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1 Se edita por el menú Insertar, Número de Diapositiva...

2 ANALGESIA EN CUIDADOS INTENSIVOS

3 30-70% DE LOS PACIENTES EN UCI PRESENTAN DOLOR DURANTE SU ESTANCIA REFERIDO EN MÁS DE LA MITAD DE LOS CASOS COMO MODERADO A SEVERO

4 LOS PACIENTES QUE SON DADOS DE ALTA DE LA UCI LOS PACIENTES QUE SON DADOS DE ALTA DE LA UCI RECUERDAN EL DOLOR COMO SU PEOR EXPERIENCIA

5 El dolor que mejor El dolor que mejor se soporta es el dolor ajeno Renè Leriche ( )

6 TUBO OT - SONDAS ASPIRACION VIA AEREA PROCEDIMIENTOS MOVILIZACION - TERAPIA FISICA DOLOR EN EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

7 Trombosis venosa profunda Atelectasias - Sobreinfección pulmonar Consumo de oxígeno - IAM Ileo Aumento del catabolismo Inmunosupresión Síndromes de dolor crónico Morbi - Mortalidad SL Spencer. Effect of Postoperative Analgesia on Major Postoperative Complications: A Systematic Update of the Evidence. Anesth Analg 2007

8 DOLOR EN EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO Sleep in the Intensive Care Unit Pharmacotherapy 2005

9 EL DOLOR DEBE SER EVALUADO REGULARMENTE Y DOCUMENTADO PACIENTE INCONSCIENTE TAQUICARDIA - HTA – DESADAPTACION VM MOVIMIENTOS - EXPRESION FACIAL - POSTURA SUDORACION - LAGRIMAS Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

10 OPIOIDES ANALGESICOS DE ELECCION FARMACOS RECOMENDADOS IV MORFINA, FENTANIL, HIDROMORFONA SI REQUIERE RAPIDO INICIO DE ACCION FENTANIL 30 SEGUNDOS PARA MANEJO INTERMITENTE MORFINA – HIDROMORFONA Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

11 LA MORFINA ES EL ANALGESICO DE ELECCION EN PACIENTES CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EL FENTANILO ES EL ANALGESICO DE ELECCION EN PACIENTES INESTABLES HEMODINAMICAMENTE Freid, E.: Sedation management and role of restraints in the intensive care unit.Critical Care Refresher Course, 2001;

12 LIBERA HISTAMINA HIPOTENSION BRONCOESPASMO MORFINA 6 GLUCURONIDO TITULAR IRC FALLA HEPATICA ANCIANOS MORFINA ACCP Critical Care Board Review 2008

13 5 minutos efecto pico 20 minutos duración 4 horas TITULACION RAPIDA 0.05 mg/kg/dosis 3 mg cada 10 minutos hasta control 0.3 mg/kg/ día 18 mg 3 mg cada 4 horas INFUSION mg/hora 0.07 mg/kg/h ( 0.5 ) 1 % 10mg/cc 3 % 30 mg/cc TOLERANCIA MORFINA ACCP Critical Care Board Review 2008 Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007

14 5 VECES MAS POTENTE QUE LA MORFINA ESTABILIDAD HEMODINAMICA NO LIBERA HISTAMINA < SEDACION < NAUSEA Y VOMITO UTIL EN FALLA RENAL NO METABOLITOS inicio acción 5 minutos 1. 5 mg cada 4 horas dosis 0.03 mg/kg/ dosis infusión: 0.5 mg/ hora 8 mcg/kg/hora HIDROMORFONA ACCP Critical Care Board Review 2008 Amp 2 mg Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007

15 100 VECES MAS POTENTE QUE LA MORFINA ESTABILIDAD HEMODINAMICA NO AFECTA EL INOTROPISMO CARDIACO LA FARMACOCINETICA NO SE ALTERA EN PRESENCIA DE DISFUNCION HEPATICA O RENAL ADMINISTRACION RAPIDA BRADICARDIA Y TORAX LEÑOSO FENTANIL ACCP Critical Care Board Review 2008

