste intravenoso). Fig.1: Quiste folicular normal. Fig. 2: Quiste hemorrágico de cuerpo lúteo (*) en mujer de 26 años. *

4 Torsión ovárica 1. PATOLOGÍA OVÁRICA
Torsión parcial o completa del pedículo ovárico En adultos suele ser secundario a masas (teratoma o quistes anexiales frecuentemente), mientras que en la población pediátrica suele ser idiopático. Cuando la presentación es inespecífica y la ECO equívoca  TCMD Anejo: Masa hipodensa con folículos de distribución periférica. Aumentado de tamaño. Desplazado al lado contralateral. El infarto hemorrágico anexial puede producir engrosamiento de paredes y ausencia de realce. Cuando se produce necrosis puede verse gas en su interior. El útero aparece desviado hacia el lado torsionado. Otros hallazgos frecuentes: Congestión de vasos pélvicos. Engrosamiento tubárico ipsilateral. Ascitis y obliteración de planos grasos.

5 Fig. 3:Torsión ovárica secundaria a quiste seroso anexial en mujer de 40 años. Lesión multiquística con focos nodulares de mayor densidad en la teórica región anexial derecha, que se comunica con el canto uterino derecho a través de un pedículo sólido (flecha) que corresponde a una trompa de Falopio edematosa. La anatomía patológica confirmó la torsión secundaria a quiste anexial seroso simple, actuando la trompa como eje de rotación. *

6 1. PATOLOGÍA OVÁRICA Tumores ováricos El más común en mujeres jóvenes es el teratoma maduro (fig.4). Suelen ser hallazgos incidentales. En ocasiones alcanzan gran tamaño y debutan con dolor y aumento de la circunferencia abdominal. Hallazgos con TCMD: Aspecto quístico, calcificaciones y grasa en su interior (puede formar niveles líquido-grasa). Nódulo de Rokitansky: Protuberancia hacia la luz de la cavidad que puede contener pelo, dientes o hueso. Raramente malignizan (fig.5): Sospechar cuando se presenten como masas multiloculadas con ascitis, infiltración omental y adenopatías.

7 * * Fig. 4: Mujer de 17 años con dolor pélvico agudo. Se observa un quiste ovárico hemorrágico derecho (flecha hueca) y un teratoma maduro descubierto de manera incidental, con densidad grasa (*), y un nódulo de Rokitansky (flecha sólida) con una calcificación grosera.

8 * Fig. 5: Carcinoma epidermoide bien diferenciado sobre teratoma maduro bilateral en mujer de 49 años. Gran masa quística con nódulos de densidad grasa (*) que desplaza las vísceras abdominales.

9 Tumores ováricos * 1. PATOLOGÍA OVÁRICA
El 25 % son malignos. En algunos casos desafortunados, el diagnóstico es sugerido en base a los hallazgos de un TCMD realizado en el servicio de urgencias. Fig.6: Adenocarcinoma ovárico avanzado. Mujer de 52 años que acude a urgencias por epigastralgia. En el TCMD se observa una masa pélvica heterogénea con calcificaciones groseras y burbujas de gas en su interior, que ha perdido los planos grasos de separación con ambas regiones anexiales, útero, sigma y ciego. Se observa una masa quistica (*) con paredes densas gruesas e irregulares en región anexial derecha, así como afectación de la grasa mesentérica. El tumor fue catalogado de irresecable tras una laparotomía exploradora. *

10 Fig. 7: Tumor de Krukenberg en una mujer de 48 años con adenocarcinoma gástrico conocido. Se observa un engrosamiento de la pared gástrica (flecha), y un nódulo exofítico dependiente de su superficie más anterior (flecha sólida). Se observan varios nódulos de densidad de partes blandas en mesenterio en los ligamentos gastroesplénico y gastrohepático, y una masa pélvica (*) con zonas hipodensas que sugieren necrosis. *

11 2. PATOLOGÍA TUBÁRICA Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
Enfermedad infecciosa ascendente y polimicrobiana producida generalmente por ChlamydiaTrachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Cuando la ECO no es concluyente o el tratamiento antibiótico fracasa  TCMD Hallazgos frecuentes: Pérdida de definición de contornos uterinos y anejos, con afectación de la grasa periuterina. Aumento de tamaño y realce de la cavidad endometrial. Dilatación tubárica, con contenido líquido en su interior. Líquido libre en fondo de saco de Douglas. Absceso tubo-ovárico (ATO) en estadíos avanzados: Colecciones complejas de aspecto tubular o arrosariado, con paredes gruesas y densas, contenido líquido, y septos. La presencia de gas es muy específica pero poco frecuente.

