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Anestesia en la paciente embarazada para cirugía no obstétrica Dra. Rosa Fonseca Madrigal Residente de Anestesiología H.S.J.D. Noviembre, 2008.

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1 Anestesia en la paciente embarazada para cirugía no obstétrica Dra. Rosa Fonseca Madrigal Residente de Anestesiología H.S.J.D. Noviembre, 2008

2 Contenido Introducción Epidemiología Cambios fisiológicos del embarazo Manejo anestésico Aspectos quirúrgicos y consideraciones especiales Conclusiones

3 El objetivo final es proporcionar una anestesia segura para la madre, mientras simultáneamente se minimizan los riesgos para el feto

4 Introducción Conocer Los cambios fisiológicos tanto maternos como fetales La farmacología de los medicamentos utilizados Comunicación multidisciplinaria

5 Epidemiología Incidencia: 0.75 – 2% Cirugías más frecuentes Apendicectomía Colecistectomía Enfermedad anexial Cerclaje

6 Cambios fisiológicos Los cambios de mayor interés para el anestesiólogo son aquellos que engloban a los sistemas Cardiovascular Respiratorio Gastrointestinal –término semanas de gestación Efecto hormonalEfecto mecánico

7 Existen muchos aspectos que hacen a la paciente obstétrica diferente de la no embaraza Influye en el manejo anestésico

8 Sistema cardiovascular VariableCambios Cambio Volumen sanguíneo35% Volumen plasmático45% Volumen eritrocitario20% Gasto cardíaco 40-50% Volumen latido30% Frecuencia cardíaca % Resistencia vascular periférica15% Presión arterial media 15 mmHg Presión arterial sistólica-15 a 0% Presión arterial diastólica10-20 mmHg Presión venosa centralSin cambio Cambios fisiológicos normales en el sistema cardiovascular de la mujer embarazada. (Hughes SC; Levinson G. Shnider and Levinson´s anesthesia for obsthetrics. 4ta Edición: Lippincott Williams & Wilkins, 2002)

9 Sistema cardiovascular Modified from Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dunlop W: Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 256:H1060–1065, 1989.

10 Sistema cardiovascular Síndrome de hipotensión supina Disminución Retorno Venoso, Gasto Cardiaco, Fracción de Eyección: 20-30% Frecuencia: 12-15%

11 Sistema respiratorio Capacidades y volúmenes pulmonares Paciente No Embarazada (ml) CambioPaciente Embarazada (ml) Capacidad pulmonar total Volumen tidal Capacidad respiratoria Volumen de reserva espiratoria Volumen residual Volumen de reserva inspiratoria 2050__2050 Capacidad residual funcional Capacidad vital3200__3200 Posición diafragmática Cambios fisiológicos en los volúmenes y capacidades pulmonares durante el embarazo Adaptado de las referencias:

12 Sistema respiratorio Capacidades y volúmenes pulmonaresPorcentaje de aumento de cambio Frecuencia respiratoria 15 % Volumen tidal 40% Ventilación minuto 50% Ventilación alveolar 70% Capacidad pulmonar total 0-5% Capacidad residual funcional % Consumo de Oxigeno 20 – 40% Volumen Residual 20% Cambios respiratorios esperados en el embarazo normal Adaptado de las referencias:

13 Sistema respiratorio Volúmenes pulmonares promedio Paciente no embarazada Paciente embarazada (7-9 meses) TLC=Capacidad pulmonar Total VC=Capacidad Vital IC= Capacidad Inspiratoria RV= Volumen Residual FRC= Capacidad residual funcional ERV= Volumen reserva espiratoria Cambios en volúmenes pulmonares en pacientes con embarazo entre 7- 9 meses comparado con mujeres no embarazadas. (Tomado de Elkus R. Popovich J. Respiratory Changes in pregnancy. Clinics Chest Med. 1992; 12: 558.)

14 Sistema Gastrointestinal Efecto hormonal como mecánico Reducción del tono del esfínter esofágico inferior Aumento leve de acidez gástrica Mayor riesgo de BRONCOASPIRACIÓN

15 Consideraciones anestésicas Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos. Aspectos relacionados a la teratogenicidad y efectos sistémicos de los fármacos. Aspectos generales del manejo anestésico.

16 Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos o La CRF + Vminuto = inducción con agentes inhalados más rápida o CAM 28% o Mayor susceptibilidad a la hipoxia o Engrosamiento capilar y edema de la vía aérea

17 Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos Agentes endovenosos : hay un mayor volumen de distribución + de fx y metabolismo hepático = > T ½ La acción de la colinesterasa plasmática esta 25-30%, puede prolongar el efecto de la Sch.

18 Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos FR / VM = Hiperventilación Alcalosis respiratoria Desviación curva disociación de Hb la izquierda

19 Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos Compresión Aorto Cava: mayor riesgo de hipotensión – La circulación útero-placentaria carece de autoregulación, es dependiente de la PA materna – Riesgo de hipoxia y acidosis fetal

20 Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos Existe distensión de los plexos venosos epidurales – volumen y capacidad del espacio – Riesgo de lesiones, de sobredosis de fármacos – Presión negativa se normaliza o se hace positiva con la hiperflexión de la paciente Riesgo de neumonitis por aspiración

21 Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos

22 Fármacos en el embarazo Teratogenicidad Trofoblasto: membrana lipídica Periodo deexposición: Organogénesis (día 31 al 71) = alteraciones estructurales Periodo tardío= alteraciones funcionales s

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24 Aspectos quirúrgicos Las causas de consulta pueden confundir al clínico entre un proceso normal del embarazo y una condición patológica. SOP múltiples causas Cirugías no obstétricas Cirugías obstétricas (Cerclaje) Trauma

25 Dolor abdominal y abdomen agudo en la embarazada ¿Porqué se dificulta el diagnóstico? Signos y síntomas varían. Desconocimiento del embarazo Retraso en la consulta Eventos adversos en la madre y pobres resultados en el feto

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