Desnutrición Definición: La desnutrición es un conjunto de alteraciones clínicas y metabólicas que tienen en común el orígen, en un balance energético.

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1 Desnutrición Definición: La desnutrición es un conjunto de alteraciones clínicas y metabólicas que tienen en común el orígen, en un balance energético y/o proteíco negativo, que lleva mas alla del agotamiento de las reservas y en consecuencia, a la utilización de elementos estructurales para mantener la vida. Se entiende como reservas, a los principios nutritivos que integran la composición corporal y que, en caso de necesidad, el organismo puede disponerlos para cubrir sus necesidades energeticas, sin alterar su estructura ni sus funciones.

2 Tipos de desnutrición -Según su etiología Desnutrición primaria:
Es aquella que sucede por la disminución prolongada del aporte calórico proteíco, con alteraicones de la estructura y función del organismo. Reconoce como causas principales a la pobreza y a la ignorancia. Desnutrición secundaria: Es la que se manifiesta como consecuencia de una patología existente, se puede originar por: -una falla en la ingesta, digestión o absorción de nutrientes; -una alteración en la utilización metabolica de los nutrientes como ocurre en infecciones crónicas, en la sepsis, o en toda injuria que provoque hipermetabolismo y/o hipercatabolismo, asi también como en la diabetes; -una perdida exagerada de nutriente, sucede por vias de excreción normales como las perdidas proteícas por nefropatías, por enteropatías perdedoras de proteínas, asi como perdidas por fistulas. Desnutrición mixta: Es aquella que siendo en origen primaria es agravada por noxas e injurias que se instala en el paciente

3 Formas clínicas de la desnutrución grave
- Según su intensidad Leve: pérdida del 10 al 25 % Moderada: pérdida entre el 25 y el 40 % Grave: pérdida mayor al 40 % Formas clínicas de la desnutrución grave En la desnutrición primaria se describen distintas formas de las graves, según las causas que la originan y las características de cada una. Marasmo Kwashiorkor Mixtas

4 Marasmo Se observa un descenso de peso importante, con disminución total del panículo adiposo y consunción de la masa muscular. Se desarrolla por alimentación insuficiente en calorias, con disminucion de todos los nutrientes. Casi siempre es una desnutricion crónica que se produce por simple innanición, y el organismo pone en juego mecanismos adaptativos, que permiten proteger lo estructural. Los valores de laboratorio se mantienen normales hasta bien avanzado el cuadro. Kwashiorkor Se describió en niños africanos en quines se observó las consecuencias nutricionales, a las que se atribuyeron que pasaban de la lactancia a una alimentación con papilla de almidón, deficitaria en aminoácidos esenciales, con un aporte calorico adecuado o excesivo. Este deficit de proteinas, se agrava con repetidas infecciones como consecuencia de una inmunidad disminuida, con el aumentode la pérdida de nitrogeno ureico urinario (NUU), aumento que señala el exagerado catabolismo proteico. Cursa con edemas generalizados, con peso corporal aumentado o normal.

5 Historia natural de la Desnutrición
Marasmo Balance energético y de nitrógeno negativo M. Adaptativo Inanición simple Adelgazamiento Hipoalbuminemia Kwashiorkor Inanición con injuria Kwashiorkor marásmico En el caso de un sujeto que no ingiere alimentos como sucede en la anorexia nerviosa grave, inanición simple, evoluciona en forma crónica aun marasmo (con pérdida de masa grasa y de masa muscular), manteniendo un laboratorio normal hasta avanzado el proceso.

6 Mecanismo adaptativo en la inanición simple
Menor gasto enerfético Menor degradación y mayor síntesis de proteínas estructurales Cambios endócrinos Disminución de la concentración de hemoglobina por menor requerimiento de Oջ por parte de los tejidos Disminución del gasto cardiaco, de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial. Disminución del flujo renal y del filtrado glomerular Disminución de los linfocitos T y del sistema de complemento

7 Cambios endócrinos con la finalidad de movilizar las reservas y mantener la masa proteica estructural Aumentar glucogénesis Aumentar lipólisis Aumentar neoglucogénesis Aumentar cetogénesis Mantener lo máximo posible a las proteínas estructurales (Mantiene el gasto energetico a expensas de las reservas y brinda aminoácidos al pool, para síntesis de proteínas estructurales) Disminución de insulina Aumento de glucagon Aumento de hormonas de crecimiento Aumento de adrenalina Aumento de somatomedina De continuar la alimentación insuficiente o la inanición se llega al marasmo

8 Respuesta metabólica a la injuria
En la injuria, el paciente se desnutre en forma aguda, para comprender ese cuadro es indispensable, el conocimiento de las alteraciones metabólicas que suceden en la misma Ebb Flow 3 etapa recuperación anabolismo 1 etapa aguda 2 etapa mantenimiento Muerte