12 Los abscesos tubo-ováricos pueden valorarse mejor gracias a las reconstrucciones multiplanares que permite el TCMD (fig 8).

13 2. PATOLOGÍA TUBÁRICA Embarazo ectópico (EE)
Idiopático o secundario a cicatrices por EIP previa, técnicas de fertilización in vitro y transferencia de embriones. La localización más frecuente es tubárica. La cirugía (laparotomía, laparoscopia) y la ECO son los “Gold Standard”. HALLAZGOS CON TCMD: Hemoperitoneo (*) * Masa quística en pelvis (cabeza de flecha). Sangrado activo (flecha sólida).

14 La cirugía se practica con menor frecuencia en la actualidad debido a la existencia de tratamientos alternativos: Manejo expectante. Metotrexate (MTX). Ver figura 10. Antagonista de los folatos con mecanismo de acción sobre células con alto índice mitótico. Implica mayor permeabilidad tubárica a largo plazo. Cuanto más avanzada la gestación, más lenta es la reabsorción del saco gestacional y mas dosis son necesarias. TCMD también juega un papel importante en pacientes en las que puede producirse una reabsorción incompleta del saco gestacional y, por tanto, plantear un diagnóstico diferencial más complejo.

15 Fig.10: EE tubárico izquierdo roto en una mujer de 40 años que acude por dolor pélvico agudo y antecedentes de EE tratado con pauta incompleta de MTX dos meses antes. Incidentalmente se observa un mioma uterino (flecha). Hemoperitoneo (*), lesión quística parauterina izquierda (cabeza de flecha) y sangrado activo (flecha sólida). *

16 3. PATOLOGÍA UTERINA Miomas uterinos
Mioma o leiomioma: Tumor uterino benigno más frecuente, a menudo hallazgo incidental. La mayoría son asintomáticos. O sangrado, sensación de presión pélvica, incontinencia urinaria, estreñimiento y dolor pélvico agudo por degeneración o torsión. Degeneración a sarcoma uterino: Poco frecuente. Crecimiento de mioma conocido (mujeres postmenopaúsicas). Crecimiento brusco de mioma previamente estable (mujeres premenopaúsicas).

17 Hallazgos con TCMD: 1. Calcificaciones groseras (cabeza de flecha): Específico pero sólo visibles en el 10%. 2. Útero aumentado de tamaño con contornos lobulados (flechas) 3. Degeneración hialina, necrosis y hemorragia (áreas hipodensas e irregulares con realce heterogéneo). * * * Metrorragia y dolor pélvico en mujer de 37 años. Se observan múltiples miomas. Uno de ellos, en localización posteroinferior (*), presenta un aspecto heterogéneo, con realce irregular y paredes engrosadas.

18 3. PATOLOGÍA UTERINA Leiomiomatosis intravascular
Variante benigna del leiomioma. Extensión hacia los canales venosos por parte de tejido muscular liso dependiente de la pared de los vasos o de un mioma uterino. Asintomático o clínica de miomas. Cuadros sincopales si se produce extensión hacia vena cava inferior (VCI) o aurícula derecha (AD).

19 Esta entidad debe ser sospechada en mujeres jóvenes con:
1. Síntomas cardíacos y masa en AD (*) 2. Masa pélvica (flecha) 3. Defecto de repleción en VCI (flecha sólida) * 4. Antecedentes de histerectomía previa por miomas con afectación intravenosa. 5. Miomas y trombosis venosa profunda.

20 4. COMPLICACIONES PUERPERALES Y POSTQUIRÚRGICAS
El TCMD es la técnica de imagen de elección en la valoración de las complicaciones postquirúrgicas y en el período puerperal (Manejo de la fiebre puerperal y dolor abdominal de causa no filiada)

21 * 4. COMPLICACIONES PUERPERALES Y POSTQUIRÚRGICAS *
Absceso pélvico (*) y colección líquida sobreinfectada (cabeza de flecha) en la pared abdominal en una puérpera de 16 años en con fiebre y dolor abdominal tras cesárea complicada con sangrado vaginal por atonía uterina. Ambas lesiones presentan paredes gruesas con realce y afectación de la grasa adyacente. * Hematoma de la vaina de los rectos (*) bilateral y asimétrico, con útero puerperal normal.