16 25 – 100 mcg CADA MINUTOS 0.4 – 1.5 mcg/kg SI EL DOLOR NO ES CONTROLADO INFUSION 50 mcg/hora 0.7 MCG/KG/HORA > 25 MC/HORA CADA HORA ( 10 mcg/kg/hora) FENTANIL Guidelines for Sedation and Analgesia During Mechanical Ventilation General Overview. J Trauma Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007

17 INICIO DE ACCIÓN (1 ½ MINUTO) ELIMINACIÓN MENOR A 10 MINUTOS ESTERASAS PLASMÁTICAS EXTUBACION MAS RAPIDA INDEPENDIENTE DURACIÓN DE LA INFUSIÓN Ó DE LA DOSIS Fx DE LOS ÓRGANOS (HÍGADO, RIÑÓN) ESTABILIDAD HEMODINÁMICA NO TOLERANCIA DOSIS : 800 mcg/ hora MCG/KG/MIN REMIFENTANIL

18 ACUMULACIÓN NORMEPERIDINA VM: 30H CONVULSIONES ANTICOLINÉRGICAS TAQUICARDIA NO EN INSUFICIENCIA RENAL MEPERIDINA Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

19 PCA ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE CIRUGIA MAYOR TORACICA O ABDOMINAL CONTROL MAS ADECUADO DEL DOLOR MANTENIMIENTO CONCENTRACION ANALGESICA DE ACUERDO A LOS REQUERIMIENTOS DOSIS TOTALES MENORES MENOS EFECTOS SECUNDARIOS EXCLUSION ALTERACION CONCIENCIA

20 DEPENDENCIA FISICA < DOSIS 20% DE LA DOSIS DIARIA ROTAR EL OPIOIDE ANTES DE LA SUSPENSION SUSPENSION ABRUPTA – RAPIDA REDUCCION DE LA DOSIS EXPOSICION 7 DIAS AGITACION TAQUICARDIA TAQUIPNEA NAUSEA VOMITO

21 EFECTOS SECUNDARIOS

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23 OPIOFOBIA barrera al control adecuado del dolor agudo falta de formación de los profesionales de la salud EN PACIENTES HOSPITALIZADOS NO ADICCION NO ADICCION COMBATIR LA OPIOFOBIA

24 FALLA RENAL HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL FUNCION INHIBICION PLAQUETARIA TENSION ARTERIAL EXACERBACION FALLA CARDIACA AINES

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26 SEDACION EN LA UCI seudo analgesia

27 INDICACIONES DE SEDACION EN UCI 1. Agitación 2. Exploraciones y técnicas invasivas 3. Facilitar el cuidado del paciente 4. Adaptación al ventilador 5. Amnesia paciente BNM 1. Agitación 2. Exploraciones y técnicas invasivas 3. Facilitar el cuidado del paciente 4. Adaptación al ventilador 5. Amnesia paciente BNM BK Gehlbach. Sedation in the intensive care unit Curr Opin Crit Care 2002

28 Medicamento ideal UCI ansiolisis analgesia hipnosis amnesia.

29 Nivel de sedación adecuado Acumulación Nivel de sedación adecuado Acumulación FORMAS DE ADMINISTRACION INFUSION CONTINUA Sobre sedación vs no adecuada Tiempo de enfermería Sobre sedación vs no adecuada Tiempo de enfermería BOLOS INTERMITENTES BK Gehlbach. Sedation in the intensive care unit Curr Opin Crit Care 2002

30 SEDACION RAPIDA PACIENTE AGITADO MIDAZOLAM INFUSION CONTINUA LORAZEPAM CUAL ES LA BDZ DE ELECCION EN LA UCI?

31 ANSIOLITICO AMNESIA ANTEROGRADA SIN ANALGESIA ANTICONVULSIVANTE INICIO DE ACCION 2 MINUTOS Vm: 2H - > 12 h MIDAZOLAM Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

32 EFECTOS PROLONGADOS ANCIANO - OBESOS ENF. HEPATICA - RENAL ACUMULACION METABOLITO ALFA - HIDROXIMIDAZOLAM TOLERANCIA – DEPENDENCIA FISICA MIDAZOLAM Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

