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ENTEROCOLITIS NECROSANTE
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Definición “Es un problema gastrointestinal neonatal grave que se caracteriza por algún grado de necrosis de las vías gastrointestinales que puede conducir a sepsis, peritonitis e incluso la muerte”
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Historia Genersich (1891) primer caso: prematuro 45 hrs de vida falleció por cuadro agudo similar al de enterocolitis necrosante. Mizrahi et al. (1965) reconocido y descrito como síndrome.
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Introducción Es la urgencia médica y/o quirúrgica más frecuente en los neonatos. Incidencia en USA 0.3 – 2.4 por 1000 nacidos vivos. Se espera que vaya aumentando por mayor sobrevivencia de prematuros.
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Introducción Mortalidad varía en base a edad gestacional y peso al nacer: 40 – 100% peso < 1000 gr 10 – 44% peso < 1500 gr 0 – 20% peso > 2500 gr Mortalidad general 30 – 40%
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Introducción Es más frecuente en niños prematuros.
Edad de presentación relacionada con edad gestacional: <30 SDG inicia a los 20.2 días 31 – 33 SDG inicia a los 13.8 días >34 SDG inicia a los 5.4 días Término = primera semana de vida (promedio 1 – 3 días)
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Patogénesis Factores asociados: Prematuridad Alimentación enteral
Agentes infecciosos Alteraciones circulatorias Mediadores inflamatorios
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Prematuridad Mas vulnerables a daño tisular por toxinas, nutrientes, insuficiencia circulatoria, estasis y proliferación bacteriana, translocación de microorganismos. Deficiencia de IgA y linfocitos T en intestino, con poca respuesta de anticuerpos.
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Alimentación enteral Alimentación con fórmula agrava lesión de la mucosa: Intestino con niveles de lactasa malabsorción carbohidratos + flora intestinal producción hidrógeno y ácidos grasos cadena corta. Hidrógeno = neumatosis y distensión abdominal. Acidos grasos tóxicos en epitelio intestinal
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Alimentación enteral Malabsorción de caseina reacción alérgica inflamación y lesión intestinal. Malabsorción ácidos grasos de cadena larga (ácido oleico) necrosis hemorrágica
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Alimentación enteral 90 – 95% pacientes con ECN se han alimentado previamente. Fórmulas hiperosmolares daño directo en la mucosa intestinal. Absorción nutrientes requerimientos de oxígeno que puede agravar la hipoxia tisular.
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Alimentación enteral Leche materna: Reduce riesgo en prematuros.
Aporta factores de defensa inmunológica y no inmunológica: IgA, complemento, macrófagos, linfocitos, PAF acetilhidrolasa, b – caroteno y acido ascórbico. Lípidos de leche materna son menos tóxicos.
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Alimentación enteral Leche materna:
Nutrientes como la glutamina y nucleótidos mejoran metabolismo y función de célula GI. Contiene factores de crecimiento y hormonas que mejoran la función y madurez. Favorece crecimiento lactobacilos.
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Agentes infecciosos Brotes epidémicos sugieren etiología infecciosa.
Se asocia con: Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Pseudomonas, Clostridium, S. epidermidis. Virus: Coronavirus, Rotavirus, Enterovirus. Hongos: Candida albicans.
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Agentes infecciosos Quistes de neumatosis contienen metano, CO2 e hidrógeno. Fermentación por bacterias unica fuente de gas de hidrógeno. Disminución de incidencia con administración VO de antibióticos.
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Agentes infecciosos En contra:
Solo en 30 – 35% de los casos se aislan los agentes, sin coincidencia entre ellos. Los mismos patógenos se aislan de heces de niños sanos o enfermos que no desarrollan ECN.
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Alteraciones circulatorias
Hipoxia fetal o neonatal flujo mesentérico isquemia daño hipóxico celular mediadores inflamación. Posteriormente reperfusión radicales libres de oxígeno pérdida de la integridad celular. Daño endotelial óxido nítrico vasoconstricción e isquemia.
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Mediadores inflamación
Incluyen: PAF, FNT, otras citocinas, prostaglandinas y leucotrienos. Administración en animales produce lesiones similares a las de ECN. Niveles elevados en pacientes con ECN. Explican trombocitopenia y otras alteraciones hematológicas.