22 4. COMPLICACIONES PUERPERALES Y POSTQUIRÚRGICAS Fascitis necrotizante
Fascitis necrotizante en una mujer de 39 años con fiebre y disnea, sometida a histerectomía y salpinguectomía izquierda laparoscópica 7 días antes. El hemocultivo fue positivo para S. pyogenes. Enfisema subcutáneo en pared torácica y abdominal derecha (flechas sólidas), con colecciones laminares líquidas en planos fasciales profundos, que aparecen engrosados, así como el tejido celular subcutáneo. Se observa una colección laminar perirrectal (flechas huecas).

23 1-6% las cesáreas se complican en forma de endometritis.
4. COMPLICACIONES PUERPERALES Y POSTQUIRÚRGICAS Endometritis y complicaciones tras cesárea. 1-6% las cesáreas se complican en forma de endometritis. Primera causa de fiebre puerperal. TCMD se reserva para pacientes con síntomas persistentes a pesar de antibioterapia adecuada. Valoración de afectación uterina y complicaciones extrauterinas. Hallazgos en TCMD: No complicada: puede ser indetectable. Cavidad endometrial engrosada y distendida con contenido líquido (flecha), debris o gas. Material de densidad de partes blandas con realce en el interior de la cavidad endometrial: restos gestacionales retenidos (flecha sólida).

24 4. COMPLICACIONES PUERPERALES Y POSTQUIRÚRGICAS
Coronal * * * Dehiscencia uterina a nivel de la histerorrafia, complicada por la presencia de un hematoma parauterino derecho sobreinfectado (*). Mujer de 36 años con fiebre puerperal tras cesárea. Útero puerperal y colección anteroinferior al mismo con contenido heterogéneo e hiperdenso. La pieza de histerectomía demostró una endometritis difusa con focos necróticos.

25 * 4. COMPLICACIONES PUERPERALES Y POSTQUIRÚRGICAS
Mujer de 26 años con sospecha de obstrucción intestinal y antecedente de cesárea previa. El TCMD con contraste i.v pone de manifiesto una solución de continuidad de morfología lineal en el teórico lecho de la histerorrafia (*), contenido líquido hipodenso en la cavidad endometrial y una colección parametrial izquierda hipodensa con captación periférica de contraste (flecha). La cirugía demostró una perforación en cara lateral izquierda uterina y un absceso adyacente. *

26 El 80-90% afectan a lado derecho.
4. COMPLICACIONES PUERPERALES Y POSTQUIRÚRGICAS Trombosis de la vena ovárica Se asocia a trauma, cirugía pélvica, EIP y quimioterapia, pero sobre todo al puerperio. El 80-90% afectan a lado derecho. CT: Técnica de imagen de elección. Vena gonadal aumentada de calibre con paredes hioercaptantes y trombo central hipoatenuante (flechas). El trombo puede extenderse hacia la vena renal o la VCI.

27 Las reconstrucciones multiplanares juegan un papel fundamental.
La trombosis de vasos colaterales a la vena gonadal de localización retrocecal y recorrido retroperitoneal puede ser particularmente difícil de distinguir de una apendicitis retrocecal. Trombosis de vena ovárica derecha (flecha) y una rama colateral (flecha sólida) en una mujer de 30 años. Apendictis retrocecal (flecha sólida)

28 También hay que hacer el diagnóstico diferencial con hidronefrosis o trombosis de la vena mesentérica inferior. Ureterohidronefrosis derecha (flecha sólida) simulando trombosis de la vena gonadal en mujer de 26 años con dolor pélvico en el quinto día de puerperio tras parto vaginal. Se observa apéndice engrosado con discontinuidades de su pared (fecha), compatible con apendicitis perforada complicada por la presencia de un absceso preuterino (*). *