9 Una vez superada la etapa del shock, hipometabólica y anaeróbica, comienza junto con el aumento del gasto cardíaco y el consumo de oxígeno la etapa hipermetabólica e hipercatabólica. Tabla 1 Caracteristicas de las fases metabólicas que se presentan en la agresión severa Fase de reflujo o Ebb Fase de flujo o Flow Respuesta aguda Respuesta compensadora Shock ↓ Velocidad metabólica ↓ Consumo de oxígeno ↓ Tensión aterial ↓ Temperatura corporal Asociado o no a hemorragia Catabolismo predominante ￪ Glucorticoides ￪ Glucagón ￪ Catecolaminas Liberación de citocinas Producción de proteínas de face aguda ￪ Excreción de nitrógeno ￪ Tasa metabólica ￪ Consumo de oxígeno ￪ Temperatura corporal Puede ser hiperglucémica Anabolismo predominante ￬ Respuesta hormonal Disminuye gradualmente ￬ Estado hipercatabólico Asociado con recuperación

10 En esta segunda etapa, todo el cambio hormonal y la liberación y acción en cascada de citoquinas está destinado, entre otros motivos, al mantenimiento nutricional de la respuesta inflamatoria sistemática (SRIS). En este momento, con aumento de las necesidades enrgéticas, se requiere glucosa tanto apra los tejidos glucodependientes (sistema nervioso central), asi como tambien par el nuevo órgano que resulta ser el tejido inflamatorio. Los cambios metabólicos producidos por la incrementada liberación de catecolaminas, glucagón e insulina, junto con una insulorresistencia que se manifiesta principalmente en el tejido muscular, tienen por finalidad mantener una aporte de glucosa por parte del hígado a través de la gluconeogénesis y de facilitar tambien el pool de aminoácidos libres que estarán disponibles para la síntesis de proteínas de fase aguda. El foco de la injuria (necrosis, absceso, traumatisno, etc.) es el que determina esta respuesta metabólica. Son pacientes con gran deterioro de su masa magra (muscular) y se caracterizan pro tener una notable pérdida de nitrógeno ureico urinario (NUU), lo que significa que esa proteólisis sirvió en gran aprte como sustrato enrgético.

11 Cuadro clínico El aspecto del desnutrido varia según sea el momento evolutivo y la causa de la enfermedad. En algunos casos el único signo es el adelgazamiento. En general en casos de enfermedad avanzada, el paciente se presenta apático, irritable, con atención disminuida, menor endimiento en las tareas habituales. Las facultades intelectuales se conservan hasta las etapas prmortales aunque los cambios de carácter alteran la personalidad. El sentido moral se deteriora, sin embargo, en individuos de fuerte personalidad y gran conciencia moral, la desnutrición aun extrema no lleva a esa siuación. La movilidad es reducida como adaptación para disminuir el gasto energético. Hay mayor susceptibilidad a infecciones, por alteración en la inmunidad. En los niños se observa disminución del crecimiento. En las mujeres menor fertilidad, con irregularidad menstrual, amenorrea, abortos, partos prematuros, bajos pesos de los recién nacidos; en los hombres puede haber oligospermia. La piel se torna atrófica, seca, con elasticidad disminupida, la pigmentacion presenta una amplia gama que va desde el cloasma hasta el vitiligo. Es frecuente la caída del cabello, pero además se vuelve grueso y tortuoso. El tejido celular subcutáneo esta disminuido. Puede hallarse diferentes grados de edema.

12 El trofismo y el tono muscular están disminuidos, a veces se pueden ver fibrilaciones, contracciones y calambres. En el sistema oseo hay desmineralización y disminución de la matriz proteica, produciendo osteomalacia y osteoporosis. En algumas ocasiones se producen fracturas espontáneas. En cuanto a aparato digestivo, se presenta aftas y ulceraciones en la boca y faringe, hay hiporexia y disgeusia. La disminución de las secreciones salivales, gástricas, intestinales junto con la atrofia de vellosidades provoca malabsorción, con diarreas que en algunos casos, en niños pueden ser terminales. Hay esteatossi hepática. Hay bradicardia, hipotension y disminucion de la presion venosa central. Es frecuente la acrocianosis con extremidades frias. La funcion renal tarda en deteriorarse aunque es frecuente el cambio del ritmo miccional con nicturia y polaquiuria. Puede estar presente la hipoventilación con hipoxia. Alteraciones hematológicas: anemias hipocrómicas, macrocíticas, con médulas hiporegenerativas que se acompañan de leucopenia. Las hormonas en general disminuyen pero las que participan en las respuestas al estrés están aumentadas (cortisol, somatotrofina, catecolaminas).

