Hipertiroidismo Enfermedad de Graves.

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1 Hipertiroidismo Enfermedad de Graves

2 Receptor de TSH

3 Receptor de TSH Superficie basal de los tirocitos, asociado a Prot G.
Su principal ligando es la TSH, en contexto de enfermedad AI los TRAb (estimulantes) actúan de igual manera: 1-crecimiento y desarrollo glandular 2-síntesis y liberación de Hnas. Tiroideas Es el ppal. Autoantígeno de la enf. De Graves, y el blanco de las cel T antígeno específicas que producen AC (estimulantes, neutros o inhibidores)

4 Expresión Extratiroidea del TSHR
Fibroblastos y adipocitos orbitarios: TSH: + diferenciación temprana y + lipogénesis Cel del tejido óseo: TSH: + diferenciación del osteoblasto - Diferenciación del osteoclasto

5 Hipertiroidismo Generalidades

6 Definiciones: Tirotoxicosis: Manifestaciones clínicas y bioquímicas asociadas a las cantidades excesivas de hormonas tiroideas, no necesariamente originadas en la glándula tiroides. = “todos los excesos de hnas. Tiroideas” Hipertiroidismo: Manifestaciones clínicas secundarias a la hiperproducción de hormonas por la glándula tiroides. = “mayor síntesis y secreción”

7 Causa Mecanismo patogénico Tirotoxicosis asociada a hipertiroidismo
Producción de estimuladores tiroideos anómalos - Enfermedad de Graves (60-80%) - Hipertiroidismo neonatal - Tumor trofoblástico - Hiperemesis grávidica Anticuerpo anti receptor de TSH Pasaje transplacentario de Ac estimulantes Producción de GCH que estimula la tiroides Producción de GCH Autonomía tiroidea intrínseca (enf de Plummer) - Adenoma tóxico - Bocio polinodular tóxico Mutación somática del receptor de TSH Focos de autonomía funcional (independientes de TSH), a veces disparados por exposición a I Hipersecreción de TSH - Tumor hipofisario - Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas Secreción autónoma de TSH Mutación del receptor B de hormonas tiroideas Inducido por yodo (yodo, amiodarona, litio, medios de contraste radiológico) Aumento de secreción de hormonas Tirotoxicosis no asociada con hipertiroidismo Enfermedades inflamatorias - Tiroiditis: subaguda – silente – post parto Inflamación y liberación de hormonas preformadas inducida por virus o por autoinmunidad Fuente extratiroidea de hormonas tiroideas - Tirotoxicosis facticia - Estruma ovárico Hormona tiroidea exógena Tejido tiroideo ectópico

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9 Manifestaciones clínicas:
Piel y anexos Ap. Cardiovascular Sistema musculoesqueletico Ojos Ap. Respiratorio Sist. alimentario Sist. Nervioso Función reproductora Sistema hematopoyetico Sist. Renal Función hipofisiaria y de la corteza suprarrenal Metabolismo de P/Ca

10 Diagnóstico y Tratamiento
Enfermedad de Graves Diagnóstico y Tratamiento

11 Enfermedades tiroideas AI
Enfermedad de Graves Tiroiditis AI crónica Tiroiditis silente Tiroiditis posparto

12 AC a Ag Tiroideos en Enf. De Graves
AC al TSH R (TRAb) -estimulantes (predominantes en enf Graves) -bloquenates (causan hipotiroidismo) -neutros AC a Tiroperoxidasa (TPOAb) AC a Tiroglobulina (TGAb) AC a NIS AC a T4 y T3

13 Oftalmopatía infiltrativa Mixedema pretibial Acropaquia (raramente)
Enfermedad de Graves Caractesísticas: Hipertiroidismo Bocio difuso Oftalmopatía infiltrativa Mixedema pretibial Acropaquia (raramente) Componente AI

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15 Epidemiología: Causa mas frecuente de Hipertiroidismo Espontáneo Prevalencia de 0,1 a 0,5% de la población gral. 3° 4° década de la vida Relación mujer/hombre 7-10:1 Alta asociación con enf. autoinmunes

16 Patogenia: Producción de autoAC contra TSHR = TRAb (estimulantes)
Específicos de la enfermedad. Actúan como agonistas de TSH (estimulando la adenilciclasa, aumentado la captación y liberación de I, la síntesis de hormonas y el crecimiento celular)

17 Genes asociados y Factores Ambientales desencadenantes de la Enfermedad de Graves
Predisposición genética: HLA CTLA4 CD40 APN22 CADENA PESADA IgG ANTAG R IL1 R CEL T R VIT D GEN IFN GAMMA GEN CR 14, 20, X Factor ambiental: Yersinia enterocolítica Virus Injuria tiroidea Estrés

