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Taquiarritmias Supraventriculares Nicolás Thomas.

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1 Taquiarritmias Supraventriculares Nicolás Thomas

2 Clasificación Nodo Sinusal Nodo Sinusal Taquicardia sinusal Taquicardia sinusal Aurícula Aurícula Ritmo auricular caótico Ritmo auricular caótico Taquicardia auricular multifocal Taquicardia auricular multifocal Fibrilación auricular Fibrilación auricular Aleteo auricular Aleteo auricular Taquicardia auricular Taquicardia auricular Unión A-V Unión A-V Típica o lenta-rápida Típica o lenta-rápida Atípica o rápida-lenta Atípica o rápida-lenta Vía accesoria Vía accesoria Taquicardia por reentrada AV ortodrómica Taquicardia por reentrada AV ortodrómica Taquicardia por reentrada AV antidrómica Taquicardia por reentrada AV antidrómica

3 Taquicardias del NS

4 Taquicardia sinusal Es el resultado de la respuesta a la estimulación simpática o a la depresión de la actividad vagal, con mayor automatismo del NS Es el resultado de la respuesta a la estimulación simpática o a la depresión de la actividad vagal, con mayor automatismo del NS Hallazgos: Hallazgos: Ondas P positivas en DI, DII y aVF (a mayor FC las ondas P son mas acuminadas) Ondas P positivas en DI, DII y aVF (a mayor FC las ondas P son mas acuminadas) FC > 100 lpm en bipedestación y > 90 lpm en reposo FC > 100 lpm en bipedestación y > 90 lpm en reposo Ascenso y descenso gradual de la FC Ascenso y descenso gradual de la FC Acortamiento de los intervalos PR, QT y TP y del QRS Acortamiento de los intervalos PR, QT y TP y del QRS

5 Taquicardia sinusal Taquicardia sinusal inapropiada Taquicardia sinusal inapropiada FC basal es mas alta de la esperable en una determinada situación clínica, aumenta de modo exagerado y más rápido ante esfuerzos y el descenso es mas lento FC basal es mas alta de la esperable en una determinada situación clínica, aumenta de modo exagerado y más rápido ante esfuerzos y el descenso es mas lento Mas frecuente en mujeres jóvenes, especialmente trabajadoras de la salud Mas frecuente en mujeres jóvenes, especialmente trabajadoras de la salud Patologías asociadas: Fisiológico: ejercicio y estrés Patológico: fiebre, ICC, insuf. Respiratoria, infecciones, hipertiroidismo, anemia, hemorragia, drogas (dopamina, adrenalina, isoproterenol, aminofilina) Consumo de alcohol, tabaco, café, estupefacientes. Suspensión brusca de BB Dx Diferencial: TPS, AA

6 Taquicardias auriculares

7 Ritmo auricular caótico Taquicardia auricular multifocal Hay varios focos auriculares que originan los impulsos que rigen la contracción auricular, que se activan de modo irregular e independiente Hay varios focos auriculares que originan los impulsos que rigen la contracción auricular, que se activan de modo irregular e independiente Generalmente se deben a un aumento del automatismo o a actividad gatillada Generalmente se deben a un aumento del automatismo o a actividad gatillada Hallazgos: Hallazgos: Ondas P de al menos 3 morfologías diferentes en una misma derivación Ondas P de al menos 3 morfologías diferentes en una misma derivación Intervalos R-R con variaciones mínimas Intervalos R-R con variaciones mínimas Toda onda P es seguida de un QRS Toda onda P es seguida de un QRS Intervalos P-P y R-R irregulares Intervalos P-P y R-R irregulares Si la FC es 110 lpm, Taquicardia Auricular Multifocal Si la FC es 110 lpm, Taquicardia Auricular Multifocal Patologías asociadas: Cardiopatías (IAM) Neumopatías (TEP, asma severo, exacerbación de EPOC, sobredosis de Teofilina) Sobredosis de Digoxina Hipokalemia e hipomagnesemia