13 Diagnóstico de la desnutrición
Criterio clínico o Evaluación global subjetiva (EGS) Del interrogatorio Cambio de peso (cantidad y velocidad de la pérdida de peso durante 6 meses previos) Anamnesis alimentaria Síntomas gastrointenstinales Capacidad funcional general y demandas metabólicas por el estado patológico subyacente Del exámen físico Características establecidad como normal, depleción leve, moderada o grave Pérdida de grasa subcutánea medida de forma subjetiva mediante la palpación de pliegue cutáneo tricipital y la línea medioaxilar a nivel de las costillas inferiores Pérdida de masa muscular mediante la observación de la consunción muscular del cuádriceps, deltoides, y de la masa temporal. Disminución del tono detectado por la palpación Edema sacro, maleolar o ascitis

14 Criterio Antropométrico
Comprende la medición del peso corporal. La medición con calibres de los pliegues tricipital y subescapular, se puede ampliar con los pliegues subescapular y suprailíaco. La medición de la Circunferencia Muscular del Brazo. En general, la desnutrición se considera leve, moderada o grave, según el peso respecto del ideal: 80-90; 70-79; o menor al 70% respectivamente. O menores al peso haibtual en un 10% Tanto en la medición de pliegues como de la Circunferencia Muscular de Brazo, en percentilos por debajo de 5 se está en presencia de una desnutrición grave.

15 Criterio Bioquímico. Albúmina Leve 3,5 a 3gr. Moderada 3 a 2,5 gr Severa < 2,5 gr Transferrina Leve 200 a 180 mg % Moderada 180 a 160 mg % Severa < 160 mg % Nitrógeno Ureico Urinario de 24 hs Normal < 5 gr Leve 5 a 10 gr Moderado 10 a 15 gr Severo > 15 gr Recuento de linfocitos totales Leve 1800 a 1200 por mm³ Moderada 1200 a 800 por mm³ Severa < 800 por mm³ Los valores bioquímicos alcanzan una jerarquía mayor en los paicentes con algún tipo de injuria.

16 Tratamiento El aporte nutricional se iniciará de acuerdo al estado del paciente, utilizando la vía oral, enteral a través de una sonda o de una ostomía, o la vía parenteral. Se pueden utilizar mas de una vía al mismo tiempo, priorizando si es posible la vía digestiva. En la desnutrición hay que aportar nutrientes en cantidades prudentes, evitando que se establezca el síndrome de realimentación. En la desnutrición por inanición sin injuria se comenzará con el suministro de calorías no mayores a 25 cal por kilo de peso actual del paciente, con un contenido proteico que cubra un gramo por kilo teórico, aporte suficiente de vitaminas en especial vitamina B1, y de todos los electrolitos con suficiente potasio y fósforo. De acuerdo a la tolerancia, presencia de edemas, potasemias, fosfasemias, glucemias, al a función hepática, renal y cardíaca, se procede al aumento de valor calórico, hasta llevarlo a 40 cal/k. Al paciente con injuria y con cierto grado de desnutrición, durante la primrea etapa con hipercatabolismo y con insulinorresistencia, en el marco de cambios endócrinos y de mediadores, se le debe proporcionar energía y nutrientes, con criterio de soporte nutricional.

17 El objetivo del soporte mutricional es aportar calorías no proteicas (Hidratos de Carbono y Grasas) en cantidades que el organismo tolere, en definitiva que pueda utilizar. Siendo lo mas importante brindar una buena oferta de proteínas o de aminoácidos, con la finalidad de contribuir a disminuir el balance negativo de nitrogeno y aportar aminoácidos para fortalecer el pool de los mismos, a los fines entre otras necesidades, que el hígado disponga de todos los aminoácidos para la síntesis de proteínas de fase aguda. Por todo esto, la cantidad de energía que debe aportar el plan enteral o parental comienza con 20 a 28 calorías/kg de peso, si se tratara de un obeso con injuria y con inanición debe recibir 16 calorías/ peso actual o 20 a 28 cal/ kg teóricos. La cantidad de proteínas o de aminoácidos debe superar 1,2 gr/kg (1,2 a 1,5) Cuando el paciente, mejora y disminuye la respuesta inflamatoria, cambia su perfil hormonal y de citoquinas; es el momento de nutrir con criterio de repleción, o sea recuperar las reservas: hasta 40 cal/kg y manteniendo el aporte proteico. En todo momento se debe aportar los micronutrientes: vitaminas, electrolitos, minerales y oligoelementos. La desnutrición es en una nación, la cara oculta de una realidad vergonzante. En un hospital, es siempre el rostro de la ignorancia, a menudo de la negligencia y lo que es peor de una falta del sentido ético.