33 ES RECOMENDADO SOLAMENTE PARA USO A CORTO PLAZO > 48 – 72 HORAS PROLONGA EXTUBACION DESPERTAR NO PREDECIBLE Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002 MIDAZOLAM

34 AGITACION AGUDA 2 mg – 5 mg cada 5 – 15 min 0.03 – 0.08 mg/kg infusión 8 mg/hora 0.05 – 0.2 mg/kg/ hora Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002 MIDAZOLAM

35 DESPUÉS DE INFUSIONES PROLONGADAS DE MIDAZOLAM SE RECOMIENDA EL CAMBIO A LORACEPAM. VO TB 2 MG CADA 12 HORAS DESPUÉS DE LA 2 DOSIS DE LORACEPAM REDUCIR UN 50% DE LA DOSIS DEL MIDAZOLAM < 50% TRAS CADA DOSIS POR VÍA ORAL MIDAZOLAM LORAZEPAM

36 HIPNOTICO ANSIOLISIS AMNESIA NO ANALGESÌA NO EN PACIENTE INESTABLE PROPOFOL Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

37 1 – 2 MIN 15 MIN RAPIDO DESPERTAR EVALUACION NEUROLOGICA SERIADA < PIC 2 mg/h 5-75 µg/Kg/min amp 10mg/cc MONITORIZAR TRIGLICERIDOS 1 KCAL X CC QUE SEDANTE HAY QUE ESCOGER PARA PACIENTES QUE NECESITAN VIGILANCIA NEUROLOGICA? Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

38 Hipotensión en pacientes hipovolémico Pancreatitis Síndrome de infusión de propofol M:80% acidosis metabólica arritmias colapso cardiovascular falla renal PROPOFOL Adverse Events Associated with Sedatives, Analgesics, and Other Drugs That Provide Patient Comfort in the Intensive Care UnitPharmacotherapy 2005

39 modelo en ratas uso de dexmedetomidina midazolam suprime la generación de mediadores proinflamatorios < mortalidad Immunosedation: a consideration for sepsis Immunosedation: a consideration for sepsis Maclaren R. Crit Care 2009

40 DEXMEDETOMIDINA HIPOTENSION, BRADICARDIA DOSIS DEPENDIENTE HIPERTENSION ALFA 2 AGONISTA PROPIEDADES ANALGESICAS, ANSIOLITICAS MINIMA DEPRESION RESPIRATORIA < DURACION DE LA VENTILACION MECANICA < EFECTOS EN LA FUNCION COGNITIVA REDUCE LA INCIDENCIA DE DELIRIO Dexmedetomidine Curr Opin Crit Care Altering intensive care sedation paradigms to improve patient outcomes Crit Care Clin 2009

41 DEXMEDETOMIDINA FDA : INFUSION CONTINUA POR < 24 HORAS Dosis de carga 1 mcg/Kg en 10 minutos Infusión 12 mcg/h mcg/Kg/hora Amp 200 mcg

42 RAMSAY NIVELES DE SEDACION 1. ANSIOSO AGITADO INQUIETO 3. RESPONDE A ORDENES 4. RESPUESTA RAPIDA A ESTIMULOS 5. RESPUESTA LENTA A ESTIMULOS 2. ORIENTADO TRANQUILO COOPERADOR 6. SIN RESPUESTA DORMIDO DESPIERTO BK Gehlbach. Sedation in the intensive care unit Curr Opin Crit Care 2002

43 NIVELES DE SEDACION ENTRE 2 Y 4 CUALES SON LOS NIVELES DE SEDACION ADECUADOS EN EL PACIENTE CON VENTILACION MECANICA ? Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007

44 Hipertensión endocraneal Tétanos Aspiración traqueal Ventilación totalmente controlada EN QUE PACIENTES USAMOS SEDACION PROFUNDA RAMSAY 5 – 6 ? Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007

45 BIS: Análisis biespectral Despierto Sedación Silencio cortical

46 EVALUE DIARIAMENTE LA META TITULE LA TERAPIA PARA MANTENERLA DOSIS SI > 1 SEMANA A DOSIS ALTAS CONSIDERE EL DESPERTAR DIARIO MONITORICE SIGNOS DE SUPRESION PAUTAS