8 Fibrilación Auricular Es la arritmia cardíaca mas frecuente Es la arritmia cardíaca mas frecuente En la aurícula se presentan unas 3 a 6 zonas de macro y microreentrada, las que producen unas 350 a 550 fasciculaciones por minuro que hacen que la actividad auricular sea desorganizada, asíncronica y fraccionada En la aurícula se presentan unas 3 a 6 zonas de macro y microreentrada, las que producen unas 350 a 550 fasciculaciones por minuro que hacen que la actividad auricular sea desorganizada, asíncronica y fraccionada La actividad eléctrica auricular alcanza el NAV, pero no todos los impulsos llegan al HH, porque éstos conducen de forma intermitente e irregular (FC irregular) La actividad eléctrica auricular alcanza el NAV, pero no todos los impulsos llegan al HH, porque éstos conducen de forma intermitente e irregular (FC irregular)

9 Fibrilación Auricular Clasificación Clasificación Según tiempo de evolución: Según tiempo de evolución: Evento inicial: asintomática o de inicio desconocido Evento inicial: asintomática o de inicio desconocido Paroxística: termina espontáneamente en 2-7 dias Paroxística: termina espontáneamente en 2-7 dias Persistente: requiere cardioversión para su reversión, dura más de 7 dias Persistente: requiere cardioversión para su reversión, dura más de 7 dias Permanente: recurre post-cardioversión, o sin posibilidad de reversión Permanente: recurre post-cardioversión, o sin posibilidad de reversión Según la frecuencia ventricular: Según la frecuencia ventricular: Alta respuesta ventricular: > 100 lpm Alta respuesta ventricular: > 100 lpm Moderada respuesta ventricular: 60 – 100 lpm Moderada respuesta ventricular: 60 – 100 lpm Baja respuesta ventricular: < 60 lpm Baja respuesta ventricular: < 60 lpm Hallazgos: Hallazgos: Ausencia de ondas P Ausencia de ondas P Reemplazo de las ondas P por ondas f Reemplazo de las ondas P por ondas f Intervalos R-R irregulares Intervalos R-R irregulares

10 Fibrilación Auricular Las ondas f tienen amplitud, duración y frecuencia variable Las ondas f tienen amplitud, duración y frecuencia variable Las f mas finas se observan en pacientes con HTA y enfermedad coronaria Las f mas finas se observan en pacientes con HTA y enfermedad coronaria Las mas gruesas en pacientes con valvulopatías Las mas gruesas en pacientes con valvulopatías FA de línea recta: ya no hay actividad auricular contráctil capaz de generar actividad eléctrica. Se ve en pacientes con FA crónica FA de línea recta: ya no hay actividad auricular contráctil capaz de generar actividad eléctrica. Se ve en pacientes con FA crónica Patologías asociadas: ICC (secundaria a HTA, valvulopatías, miocardiopatías, cardiopatías congénitas, miocarditis, pericarditis, post op. de cirugía cardiopulmonar) IAM (10 a 22%) Insuficiencia respiratoria (infecciones crónicas o agudas, EPOC, TEP, neoplasias, SDRA) Endocrinopatías (diabetes, hipertiroidismo, feocromocitoma) Consumo de alcohol, tabaco, anfetaminas FA solitaria (sin patologías o factores de riesgo, 3-12%) Smes de preexitación ventricular (10-30%) FA hereditaria

11 Aleteo Auricular Menos frecuente que que la FA Menos frecuente que que la FA Síntomas: palpitaciones rápidas, disnea, angina Síntomas: palpitaciones rápidas, disnea, angina Puede producir cardioembolismo y taquicardiomiopatía Puede producir cardioembolismo y taquicardiomiopatía Se debe a macroreentrada confinada generalmente a la AD Se debe a macroreentrada confinada generalmente a la AD Factores predisponentes: sobrecarga y dilatación auricular (aumento del tiempo de conducción interauricular) Factores predisponentes: sobrecarga y dilatación auricular (aumento del tiempo de conducción interauricular) Clasificación (depende del sentido de rotación de la reentrada, la utilización del istmo cavo-tricuspídeo y la frecuencia auricular) Clasificación (depende del sentido de rotación de la reentrada, la utilización del istmo cavo-tricuspídeo y la frecuencia auricular) Aleteo auricular típico (tipo I) Aleteo auricular típico (tipo I) Con rotación antihoraria (Típico) Con rotación antihoraria (Típico) Con rotación horaria (típico reverso) Con rotación horaria (típico reverso) Aleteo auricular atípico verdadero (tipo II) Aleteo auricular atípico verdadero (tipo II)

