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28/11/2007 ARRITMIAS PERIOPERATORIAS 28/11/2007. 28/11/2007 FRECUENCIA 60% - 80%

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1 28/11/2007 ARRITMIAS PERIOPERATORIAS 28/11/2007

2 28/11/2007 FRECUENCIA 60% - 80%

3 28/11/2007

4 ANÁLISIS SISTEMÁTICO Identificarlo Frecuencia y Ritmo Ondas P y relación con complejo QRS Morfología del complejo QRS El segmento ST y las ondas T Comparar con previos

5 28/11/2007 ANÁLISIS SISTEMÁTICO Identificarlo Frecuencia y Ritmo Ondas P y relación con complejo QRS Morfología del complejo QRS El segmento ST y las ondas T Comparar con previos

6 28/11/2007 ANÁLISIS SISTEMÁTICO Identificarlo Frecuencia y ritmo Ondas P y relación con QRS Morfología del complejo QRS El segmento ST y las ondas T Comparar con previos Frecuencia y ritmo

7 28/11/2007 ANÁLISIS SISTEMÁTICO Ondas P y relación con QRS Identificarlo Frecuencia y ritmo Ondas P y relación con QRS Morfología del complejo QRS El segmento ST y las ondas T Comparar con previos Taquic. Auric. Multiforme

8 28/11/2007 ANÁLISIS SISTEMÁTICO Morfología del complejo QRS Identificarlo Frecuencia y ritmo Ondas P y relación con QRS Morfología del complejo QRS El segmento ST y las ondas T Comparar con previos < 0,12

9 28/11/2007 ANÁLISIS SISTEMÁTICO El segmento ST y las ondas T Identificarlo Frecuencia y ritmo Ondas P y relación con QRS Morfología del complejo QRS El segmento ST y las ondas T Comparar con previos

10 28/11/2007 ANÁLISIS SISTEMÁTICO Identificarlo Frecuencia y Ritmo Ondas P y relación con complejo QRS Morfología del complejo QRS El segmento ST y las ondas T Comparar con previos

11 28/11/2007 CAUSAS Actividad simpática Fármacos utilizados Alteraciones electrolíticas Alteraciones del Ácido-Base Hipotermia Alt. del SNC y SNA Enfermedad preexistente Manipulación

12 28/11/2007 RIESGO RELATIVO Forrest JB, Rehder K, Cahalan M, Goldsmith CH. Multicenter study of general anesthesia III. Predictors of severe perioperative adverse outcomes. Anesthesiology 1992; 76(1):3-15.

13 28/11/2007 EVALUACIÓN PREOPERATORIA Arritmias preoperatorias: –Mayor riesgo Continuar antiarrímicos Perfil electrolítico INTRAOPERATORIO ECG Cuidado con vías centrales AP???? Inducción con adecuada prof anest: Evitar stim simpáticos

14 28/11/2007 Arritmia sinusal Pausa sinusal Bloqueo sinoauricular Marcapasos errante Enfermedad del nódulo sinusal Sd Bradicardia-Taquicardia BRADIARRITMIAS

15 28/11/2007 BRADIARRITMIAS Si repercusión hemodinámica –Antimuscarínicos: Atropina –Betamiméticos: Aleudrina Si AP de bradiarritmia + disf. Sinusal: –Marcapasos transitorio Sd. Bradicardia-Taquicardia: –Betabloq+Marcapasos temporal Reflejo de Bezold-Jarish

16 28/11/2007 Bradicardia Sinusal Síndrome Bradicardia- taquicardia BRADIARRITMIAS

17 28/11/2007 TAQUIARRITMIAS Auriculares: FA Flutter Taquicardia auricular Reentrada unión AV: Taquicardia intranodal Taquicardia ortodrómica mediada por vía accesoria Síndrome preexcitación Ventriculares: Arritmia ventriculares no sostenidas Taquicardia ventricular sostenida Taquicardia ventricular polimorfa

18 28/11/2007 FIBRILACIÓN AURICULAR

19 28/11/2007 FIBRILACIÓN AURICULAR

20 28/11/2007 FIBRILACIÓN AURICULAR FA n/c:FA n/c: –Inestable: Cardioversión eléctrica urgente (>100 J) –Estables: Cx demorable: –Control FcC, estudio y tto Cx no demorable: –Control FcC, ECO si es posible, …

21 28/11/2007 FIBRILACIÓN AURICULAR PostQx: 1º Causas 2º Fc Ventricular: β-bloq y antagonistas del Ca Digoxina si IC Amiodarona 3º Valorar cardioversión: Fco: Amiodarona vs Flecainida o Propafenona Eléctrica: J (syncr)

22 28/11/2007 FLUTTER AURICULAR

23 28/11/2007 FLUTTER AURICULAR

24 28/11/2007 FLUTTER AURICULAR Inestable: –Reversión sync a 50 J o menos Estable: –Control Fc Ventricular: β-Bloqueantes, propafenona, amiodarona Peor respuesta al tratamiento médico Evitar digoxina sola

25 28/11/2007 TAQUICARDIA AURICULAR p diferente de la sinusal. Fc: lpm EPOC, digoxina, teofilina…

26 28/11/2007 TAQUICARDIA AURICULAR Cortas sin tto. Causa Control Fc Ventricular: –β-Bloqueantes y antag. del Ca Prevención: –Procainamida