18 Histopatología GT: aumentada de tamaño en uniformemente, consistencia variable desde más blanda de lo normal hasta firme y elástica. La superficie externa es lisa y algo lobulada, en raros casos nodular. Al examen microscópico, los folículos son pequeños, revestidos de epitelio columnar hiperplásico y contienen escaso coloide. La vascularización esta aumentada con infiltración de Linf y Plasmocitos. Superposición de T. de Hashimoto

19 Diagnóstico: Clínica: (existen formas alternativas: Graves eutiroideo, hipert. sin bocio) Síndrome Hipertiroideo (stm floridos, agudos, parálisis periódica hipokalémica) Manifestaciones AI: Oftalmopatía (50%) Mixedema pretibial (4%) Acropaquia (muy baja frecuencia) Addison, Hepatitis crónica, enf celíaca, DBT 1, EM, MG, FOP, CBP, Vitiligo, AR, etc. Propias del Sme.

20 Diagnóstico: LABORATORIO: TSH T3 Y T4 O Normales (S.C.) TRAb ATPO
FAL y Transaminasas , hipercalcemia, disminución del colesterol CENTELLOGRAMA: distribución homogénea CAPTACIÓN:

21 Diagnósticos Diferenciales: (clínicos)
Sme ansiedad EPOC Feocromocitoma DBT Smes Mieloproliferativos Trastornos Neuromusculares Cirrosis

22 Tratamiento Enfermedad de Graves

23 Tratamiento: Medidas generales: evitar el calor y el ejercicio físico
reposo en cama dieta rica en proteínas, calorías y vitaminas.

24 Metilmelcaptoimidazol, Propiltiouracilo
Tratamiento: Drogas antitiroideas = Tionamidas Metilmelcaptoimidazol, Propiltiouracilo Inhiben la sínt de H tiroideas por interferir con la TPO PTU también inhibe la conversión periférica Inmunosupresión Se usan con 2 objetivos: Lograr remisión: “eutiroidismo Bioqco por al menos 1 año después de suspender el Tto”. Normalizar la FT para preparación para I131 o Cx De 1° elección en embarazadas, niños-adolecentes, oftalmopatía severa

25 MMI: 1 o 2 tomas diarias Dosis de inicio: 10 a 40mg/d (> a >bocio y >captación) Con mejoría stm (gral// a los 1 a 2m) se disminuye D a 5-10mg/d, y se controla más espaciadamente. Fallas en el descenso puede llevar a hipotiroidismo y aumento del bocio La TSH puede permanecer inhibida por 6 meses o más, por lo que se necesitan valores de H periféricas Se recomienda Tto prolongado de 12 a 18 meses TTO COMBINADO: altas dosis de MMI + levotiroixina ventajas: menores controles de lab, mayor estabilidad del eutiroidismo

26 Efectos Adversos: MENORES: Rush, prurito Artralgias Fiebre
Tr. GI, del gusto y olfato Artritis Son dosis dependiente, se ven con > frecuencia en las 1° semanas o meses. La mayoría resuelve o alivia con disminución d la dosis y antihistamínicos

27 MAYORES: Agranulocitosis: se ve en los 1° 3 meses, 0,35%. Mayor riesgo en ancianos. Dar pautas!. Dosaje de G.B. basal y luego, si <1000 Neu, suspender la medicación! Hepatotoxicidad: 0,1-0,2% mortalidad hasta el 50%. Suspender el Tto! (más frecuente con PTU) (diferenciar de aumento de Trasam. por hipertiroidismo o aumento leve por el Tto) Vasculitis: (más frecuente con PTU) por asoc AI (LES), o ANCA + - Hipoprotrombinemia, hipoglucemia, pancreatitis: son muy poco frecuentes.

28 Comparación de las características del MMI y PTU

29 Tratamiento Enf. De Graves:
Antagonistas ß adrenérgicos: Importantes en el manejo temprano porque aminora los stm causados por el aumento del tono simpático. Tienen rápido comienzo de acción. PPL además inhibe la conversión periférica de T4 a T3. No afectan la sínt ni liberación (NUNCA usarse SOLOS). Glucocorticoides: en altas dosis bloquean la conversión periférica pero no se usan (exc en oftalmopatá severa) por sus altos EA

30 Tratamiento Enf. De Graves:
I INORGÁNICO: inhiben la síntesis (por efecto W. Ch.), (- oxidación, organificación, liberación) efecto rápido pero por pocas semanas. adicionalmente disminuyen la vascularización de la gl. lugol: 8mg de I/gota (3-5g/8hs) SSKI: 50mg de I/gota (1g/8hs) se utilizan 10 días preQx para disminuir la vascularización gl y los niveles de T4. COMPUESTOS YODADOS: agentes orales para colecistografía inhiben la T4 desyodinasa disminuyendo los niveles de T3 bloquean la secreción de H tiroideas. Son efectivos a corto plazo dados con drogas antitiroideas.