12 Aleteo Auricular Típico Es el mas frecuente (>95%) Es el mas frecuente (>95%) La onda reentrante baja del techo de la AD por la pared lateral, pasa por los istmos cavo-tricuspídeo y subestaquiano, detrás de la válvula tricúspide, asciende por la cara derecha del septum interauricular hasta el techo de la AD La onda reentrante baja del techo de la AD por la pared lateral, pasa por los istmos cavo-tricuspídeo y subestaquiano, detrás de la válvula tricúspide, asciende por la cara derecha del septum interauricular hasta el techo de la AD Las aurículas se activan unas 240 a 340 veces por minuto Las aurículas se activan unas 240 a 340 veces por minuto VCS VCI SC AD AI V.Tricúspide Rotación antihoraria

13 Aleteo Auricular Típico Hallazgos: Hallazgos: Ausencia de ondas P Ausencia de ondas P Ondas en dientes de sierra (ondas F) en DII-III y aVF (componente descendente lento, ascendente rápido), las cuales modifican la configuración del QRS, segmento ST y onda T Ondas en dientes de sierra (ondas F) en DII-III y aVF (componente descendente lento, ascendente rápido), las cuales modifican la configuración del QRS, segmento ST y onda T En V1 ondas F positivas En V1 ondas F positivas Frecuencia cardíaca: 150 lpm (conducción 2:1) Frecuencia cardíaca: 150 lpm (conducción 2:1) Dudas diagnósticas: masaje seno carotídeo para disminuir la conducción AV Dudas diagnósticas: masaje seno carotídeo para disminuir la conducción AV Rotación antihoraria

14 Aleteo Auricular Típico Rotación antihoraria

15 Aleteo Auricular Típico Menos frecuente (10%) Menos frecuente (10%) Sigue la misma ruta de activación pero en sentido inverso (AA típico reverso) Sigue la misma ruta de activación pero en sentido inverso (AA típico reverso) Rotación horaria VCS VCI SC AD AI V.Tricúspide

16 Aleteo Auricular Típico Hallazgos: Hallazgos: Ausencia de ondas P Ausencia de ondas P Ondas en sierra positivas en DII-III, aVF y V5 y V6 Ondas en sierra positivas en DII-III, aVF y V5 y V6 Ondas en sierra negativas en V1 y V2 Ondas en sierra negativas en V1 y V2 Frecuencia cardíaca: 150 lpm (conducción 2:1) Frecuencia cardíaca: 150 lpm (conducción 2:1) Patologías asociadas: Patologías asociadas: Cardiopatías con lesión auricular (reumática, HTA, CIA) Cardiopatías con lesión auricular (reumática, HTA, CIA) Cardiopatía isquémica (1-5% IAM) Cardiopatía isquémica (1-5% IAM) Sime de pre-exitación ventricular Sime de pre-exitación ventricular Neumopatía crónica (EPOC, TEP) Neumopatía crónica (EPOC, TEP) Rotación horaria

17 Aleteo Auricular Típico Rotación horaria

18 Aleteo Auricular Atípico Forma rara de AA Forma rara de AA La onda de activación va desde la porción superior de la AD, desciende por el SIA hasta la porción posterobasal del septum, pasa por detrás y lejos del istmo C-T para alcanzar la pared lateral de la AD hasta el techo de esta cavidad. Circuito cambiante en tamaño y localización La onda de activación va desde la porción superior de la AD, desciende por el SIA hasta la porción posterobasal del septum, pasa por detrás y lejos del istmo C-T para alcanzar la pared lateral de la AD hasta el techo de esta cavidad. Circuito cambiante en tamaño y localización Suele preceder a la FA Suele preceder a la FA FC por min. FC por min. Hallazgos: Hallazgos: Ausencia de ondas P Ausencia de ondas P Ondas F positivas en DII-III y aVF. En V1 y V2, variable Ondas F positivas en DII-III y aVF. En V1 y V2, variable Frecuencia auricular regular a cpm Frecuencia auricular regular a cpm ÂP inferior ÂP inferior

19 Aleteo Auricular Atípico

20 Taquicardia auricular Poco frecuente (7% de TSV) Poco frecuente (7% de TSV) El foco que la inicia y sostiene está en la aurícula El foco que la inicia y sostiene está en la aurícula Sintomáticas por disnea, angor, palpitaciones, ICC Sintomáticas por disnea, angor, palpitaciones, ICC Mecanismo: reentrada, automatismo aumentado, actividad gatillada Mecanismo: reentrada, automatismo aumentado, actividad gatillada

