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José Julián Arango J Residente Anestesiología UdeA.

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1 José Julián Arango J Residente Anestesiología UdeA

2 Características Frecuencia < 60 lpm Sintomáticas o asintomáticas Permanente o intermitente Gasto cardiaco bajo: Fatiga, intolerancia al ejercicio, disnea, edema, dolor precordial Isquémia cerebral :mareo, visión borrosa, presincope o sincope Rara vez como muerte súbita. Tratamiento: Corregir las causas (medicamentos) Marcapasos

3 La importancia de la localización anatómica entre mas distal, mas lento será el ritmo de escape y mas síntomas se van a generar. Anatómicamente : - Nodo sinusal - Tejido perinodal - Nodo auriculo ventricular - Sístema de His-Purkinje

4 Disfunción del nodo sinusal (síndrome del seno enfermo) Alteraciones de la conducción AV Bloqueo en el haz de His- Purkinje

5 Ritmo sinusal FC 60lpm Aumento PIC, cirugía oftalmo, hipotiroidismo, hipotermia, fármacos Complica % IAM. Asintomática, no requiere tratamiento Aumento corto plazo: atropina y catecolaminas

6 Ausencia onda P Falla transitoria en la formación del impulso en el NS Latido de escape. Electrocardiográficamente se manifiesta como pausa (> 3s) Etiología Fibrosis, aumento del tono vagal, digital Tratamiento Marcapasos: pausa mayor de 3 segundos o nodo Sinusal enfermo

7 Alterna períodos de bradicardia con periodos de taquicardia usualmente Fibrilación auricular Episodio de taquicardia que durante la activación auricular produce supresión por fatiga de NS

8 Retardo en la conducción AV Características PR > de 200 mseg Constante QRS de duracion normal Progresión a un bloqueo de mayor grado es improbable. Consecuencia de fibrosis en el sistema de conducción o enfermedad coronaria. Fármacos. Fiebre reumática

9 Prolongación progresiva del PR antes de bloqueo de la onda P QRS duración normal Naturaleza benigna Localizado anatómicamente en el nodo AV Tratamiento depende de la frecuencia ventricular y de los síntomas del paciente

10 Falla súbita de la conducción atrial sin prolongación previa del PR QRS duración mayor Alteración del sistema his-purkinje Premonitorio bloqueo AV completo En contexto de IAM: alta mortalidad Marcapasos permanente

11 Completo (ninguna P conduce a los ventrículos) Disociación AV (entre P y QRS) PP no coinciden con RR Causas: Isquemia, medicamentos y congénito Generalmente irreversible IAM: QRS estrecho reversión 90%

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13 Definición: frecuencia cardiaca superior a 100 lpm Secundarias: Aumento automatismo en células marcapasos Actividad desencadenada (ectópicos) Reentrada Clasificación Supraventriculares (QRS 120 msg) Ventriculares (QRS 120 msg)

14 Frecuencia cardiaca 100 lpm QRS 120 msg Intervalo R - R RegularIrregular T. Sinusal Aleteo Reentrada nodal T. A. M Fibrilación auricular RegularIrregular T. Ventricular TSV aberrante

15 Respuesta refleja a cambios fisiológicos, patológicos o farmacológicos Anemia, hipovolemia, infección, ejercicio, tirotoxicósis etc… Aumento benéfico en gasto cardiaco Frecuencia cardiaca generalmente no excede 180 lpm (compromete gasto cardiaco) Resuelve con corrección de causa subyacente. Tratamiento en contexto de IAM

16 Arritmia más frecuente en población general (UCI) 1% de la población general tiene fibrilación auricular Complicación más frecuente cirugía cardiaca Incidencia CABG 20-25% Frecuentemente asociada a enfermedad estructural Aumento de cavidades factor de riesgo UCI: asociada a elevada mortalidad

17 Factores de riesgo desarrollo FA Edad avanzada (mayor 40 años) Tipo de cirugía AVR/CABG CABG Soporte inotrópico Clase funcional III/IV Salida de bomba complicada Función ventricular previa disminuida Etiología: Inflamación por manipulación e injuria quirúrgica Estatinas disminuyen incidencia de FA (29,5% vs 40,5%) en CABG Dudas: No correlación PCR e IL 6; no utilidad de Dexametasona intraoperatoria. Amiodarona 10mg/kg seis dias previos y post cirugía disminuye FA?? Igual efecto IECAS y ARA II Current Opinion in Critical Care 2008, 14:549–554

18 Incidencia variable 2,9 VATS 10 – 20% lobectomía 46% neumonectomía Incidencia pico 2º – 3º día postoperatorio Predictores de riesgo: Dispersión de onda p BNP en cirugía de cáncer de pulmón Current Opinion in Critical Care 2008, 14:549–554