31 Tratamiento Enf. De Graves:
PERCLORATO DE K: inhibidor competitivo del NIS. raramente usado por altos EA, excepto en tirotoxicosis inducido por I. CARBONATO DE LITIO: inhibe la liberación y posiblemente también la síntesis de H tir. Dosis: 900mg/d. reduce el grado de tirotoxicosis en el período de suspensión temporaria del Tto con antitiroideos o previo y post al Tto con I131. NUEVOS INMUNOMODULADORES: - RITUXIMAB: contra CD20 (se pierde la diferenciación de las cel B a cel Plasmáticas), baja la producción de AC y e citoquinas

32 YODO RADIOACTIVO: efectivo, seguro y relativamente económico. administración VO (cápsulas o agua); se absorbe rápida y completamente y se metaboliza por las células tiroideas a las que destruye por una respuesta inflamatoria temprana (necrosis y oclusión vascular) seguida de una inflamación crónica (fibrosis) que lleva finalmente a evolucionar al hipotiroidismo. De ser necesaria la PBA debe realizarse preciamente ya que el I ocasiona cambios nucleares que pueden semejar un CA tiroideo. DOSIS CALCULADA = uCi/gtir x peso estimado captación a las 24hs usualmente varía entre 5-15mCi Considerar D > en pacientes con riesgo de recurrencia y en los que hay que minimizar la enfermedad (ancianos, cardiópatas, etc) Algunos autores recomiendan la utilización de DOSIS FIJAS por menor costo y similar evolución.

33 Evolución post I131 50-70% evolucionan al eutiroidismo en 6-8 semanas acompañado de un descenso marcado del tamaño glandular. Durante este período controlar los Stm con antag. ß adren. Puede ser necesario reiniciar ATD que deberían suspenderse luego de 2 meses para reevaluar la eficacia del I. La rta puede demorarse hasta 1 año porq lo que debería aguardarse para indicar una 2° dosis. Con la 1° D 80-90%: eu o hipotiroideos %: requieren 2°D raramente: 3°D HIPOTIROIDISMO: > D de I, >ATPO, >bocio, hipoecog. Tto pre y postI con ATD

34 Tratamiento Enf. De Graves:
CIRUGÍA: Indicaciones: elección del paciente, niños-adolescentes, embarazadas, bocios grandes, sospecha de malignidad, oftalmopatía severa. Objetivo: normalización rápida de la FT con baja tasa de recaídas/complicaciones. Se indica actualmente tiroidectomía total o casi total, con mayor riesgo de recaídas (casi no se utiliza más la subtotal) Presenta muy bajas tasas de complicaciones quirúrgicas que se van mayormente en ancianos, bocios muy grandes, hipertiroidismo severo. Son: -daño permanente del N recurrente, -hipoparatiroidismo, -sangrado pop, -infecciones, -keloides El Hipotiroidismo se considera más una consecuencia esperada.

35 Ventajas y Desventajas de Los Diferentes Ttos Para la enf de Graves

36 Riesgo de Recaídas: Hipertiroidismo severo Bocio de gran tamaño
B. Nodular Alto flujo intratiroideo Hipertiroidismo con predominio de T3 Hipoecogenicidad TRAb altos desde el inicio que no descienden jóvenes Sexo masculino Tabaquismo Oftalmopatía Demora en el inicio del Tto Ningún factor es lo suficientemente específico para predecir el riesgo

37 Seguimiento: Las recaídas se ven en los 1° 3 meses, > en las mujeres posparto. Se recomienda Tto de por vida porque puede producirse hipotiroidismo espontáneo.