21 Taquicardia auricular Hallazgos: Hallazgos: Ondas P con ritmo regular, con configuración diferente al sinusal Ondas P con ritmo regular, con configuración diferente al sinusal Frecuencia auricular por min Frecuencia auricular por min Habitualmente R-P > P-R´ Habitualmente R-P > P-R´ Conducción AV: generalmente 2:1, menos frecuente 1:1, 3:1, Wenckebach Conducción AV: generalmente 2:1, menos frecuente 1:1, 3:1, Wenckebach QRS igual al sinusal, excepto BR funcional QRS igual al sinusal, excepto BR funcional Localización según onda P Localización según onda P (+) o bifásica en aVL: AD (+) o bifásica en aVL: AD (+) en V1: AI (+) en V1: AI (-) en DII-III y aVF: piso auricular, (+): lecho atrial (-) en DII-III y aVF: piso auricular, (+): lecho atrial

22 Arritmias de la unión AV

23 Taquicardia por reentrada UAV Arritmias que se inician luego de una extrasístole, generalmente SV, y utilizan la UAV (y quizás algo de tejido auricular vecino) para mantener el circuito reentrante Arritmias que se inician luego de una extrasístole, generalmente SV, y utilizan la UAV (y quizás algo de tejido auricular vecino) para mantener el circuito reentrante Es la taquicardia paroxística regular y con QRS angosto que mas frecuentemente se deriva a electrofisiología Es la taquicardia paroxística regular y con QRS angosto que mas frecuentemente se deriva a electrofisiología Tipos de ECG: Tipos de ECG: Lenta-rápida o típica (>85%) Lenta-rápida o típica (>85%) Rápida-lenta o atípica (10%) Rápida-lenta o atípica (10%) Lenta-lenta (<5%) Lenta-lenta (<5%) Rápida-rápida (<5%) Rápida-rápida (<5%)

24 Junto con la taquicardia por reentrada ortodrómica por vía accesoria constituyen el 90-95% de las taquicardias regulares con QRS angosto Junto con la taquicardia por reentrada ortodrómica por vía accesoria constituyen el 90-95% de las taquicardias regulares con QRS angosto Mas frecuente en varones, entre años, se asocian a cardiopatía hasta en 30% Mas frecuente en varones, entre años, se asocian a cardiopatía hasta en 30% Mecanismo: Mecanismo: Una pequeña proporción de la población tiene una doble fisiología nodal: una marcada diferencia en la velocidad de conducción y duración del período refractario en las vías lenta y rápida de la unión AV Una pequeña proporción de la población tiene una doble fisiología nodal: una marcada diferencia en la velocidad de conducción y duración del período refractario en las vías lenta y rápida de la unión AV Vía lenta: conducción lenta y período refractario corto Vía lenta: conducción lenta y período refractario corto Vía rápida: conducción rápida y período refractario largo Vía rápida: conducción rápida y período refractario largo Cuando ocurre Una extrasístole supraventricular o ventricular, el estímulo se bloquea en una vía y se conduce por la otra Cuando ocurre Una extrasístole supraventricular o ventricular, el estímulo se bloquea en una vía y se conduce por la otra Taquicardia por reentrada UAV Típica o lenta-rápida

25 NS L R NAV

26 NS L R NAV ESV

27 Taquicardia por reentrada UAV Típica o lenta-rápida Hallazgos: FC entre 130 y 250 lpm Ritmo regular Inicio con una ESV Onda P: - Ausente (50-60% en el QRS) - Semejando una S o r´ (35-45%) - Mas tardía (5-10%) - Semejando una q (<5%) Polaridad de P: negativa en DII, DIII y aVF, positiva en V1 y aVR Relación P/QRS: 1:1 QRS: < 0,12 seg R-P´: corto QRS alternante: raro Depresión del ST > 2mm: rara Especificidad % Valor predictivo positivo de 81%

28 Menos del 10% de las TRUAV Menos del 10% de las TRUAV Suele iniciarse luego de una EV Suele iniciarse luego de una EV El estímulo desciende por la vía rápida y asciende por la vía lenta El estímulo desciende por la vía rápida y asciende por la vía lenta Taquicardia por reentrada UAV Atípica o rápida-lenta Hallazgos: FC entre 130 y 220 lpm Ritmo regular Inicio con una ESV o EV Onda P: visible en la mayoría de las derivaciones Polaridad de P: negativa en DII, DIII y aVF, V5 y V6, positiva o isoeléctricas en DI, positivas en V1, V2, aVL y aVR Relación P/QRS: 1:1 QRS: < 0,12 seg R-P´: largo QRS alternante: muy raro Depresión del ST > 2mm: muy rara