19 No datos exactos sobre incidencia Ocurre dentro de primeros 4 postoperatorio 80% pacientes revierten a ritmo espontaneo 10% requieren intervenciones terapéuticas Predictor de mortalidad y posiblemente consecuencia de FOM Current Opinion in Critical Care 2008, 14:549–554

20 Tres componentes: Control de frecuencia ventricular Restauración de ritmo sinusal Prevención de eventos embólicos

21 Resultados primarios: Control sostenido FC lpm durante 24 horas Mejoría sintomas y disminución estancia Control de FC en 79% pacientes Diltiazem 90% pacientes, digoxina (79%) y amiodarona (74%) Media tiempo para alcanzar control de FC Diltiazem (3 horas), digoxina (6 horas) y amiodarona (7 horas) Diltiazem mayor disminución FC a la hora postadministración, disminución de síntomas y estancia hospitalaria Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 7

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24 Diltiazem initial bolus injection of 0.25 mg/kg over 2 minutes followed by a second bolus of 0.35 mg/kg if VR remained 90 bpm 15 minutes later, and then a maintenance infusion at 10 mg/hr for 24 hours. Digoxin was given at a bolus dose of 0.5 mg, then 0.25 mg every 8 hours (i.e., 1.25 mg over 24 hours). This dosage is lower than the maximal recommended dose (1.5 mg over 24 hours) to adjust for the lower body weight (range, 40–60 kg) Amiodarone was administrated at a loading infusion of 300 mg over the first hour followed by 10 mg/kg over 24 hours.

25 Verapamilo: Contraindicado en disfunción ventricular Betabloqueadores Esmolol (vida media 9 minutos) y metoprolol Elección en FA asociado a estado hiperadrenérgico IAM y postoperatorio cirugía cardiaca Evitar uso concomitante de betabloqueadores y calcioantagonistas

26 Procainamida Restaura ritmo sinusal 43 – 65% en FA y flutter Ibutilide Restaura ritmo 50% FA y 76% con flutter atrial Agente de elección 1mg IV en 10 minutos y repetir una vez si es necesario Torsades de pointes 4% Amiodarona Restaura ritmo sinusal 4%

27 Cardioversión eléctrica Angina Edema pulmonar Hipotensión sostenida Alteraciones del sensorio

28 Embolismo complicación mas devastadora de FA Fibrilación atrial de 48 horas de evolución Anticoagulación Warfarina INR (2-3) Tres semanas de tratamiento previa y 4 semanas posteriores Realización de Ecocardiografía transtorácica Ausencia de trombo no constituye garantía en contra del embolo

29 Administrar magnesio via intravenosa?? Corregir hipomagnesemia e hipocalemia Metoprolol o verapamilo

30 Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9

31 Respuesta positiva a adenosina Cambio en ritmo (bloqueo AV o terminación taquiarritmia) Efecto adverso Terapia médica o electrica secundario a adenosina

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35 Conclusions: Adenosine is useful and safe as a diagnostic and therapeutic agent for patients with regular wide QRS complex tachycardia. (Crit Care Med 2009; 37:2512– 2518)

36 Reentrada nodal más común (60-80%) Frecuencia cardiaca 150 – 250 lpm Cuando FC excede 120 lpm 75% del tiempo aparece taquicardiomiopatía Manejo farmacológico: Adenosina primera elección Diltiazem y verapamilo cuando adenosina falla o goteo postinfusión de adenosina Betabloqueadores controlan FC no convierten a ritmo sinusal

37 Taquiarritmia con mayor mortalidad Isquemia principal causa Sostenida Duración mayor 30 segundos Inestabilidad hemodinámica Contracciones ventriculares prematuras y TV no sostenida no tienen impacto en la UCI Alta asociación a cardiopatía estructural Inestabilidad: Cardioversión

38 AmiodaronaLidocainaProcainamida

39 Amiodarona: Dosis bolo 150mg en 10 minutos Infusión 1mg/min durante 6 horas y luego 0,5 mg/min durante 18 horas Se pueden administrar dosis iniciales de 15mg Dosis diaria máxima 2,2 gramos Procainamida: Segunda linea No puede administrarse rapidamente Lidocaina: Segunda linea

40 Taquicardia ventricular polimorfa Congénita o adquirida Fármacos Trastornos electrolíticos Asociada a QT prolongado vs QT normal Tratamiento guiado por intervalo QT QT prolongado Sulfato de magnesio Alteraciones electrolítos Si alteración congénita: marcapasos aumento de FC para acortar QT

41 Imán Medtronic 85 lpm Boston Scientific 100 lpm St judes 98 lpm Termina taquicardia reentrada atrial y ventricular Tener siempre a la mano desfibrilador

42 Reto médico. Conocimiento electrocardiografía, farmacología y fisiología. Fármacos antiarrítmicos: piedra angular tratamiento de taquicardias estables Marcapasos gold estándar bradiarritmias. Mayorias TSV pueden ser curadas por ablación Pacientes con alto riesgo de muerte súbita son manejados con ICD


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