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Otros factores Cardiopatía congénita cianógena
Obstrucción al flujo sistémico (CoAo) Policitemia Catéteres umbilicales Exsanguíneo transfusión Asfixia perinatal Preeclampsia Consumo de cocaína
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Manifestaciones clínicas
Distensión abdominal Retardo en vaciamiento gástrico Vómito biliar Letargia Evacuaciones con sangre Apnea
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Exploración física Gastrointestinal Sistémicos P. abdominal
Dibujo de asas peristalsis Masa abdominal Pared abdominal eritematosa Dolor abdominal Resistencia muscular Sistémicos Dificultad respiratoria Hipoperfusión periférica Choque Distermias
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Laboratorio Biometría hemática Electrolitos séricos
Gasometría arterial Cultivos Tiempos de coagulación * Fibrinógeno * Idealmente control c/6 hrs
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Gabinete Radiografía AP de abdomen Distribución anormal de aire
Asas dilatadas Asa fija Neumatosis intestinal Aire libre Aire en porta
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Gabinete Neumatosis intestinal
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Gabinete Aire en vena porta
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Gabinete Neumoperitoneo
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Gabinete Ultrasonido Identifica abscesos 2° perforación Ascitis
Facilita visualización de aire en sistema porta (signo de champagne) Se dificulta por distensión de asas
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Clasificación IA, sospecha de ECN
Signos generales: distermias, apnea, bradicardia, irritabilidad, letargia Signos intestinales: residuo gástrico, distensión abdominal leve, vómito, sangre en heces (micro o macroscópica) Signos radiológicos: dilatación leve de asas, edema pared intestinal, niveles hidroaéreos escasos
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Clasificación IB, sospecha de ECN Signos generales: igual que IA
Signos intestinales: sangre fresca en heces Signos radiológicos: igual que IA
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Clasificación IIA, ECN establecida
Signos generales: igual que IA pero más frecuentes con letargia progresiva Signos intestinales: igual que IA, con ausencia de ruidos peristálticos, dolor abdominal Signos radiológicos: igual que IA, con neumatosis intestinal linear o en burbujas
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Clasificación IIB, ECN establecida con deterioro clínico
Signos generales: igual que IIA, con acidosis metabólica, plaquetas, Na, proteinemia Signos intestinales: igual que IIA, dolor abdominal intenso, eritema pared abdominal, masa abdominal palpable Signos radiológicos: igual que IIA, aire porta, ascitis, asa intestinal fija dilatada
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Clasificación IIIA, ECN avanzada
Signos generales: igual que IIB, con acidosis mixta, neutropenia, choque, CID Signos intestinales: igual que IIB más evidente, plastrón en cuadrante inferior derecho Signos radiológicos: igual que IIB, aumento ascitis (abdomen blanco)
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Clasificación IIIB, ECN avanzada con perforación intestinal
Signos generales: igual que IIIA Signos intestinales: igual que IIIA Signos radiológicos: igual que IIB más neumoperitoneo
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Histopatología Macroscópico
Intestino dilatado, con áreas de necrosis, hemorragia, pueden verse burbujas que disecan la pared intestinal y perforación
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Histopatología Microscópico
Necrosis coagulativa, congestión, hemorragia, edema de la submucosa, ulceración, microtrombos capilares, bulas de neumatosis en submucosa o subserosa
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Tratamiento Reposo intestinal: ayuno 7-14d + SOG
SB: 50 – 100% más de los requerimientos basales Antibióticos: ampicilina+aminoglucósido (progresión: anaerobios) Corregir anemia (Hto <30%) Valorar ventilación mecánica
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Tratamiento NPT cuando el paciente esta estable
Rx abdomen c/4-8 hrs (perforación) PA c/2-4 hrs DXT c/4 hrs SV horarios
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Tratamiento Estadio I Ayuno, SOG, líquidos IV, antibióticos
Rx abdomen c/8 hrs por 24 – 48 hrs Mejoría clínica + cultivos negativos = suspender antibióticos a los 3 días Iniciar alimentación enteral
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Tratamiento Estadio IIA Ayuno, SOG, líquidos IV, antibióticos
Rx abdomen c/6-8 hrs por 24 – 48 hrs NPT Revaloración 7-10 dias
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Tratamiento Estadio IIB Ayuno, SOG, líquidos IV, antibióticos NPT
Rx abdomen c/4 hrs por 24 – 48 hrs Valorar bicarbonato, aminas, transfusión, ventilación mecánica, paracentesis o laparotomía Revaloración dias
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Tratamiento Estadio IIIA
Ayuno, SOG, líquidos IV >200 mlkgd, antibióticos NPT Rx abdomen c/4 hrs Tx choque Cateter venoso central + PVC Bicarbonato, aminas, ventilación mecánica, transfusión, ventilación mecánica Revaloración 14 días
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Tratamiento Estadio IIIB
Agregar antibiótico con cobertura para anaerobios Laparotomía exploradora Revalorar 14 días
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Tratamiento Inicio de VO: Evacuaciones normales
Abdomen blando, depresible, no doloroso Peristalsis adecuada Rx abdomen normal
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Cirugía Indicación absoluta: perforación intestinal o evidencia indiscutible de peritonitis. Idealmente antes de la perforación, a partir de estadio II considerarla.
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Cirugía Cirugia temprana si: plaquetas súbito
Acidosis metabólica resistente Deterioro clínico Asa fija 24 hrs Masa abdominal Aire porta Celulitis pared abdominal Paracentesis con sangre o tinción Gram con bacterias
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Complicaciones Tempranas: abscesos intraabdominales, ECN recurrente (4%) Tardías (50%): estenosis (10-57%), fístulas, Sx intestino corto, malabsorción, colestasis, oclusión intestinal por bridas
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Prevención Vía oral: cantidades pequeñas, aumentos diarios no > 20ml/kg, vigilando intolerancia, residuo gástrico, distensión abdominal y sangre en heces Esteroides prenatales: disminuyen incidencia de ECN, aplicar si parto entre SDG.
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Prevención Leche materna: factores inmunoprotectores, bifidobacterias.
Control de infecciones: medidas universales, aislamiento px con ECN. Antibioticos orales: en contactos durante brotes. Alto riesgo de multirresistencia.
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Prevención PAF-acetilhidrolasa recombinante humana (PAF-AHrh): enzima interviene en metabolismo de PAF. Ratas disminuye incidencia. L-arginina (1.5 mmolkgd) parenteral o VO incidencia ECN, precursor oxido nitrico, está en prematuros.
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