29 NS L R NAV

30 NS L R NAV EV

31 Taquicardia reentrante auriculoventricular Es la segunda forma mas frecuente de TPSV Es la segunda forma mas frecuente de TPSV Se presenta en pacientes con una vía accesoria que sortea parte del NAV o HH con capacidad de conducción anterógrada, retrógrada o ambas (prevalencia en población general 1,5-2,5 x mil) Se presenta en pacientes con una vía accesoria que sortea parte del NAV o HH con capacidad de conducción anterógrada, retrógrada o ambas (prevalencia en población general 1,5-2,5 x mil) El hallazgo ECG de pre-exitación ventricular se conoce como patrón de pre-exitación El hallazgo ECG de pre-exitación ventricular se conoce como patrón de pre-exitación Si se suman episodios de palpitaciones o taquicardias por reentrada AV: síndrome de pre-exitación ventricular Si se suman episodios de palpitaciones o taquicardias por reentrada AV: síndrome de pre-exitación ventricular Cuando se asocia a FA el riesgo de desarrollo de FV es alto Cuando se asocia a FA el riesgo de desarrollo de FV es alto Síntomas: palpitaciones, mareos, poliuria, angor, síncope, MS Síntomas: palpitaciones, mareos, poliuria, angor, síncope, MS Pueden ser: Pueden ser: Ortodrómicas (90-95%) paroxística o incesante Ortodrómicas (90-95%) paroxística o incesante Antidrómicas (<10%) Antidrómicas (<10%)

32 TRAV ortodrómica El estímulo desciende a los ventrículos por la UAV y asciende desde ellos a la aurícula a través de la VAcc El estímulo desciende a los ventrículos por la UAV y asciende desde ellos a la aurícula a través de la VAcc Las vías de conducción retrógrada exclusiva (16-20%) están localizadas a la izquierda y se las conoce como vías ocultas porque no muestran patrón de pre- exitación Las vías de conducción retrógrada exclusiva (16-20%) están localizadas a la izquierda y se las conoce como vías ocultas porque no muestran patrón de pre- exitación Para su inicio requiere una extrasístole Para su inicio requiere una extrasístole Hallazgos: FC: lpm Ritmo: regular Inicio: por ESV o EV QRS: <0,12 seg (la aberrancia es frecuente) QRS alternantes: frecuente Ondas P: separadas de QRS Intervalo R-P´: >100 mseg, mas corto que P´-R Relación P:QRS: 1:1 Polaridad de P: depende de la VAcc

33 NS L R NAV

34 NS L R NAV ESV

35 TRAV antidrómica La forma menos frecuente (<10%) La forma menos frecuente (<10%) El estímulo desciende por la VAcc, estimula el ventrículo (QRS ancho) y asciende por la UAV El estímulo desciende por la VAcc, estimula el ventrículo (QRS ancho) y asciende por la UAV Imagen ECG semejante a una TV (la cual puede producir si tiene período refractario corto) Imagen ECG semejante a una TV (la cual puede producir si tiene período refractario corto) Un tercio de los pacientes tiene múltiples vías accesorias Un tercio de los pacientes tiene múltiples vías accesorias Episodios de palpitaciones, mareos, pre-síncope, síncope o MS (por FAARV o TV/FV) Episodios de palpitaciones, mareos, pre-síncope, síncope o MS (por FAARV o TV/FV) Dos tipos: Dos tipos: Tipo 1: baja por VAcc y sube por NAV Tipo 1: baja por VAcc y sube por NAV Tipo 2: baja por VAcc y sube por otra VAcc Tipo 2: baja por VAcc y sube por otra VAcc Hallazgos: FC: lpm Ritmo: regular (tipo 1), irregular (tipo2) QRS: > o = 0,12 seg QRS alternantes: visible en >3 derivaciones Relación P:QRS: 1:1 Onda P: si es visible, separada de QRS >160 mseg Polaridad P: según VAcc Segmento ST: infranivelado en >3 derivaciones

36 NS L R NAV ESV

37 Muchas Gracias…


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