38 Oftalmopatía de Graves
Oftalmopatía distiroidea Orbitopatía tiroidea Orbitopatía inmune relacionada con la tiroides

39 Epidemiología Primera causa de proptosis uni o bilateral en el adulto
Ocurre más comunmente entre los 25 y 50 años Mujeres/Hombres: 4:1 Curso más agresivo en hombres y en pacientes mayores de 50 años, fumadores, antec I131, >titulos TRAb 91% hipertiroideos 3% tiroiditis de Hashimoto 6% eutiroideos

40 Características histológicas
Aumento de los GAGs en el tejido conectivo de la grasa orbitaria y los músculos extraoculares Las fibras musculares no se afectan en los primeros estadíos En estadíos avanzados las fibras se atrofian por compresión crónica

41 Criterios diagnósticos
Características Clínicas más frecuentes: 90% retracción palpebral 62% exoftalmos 43% miopatía restrictiva 6% neuropatía óptica Criterios diagnósticos En ausencia de retracción palpebral: * Disfunción tiroidea + uno de los siguientes: Exoftalmos Neuropatía óptica Restricción muscular Descartar otra causa para la alteración ocular Retracción palpebral + uno de los siguientes: Disfunción tiroidea Exoftalmos Disfunción del nervio óptico Alteraciones de músculos extraoculares

42 Una vez hecho el diagnóstico, el tratatamiento lo determina la fase y la severidad de la enfermedad mediante criterios clínicos, datos del laboratorio (TRAb, GAG, citoquinas) e imágenes (cámara gamma, RMN).

43 Riesgos Para La Visión:
Lesión del N II (por compresión o estiramiento del nervio). Examinar campo visual y potenciales evocados visuales. Eventualmente TC. Luxación espontánea del globo ocular (los párpados se cierran por detrás del ojo) Exposición corneal (úlcera corneal que puede invadir la pupila) Si existe riesgo: TTO URGENTE!!!

44 Sin Riesgo Para La Visión: Determinar la etapa de la enfermedad
Inflamatoria Cicatrizal Edema palpebral Inyección muscular Empeoramiento en semana/meses Ausencia de los stm de actividad Por más de 6 meses

45 Severidad de la enfermedad:
Se la determina mediante la valoración clínica (hendidura palpebral, grado de proptosis, diplopía, exposición corneal, alteraciones de la visión. Las formas más severas son las que amenaza la visión, y las que interfieren con las actividades diarias del paciente. En la forma más leve se encuentra: Retracción palpebral leve (< 2 mm) Alteración leve de partes blandas Proptosis < 3 mm) Ausencia de diplopía o diplopía transitoria Exposición corneal con buena respuesta a lubricantes

46 Tratamiento de la Oftalmopatía de Graves:
Objetivos: Tto de soporte, aliviar stm, Prevenir la progresión de la enfermedad (evitar secuelas serias), rehabilitación funcional y estética.

47 Tratamiento de la Oftalmopatía de Graves:
Tratamiento de sostén: A todos los pacientes. Evitar el tabaquismo lograr el eutiroidismo Lubricantes elevar cabecera de la cama anteojos de sol toxina botulínica (retracción palpebral, motilidad ocular)

48 Tratamiento de la Oftalmopatía de Graves:
Tratamiento farmacológico: Sólo en fase activa. - Glucocorticoides: Dosis altas de prednisona. Pulsos en ciclos de 1 a 2 meses. 500mg/sem x 6 sem, luego 250/sem x 6 sem (Kahaly) La rta. Clínica aparece entre la 1ra y la 2da semana de tto. Principal limitación: Efectos Adversos: Cushing. Alta tendencia a recaídas al suspender el tto. (Mejor respuesta en asociación con ciclosporina)

49 Tratamiento de la Oftalmopatía de Graves:
Tratamiento farmacológico: Sólo en fase activa. Radioterapia: Mejora la motilidad ocular. Efecto adverso: Cataratas. Contraindicada en DBT e HTA (exacerba retinopatía) (Los resultados son mejores en combinación con glucocorticoides.) Nuevos agentes biológicos: Rituximab, Etanercept. Antioxidantes. Todos en estudio

50 FASE ACTIVA

51 Tratamiento de la Oftalmopatía de Graves Amenazante para la visión
Neuropatía óptica GC en altas dosis. Si la evolución es desfavofrable: Cirugía descompresiva de urgencia. Ulcera de córnea Tratamiento local Tratamiento sistémico: GC IV en altas dosis.

52 TC cortes axiales y coronales

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54 Tratamiento de la Oftalmopatía Inactiva
Cirugías: Descompresión orbitaria Cirugía del estrabismo Blefaroplastia Ulcera de córnea Tratamiento local Tratamiento sistémico: GC IV en altas dosis.

55 FASE INACTIVA

56 Clasificación de los cambios oculares en oftalmopatía de Graves

57 Determinación de estadio de la enf y TTo
1°:determinar riesgo para la Visión: NO Lesión del NII Luxación espontánea del Globo Oc. Exposición corneal Enf. Activa? si si NO Tto URGENTE! Cambios significativos 6 meses estabilidad NO si cirugía GC observación

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59 Fin…