29 4. COMPLICACIONES PUERPERALES Y POSTQUIRÚRGICAS
Fístula colovaginal en una mujer de 45 años con antecedente de histerectomía, doble anexectomía y doble salpinguectomía por leiomomas y endometriosis, que presenta descarga fecaloidea a través de vagina. EL TCMD demuestra una colección mal delimitada en el fondo de saco de Douglas (flecha), que se rellena de contraste tras un enema-TC, poniendo de manifiesto el paso del mismo hacia vagina. ENEMA TC

30 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES QUE SIMULAN PATOLOGÍA GINECOLÓGICA

31 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Apendicitis
En nuestro centro, la ECO es la técnica de imagen de elección, pero el uso del TCMD está aumentando en aquellos casos atípicos o complicados. * Mujer de 26 años con dolor pélvico y en FID. Se observa un apéndice muy dilatado (21 mm), con paredes engrosadas e hipercaptantes, con contraste oral y gas en su interior (flecha hueca). También se identifican varios abscesos pélvicos (*), algunos de ellos con burbujas de gas en su interior. El peritoneo presenta marcado relace (flecha sólida), compatible con peritonitis.

32 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Diverticulitis derecha e izquierda
El TCMD es una herramienta diagnóstica útil en la valoración de la extensión del cuadro y sus posibles complicaciones. * Diverticulitis de sigma perforada en una mujer de 69 años con dolor pélvico agudo. El TCMD demuestra engrosamiento mural y estenosis de la luz del sigma (cabeza de flecha), con múltiples divertículos (flecha hueca) y afectación de la grasa pericólica, así como y burbujas de gas ectópico adyacentes (*).

33 Diverticulitis aguda derecha en una mujer de 47 años
Diverticulitis aguda derecha en una mujer de 47 años. La diverticulitis derecha suele estar en relación con divertículo congénito verdadero, a menudo solitario. Su pico de incidencia se sitúa entre los años, y por ello puede plantear dudas en el diagnóstico de dolor abdominal o pélvico en mujeres jóvenes. Como en este caso, el TCMD pone de manifiesto un engrosamiento mural circunferencial del colon derecho y afectación de la grasa mesentérica adyacente (flecha hueca). Los divertículos cecales pueden contener un fecalito parcialmente calcificado (flecha). El apéndice presenta características normales (cabeza de flecha).

34 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Crohn Engrosamiento mural segmentario de ileon terminal y ciego (flechas huecas), con afectación de la grasa regional y adenopatías mesentéricas (flecha sólida) en una mujer de 32 años con enfermedad de Crohn.

35 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Enfermedad inflamatoria intestinal (2)
Colitis ulcerosa Paciente de 39 años con colitis ulcerosa que acude por un nuevo brote. Engrosamiento mural rectosigmoideo con afectación de la grasa mesentérica (flecha sólida). El resto del colon se encuentra afectado de manera similar (flecha hueca).

36 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Abscesos pélvicos
* Colitis isquémica en sigma con ulceración transmural en una mujer de 90 años que acude por molestias abdominales vagas. Con el TCMD se identifica engrosamiento mural del colon sigmoide (flecha), con afectación de la grasa adyacente y una colección con gas en su interior (*). También se observaron varios divertículos de colon, por lo que la sospecha diagnóstica inicial fue a favor de un episodio de diverticulitis. Incidentalente se identifica una lesión anexial izquierda (cabeza de flecha) de aspecto complejo, con componente quístico y sólido con captación de contraste intravenoso. El diagnóstico anatomopatológico fue de cistadenofibroma endometrioide.

37 * Absceso retrovesical y preuterino secundario a perforación de íleon terminal en paciente de 77 años que acude por fiebre y dolor pélvico. La ECO no fue concluyente, por lo que se realizó TCMD, donde se observa colección hipodensa con realce periférico y gas en la teórica localización uterina (*), con pérdida de planos grasos de separación entre íleon terminal y la región uterina. Se identifica un trayecto fistuloso que conecta el absceso con el íleon terminal (flecha). La paciente también presentaba divertículos en colon. En la cirugía se observó que el útero presentaba un aspecto atrófico – involutivo, sin participación el proceso pélvico.

38 * Absceso pélvico secundario a adenocarcinoma colorrectal perforado en una mujer de 65 años que acude por fiebre y dolor pélvico. Engrosamiento mural irregular en sigma, con estenosis de la luz (flecha) y colección hipodensa con captación periférica de contraste y gas en su interior (*).