27 28/11/2007 TAQUIARRITMIAS Auriculares: FA Flutter Taquicardia auricular Reentrada unión AV: Taquicardia intranodal Taquicardia ortodrómica mediada por vía accesoria Síndrome preexcitación Ventriculares: Arritmia ventriculares no sostenidas Taquicardia ventricular sostenida Taquicardia ventricular polimorfa

28 28/11/2007 TAQUICARDIA INTRANODAL Onda p dentro del QRS QRS supraventriculares lpm

29 28/11/2007 TAQUIC. ORTODRÓMICA por VÍA ACCESORIA Siempre relación 1:1 QRS estrecho

30 28/11/2007 TAQUIC. POR REENTRADA AV Tto: –1º Maniobras vagales –2º Adenosina o verapamilo –3º Cardioversión sync a 100 J Crisis frec o mal toleradas en preoperatorio: –Profilaxis con verapamilo o atenolol –Estudio y ablación previa a la Cx si no es urg

31 28/11/2007 Sd. de PREEXCITACIÓN PR corto < 0,12 Onda δ QRS ancho TPSV Sd. de WPW Tto: Maniobras vagales Adenosina, β-bloq,… Cardioversión

32 28/11/2007 TAQUIARRITMIAS Auriculares: FA Flutter Taquicardia auricular Reentrada unión AV: Taquicardia intranodal Taquicardia ortodrómica mediada por vía accesoria Síndrome preexcitación Ventriculares: Arritmia ventriculares no sostenidas Taquicardia ventricular sostenida Taquicardia ventricular polimorfa

33 28/11/2007 AV no sostenida < 30 y estable Asintomática: –Sin tto Sintomática: –β-Bloq Extrasíst. Ventricular Taq. Vent. no sostenida

34 28/11/2007 T. V. Sostenida Monomorfa > 30 y lpm > 250 lpm: Aleteo Ventricular Asociado a cardiopatía estructural Inestable: Cardioversión Estable: Procainamida, lidocaina, amiodarona,… Desactivar DAI

35 28/11/2007 Taquic. Ventric. Polimorfa QT prolongado: (>500ms) Torsade de points Tto: Causas Mg (2g-4g) Marcapasos transit. Isoprotenerol Cardioversión

36 28/11/2007 TRATAR AL PACIENTE NO LA ARRITMIA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

37 28/11/2007 GRACIAS

38 28/11/2007 β -BLOQUEANTES Taquic regulares de QRS estrecho FA y Aleteo auricular Fx ventricular conservada BAV 2º y 3º ICC severa EPOC ATENOLOL (β1) Tenormin© 5mg (en 5´) Repetir a los 10´ METOPROLOL (β1) Seloken retard© 2-5 mg/5´ hasta 15 mg PROPANOLOL (β1/β2) Sumial© 100 mcg/kg En 3 dosis (2-3´) ESMOLOL (β1) Brevibloc© 500 mcg/kg (1´) mcg/kg/min Vm: 2-9

39 28/11/2007 ANTAG. DEL CALCIO Verapamilo: Manidon® (5mg/2ml) –5-10 mg diluidos en SF, inyección lenta (3 exactos) –Se puede repetir la dosis en minutos. Diltiazem: Masdil® (25 mg/4ml) –0,25 mg/Kg (bolo iv en 3 minutos) –Si no se controla en nuevo bolo de 0,35 mg/Kg NO en Sd. WPW

40 28/11/2007 Digoxina (0,25 mg/1ml) Ventaja: no deterioro hemodinámico, ni de contractilidad. Inconveniente: más lento, estrecho margen terapéutico, eficacia baja si incremento actividad simpática. Supresión de TPSV (1ª elección si función VI deprimida). 0,25-0,5 mg iv directo en 1-2. Repetir en 30 Control de la frecuencia ventricular en FA, flutter y taquicardiaauricular (1ª elección si función VI deprimida) 0,25-0,5 mg iv directo en 1-2 Seguir con 0,25 mg/2 h hasta lograr el efecto deseado (no sobrepasar 1,5 mg/día). Luego continuar con 0,25 mg/día

41 28/11/2007 Amiodarona Indicaciones: –TV estable, polimorfa y T ancha de origen incierto –TPSV sin rpta a adenosina –Arritmias auriculares TV Cardiopatía previa 300 mg (10´-60´) 900 mg/día Tromboflebitis Hipotensión Bradicardia

42 28/11/2007 Lidocaína Aumenta el periodo refractario del miocito Disminuye el automatismo ventricular 1 - 1,5 mg/kg Máx: 3mg/kg/1ªh FV TV refractaria

43 28/11/2007 –Enlentece el nodo AV –TPSV 6 mg 12 mg 12 mg ADENOSINA 1-3 Nauseas Enrojecimiento Mareo Dolor precordial

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46 Aspecto de las p, y relación con el complejo QRS DII, DIII, aVF y V1 + en deriv inferiores Si no es + y el PR es n: dilatación auricular Localización PR: Preexitación - 0,11-0,21 – Bloqueo AV

47 28/11/2007 Aspecto del QRS Ancho > 0,12: Trastorno de conducción Anomalia de la activación de origen ventricular

48 28/11/2007

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50 Reflejo de Bezold Jarisch

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