47 NO ADMINISTRAR NINGUN FCO DE FORMA INMEDIATA Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007 Considerarse problemas amenazantes de la vida: Hipoxia Hipercapnia Reacción adversa a fármacos Sind. de retiro (abstinencia) Retención urinaria Método ventilatorio inadecuado

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49 DELIRIO

50 EVALUACION DEL DELIRIO Método para la Evaluación de la Confusión ó CAM

51 EVALUACION DEL DELIRIO FALTA DE ATENCION

52 EVALUACION DEL DELIRIO FALTA DE ATENCION

53 EVALUACION DEL DELIRIO

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55 HIPERACTIVO (30%): AGITACIÓN - AGRESIVIDAD HIPOACTIVO (24%): LETARGIA - APATÍA > MORTALIDAD DETERIORO COGNITIVO A LARGO PLAZO UNA MEJOR VALORACION DEL DELIRIO CONLLEVA MEJORES RESULTADOS EN LOS SUPERVIVIENTES DE LA UCI Gunther The cognitive consequences or critical illness: practical recommendations for screenin and assessment. Crit Care Clinic 2007

56 LAS BENZODIACEPINAS - OPIOIDES INCREMENTAN ENTRE 3 Y 11 VECES EL RIESGO DE DESARROLLAR DELIRIO

57 LAS INTERVENCIONES GENERALES : A)ADECUADA SEDACIÓN B)TRAQUEOSTOMÍA TEMPRANA REDUCE LA NECESIDAD DE SEDACIÓN MEJORA LA CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN C)ADECUADO MANEJO DEL DOLOR MANEJO DEL DELIRIO Gunther The cognitive consequences or critical illness: practical recommendations for screenin and assessment. Crit Care Clinic 2007

58 HALOPERIDOL AMP 5 MG MG CADA 30 MINUTOS DUPLICANDO LA DOSIS PREVIA MIENTRAS LA AGITACION PERSISTA 25% DE LA DOSIS DE CARGA CADA 6 HORAS MONITORIZAR CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS PROLONGACION DEL QT - TAQUICARDIA VENTRICULAR SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO MANEJO DEL DELIRIO Gunther The cognitive consequences or critical illness: practical recommendations for screenin and assessment. Crit Care Clinic 2007

59 LEVOPROMAZINA 25 MG ANTICOLINERGICO HIPOTENSION - ARRITMIAS NO RECOMENDADA OLANZAPINA antisicóticos atípicos 10 mg día MANEJO DEL DELIRIO

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62 S.A.R

63 RELAJACION EN UCI H+H+ H+H+

64 FACILITAR LA VENTILACION MECANICA SDRA ESTATUS ASMATICO RECOMENDACIÓN SOLAMENTE CUANDO OTRAS MEDIDAS NO HAN SIDO EFECTIVAS CONTROL HIPERTENSION ENDOCRANEANA REDUCCION DEL CONSUMO DE OXIGENO ESTATUS EPILEPTICO - TETANOS H+H+ H+H+ INDICACIONES Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002

65 SIEMPRE TITULAR LA MINIMA DOSIS TAQUIFILAXIA CAMBIAR RM BIS H+H+ H+H+ MONITOREO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR Monitoring of neuromuscular blocking Med Intensiva 2008

66 4 ESTIMULOS COMPARAR AMPLITUD DE LA RTAS RTA DEL MUSCULO A ESTIMULACION DE 1 NERVIO MOTOR RECOMENDADO: NERVIO CUBITAL ADUCTOR PULGAR FACIAL EDEMA Tª PIEL H+H+ H+H+ MONITOREO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR Monitoring of neuromuscular blocking Med Intensiva 2008

67 H+H+ H+H+ REALIZAR CADA 6 HORAS INTENSIDAD 50 MA GEL Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002

68 PARALISIS DIAFRAGMATICA 90% GUIA PARA USO DEL TOF 4 ESTIMULOS COMPARAR AMPLITUD DE LA RTAS RESPUESTA MOTORAS % BLOQUEO DE RECEPTORES EFECTOINFUSION NINGUNA RESPUESTA 100%PARAR LA INFUSION SIEMPRE MONITOREO TOF META : 1 – 2 CONTRACCIONES < 60%

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70 NO ALTERA LA FUNCION CARDIOVASCULAR NO LIBERA HISTAMINA METABOLITO ACTIVO 3 OH VECURONIO NO EN INSUFICIENCIA RENAL NO EN DISFUNCION HEPATICA 3 mg/hora 0.8 – 1 MCG/KG/MIN 10 MG VECURONIO Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002

71 METABOLIZACION VIA DE HOFFMAN HIDRÓLISIS ESTER NO LIBERA HISTAMINA ELIMINACION ORGANO INDEPENDIENTE NO ACUMULACION 5 mg/hora 1.5 – 3 MCG/KG/MIN 2mg/cc. CISATRACURIO H+H+ H+H+ Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002

72 INDICACION PARA USO DE RNM ESTA EL PACIENTE SEDADO ADECUADAMENTE ? OPTIMIZAR SEDACION Y ANALGESIA DISFUNCION HEPATICA O RENAL? USAR CISATRACURIO Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002

73 AMINOGLUCOSIDOS VANCOMICINA BENZODIACEPINAS FENTANIL - MORFINA RNM ACIDOSIS HIPOTERMIA HIPOKALEMIA BLOQUEANTES CANALES DE CALCIO BETABLOQUEADORES DIURETICOS NITROGLICERINA POTENCIAN LA ACCION DE LOS RELAJANTES MUSCULARES Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002

74 DEBILIDAD PROLONGADA H+H+ H+H+ Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002 EVITE CORTICOIDES

75 PACIENTE DESPIERTO Y PARALIZADO DESCONEXION DEL VENTILADOR RIESGO DE DESACONDICIONAMIENTO FISICO INJURIA DE N. PERIFERICO – ABRASION CORNEAL DEBILIDAD MUSCULAR PROLONGADA MIOSITIS OSIFICANTE ULCERAS H+H+ H+H+ COMPLICACIONES EN UCI Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002

76 RECUPERACION PROLONGADA RECUPERACION DEL PREDICHO X PARAMETROS FCOLOGICOS X ACUMULACION MIOPATIA CUADRIPLEJICA AGUDA PARESIA, MIONECROSIS, HIPORREFLEXIA MEDIR CPK IMPORTANTE DIFERENCIAR H+H+ H+H+ Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002

77 SOLO ESTRICTAMENTE INDICADO SEDACION ANALGESIA MONITORIZAR PROTECCION EXTREMIDADES, CAMBIOS POSTURAL LUBRICACION OJOS PROFILAXIS ANTITROMBOTICA EVITAR EL USO DE CORTICOIDES PARA NO OLVIDAR H+H+ H+H+ Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002

78 ANALGESIA ANALGESIA TRATAR AGRESIVAMENTE EL DOLOR TRATAR AGRESIVAMENTE EL DOLOR CALIFIQUE EL DOLOR CALIFIQUE EL DOLOR FENTANIL PTE INESTABLE FENTANIL PTE INESTABLE SOLICITE LA PCA CLINICA DE DOLOR SOLICITE LA PCA CLINICA DE DOLOR NO AINES NO AINES CONCLUSIONES atención al detalle atención al detalle

79 CONCLUSIONES SEDACION RAPIDA DEL PACIENTE SEDACION RAPIDA DEL PACIENTE AGITADO MIDAZOLAM AGITADO MIDAZOLAM S. SUPRESION S. SUPRESION > DE 7 DIAS > DE 7 DIAS GRADUAL DE LA DOSIS GRADUAL DE LA DOSIS DELIRIO HALOPERIDOL DELIRIO HALOPERIDOL atención al detalle atención al detalle

80 CONCLUSIONES RELAJACION CUANDO TODAS LAS OTRAS MEDIDAS NO HAN TENIDO ÉXITO CUANDO TODAS LAS OTRAS MEDIDAS NO HAN TENIDO ÉXITO NO CORTICOIDES NO CORTICOIDES atención al detalle atención al detalle


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