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ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS NO OBSTÉTRICOS DE LA EMBARAZADA ANGELES MIÑAMBRES VILLAR MIR de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico.

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1 ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS NO OBSTÉTRICOS DE LA EMBARAZADA ANGELES MIÑAMBRES VILLAR MIR de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid

2 Introducción 1,5% de los embarazos Tipos de cirugía: Traumatismos Abdomen agudo quirúrgico : apendicitis, quistes de ovario… Cirugía programada que no se puede diferir: cardiaca, neurocirugía… Cirugía obstétrica: cerclaje cervical… Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis Tratamiento anestésico. Objetivos Seguridad materna Preservación del embarazo Bienestar fetal Evitar teratogenia Tenerlo en cuenta en toda mujer en edad fértil

3 ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DEL EMBARAZO Aumento de las demandas metabólicas. Cambios hormonales: aumento de estrógenos, progesterona y betaendorfinas Cambios mecánicos debido al crecimiento del útero y las mamas

4 Seguridad materna. Implicaciones anestésicas APARATO DIGESTIVO Aumento de volumen y acidez gástricas Relajación del EEI Aumento de volumen y acidez gástricas Relajación del EEI Evacuación, alcalinización del contenido: citrato sódico de elección. Evitar en primer trimestre : omeprazol y antiH 2 Protección vía aérea. Estómago lleno > 18 sem Evacuación, alcalinización del contenido: citrato sódico de elección. Evitar en primer trimestre : omeprazol y antiH 2 Protección vía aérea. Estómago lleno > 18 sem

5 RESPIRATORIO Consumo O 2 CRF PaCO 2 y bicarbonato menor concentración de Hb Dificultad para intubar Consumo O 2 CRF PaCO 2 y bicarbonato menor concentración de Hb Dificultad para intubar Mala tolerancia a la apnea Preoxigenación / desnitrogenización Utilizar TOT mas pequeños (6.5) Preparar dispositivos para intubación difícil Evitar hiperventilación Mala tolerancia a la apnea Preoxigenación / desnitrogenización Utilizar TOT mas pequeños (6.5) Preparar dispositivos para intubación difícil Evitar hiperventilación La gasometría normal en el embarazo: - ligero aumento de la PaO 2 - disminución de PaCO 2 - compensación metabólica parcial La gasometría normal en el embarazo: - ligero aumento de la PaO 2 - disminución de PaCO 2 - compensación metabólica parcial

6 CARDIOVASCULAR Gasto cardiaco 20% 5-8 sem 50% sem Compresión aorto-cava. RV Volumen plasmático Respuesta alterada a f á rmacos vasoactivos Gasto cardiaco 20% 5-8 sem 50% sem Compresión aorto-cava. RV Volumen plasmático Respuesta alterada a f á rmacos vasoactivos Mantener GC y volumen para asegurar flujo UP Podrían requerir m á s volumen para mantener TA Monitorizar PVC y PAP si es necesario Efedrina : fármaco de elección (propiedades venoconstrictoras) Fenilefrina: si taquicardia, estenosis a ó rtica, (¿fármaco de elección ?) Mantener GC y volumen para asegurar flujo UP Podrían requerir m á s volumen para mantener TA Monitorizar PVC y PAP si es necesario Efedrina : fármaco de elección (propiedades venoconstrictoras) Fenilefrina: si taquicardia, estenosis a ó rtica, (¿fármaco de elección ?)

7 Hematología SNC Anemia dilucional Leucocitosis Hipercoagulabilidad Anemia dilucional Leucocitosis Hipercoagulabilidad Valorar hemograma y coagulación Profilaxis de TVP (vendaje elástico de las piernas en 2º trimestre) Valorar hemograma y coagulación Profilaxis de TVP (vendaje elástico de las piernas en 2º trimestre) CAM Sensibilidad a AL CAM Sensibilidad a AL 30% de las dosis de AL y anestésicos volátiles

8 Renal FG y creatinina Compresión ureteral FG y creatinina Compresión ureteral Ajustar dosis f á rmacos Prevención de ITU Ajustar dosis f á rmacos Prevención de ITU

9 Preservación del embarazo riesgo contracciones uterinas (1% en general, hasta 10% en cirugía pélvica) NO betamiméticos de forma profiláctica. Monitorizar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina a partir de la semana 24. Si inicio de contracciones Terbutalina o ritodrine. En casos graves, sulfato de magnesio. Anestésicos volátiles: especialmente indicados por tono uterino. (dosis 0,5 – 1 CAM ). Evitar ketamina ( tono) y cuidado con neostignina liberación de acetilcolina tono uterino (administrarla después de un anticolinérgico y de forma muy lenta).

10 Bienestar fetal Hipoxia materna hipoxia fetal Hiperoxia materna : no efectos nocivos la PaO 2 fetal no supera 65 mmHg Hipoxia materna hipoxia fetal Hiperoxia materna : no efectos nocivos la PaO 2 fetal no supera 65 mmHg Hipercapnia materna acidosis materna acidosis fetal Hipocapnia materna alcalosis produce hipoxia fetal: constricción arteria umbilical desviación izda. curva de Hb ¡NO HIPERVENTILAR ! Hipercapnia materna acidosis materna acidosis fetal Hipocapnia materna alcalosis produce hipoxia fetal: constricción arteria umbilical desviación izda. curva de Hb ¡NO HIPERVENTILAR !

11 Bienestar fetal Normalizar PaO 2 materna. Mantener PaCO 2 alrededor de 30 mm Hg. Evitar hipotensión: –Hidratación con cristaloides. –Desplazamiento uterino o decúbito lateral. –Inducción anestésica suave. Se puede usar tiopental, etomidato y propofol sin problemas. –Usar efedrina si TA disminuye m á s del 20% de las cifras basales. –Evitar resto de vasoconstrictores por flujo UP. Extracción fetal ante signos de sufrimiento (feto viable) Usar fentanilo a demanda (poca importancia la depresión respiratoria fetal) Los relajantes musculares no atraviesan la placenta. La actividad de la colinesterasa plasm á tica est á disminuida Disminuir 30% dosis de AL y anestésicos volátiles.

12 Anestesia/analgesia obstétricaAnestesia no obstétrica Parto sin dolor para la madreAnestesia efectiva para la madre y el feto No deprimir la actividad uterinaNo estimular la actividad uterina Mantener trabajo del partoNo estimular el trabajo del parto Efecto en la madre con mínimo efecto en el feto Poca importancia la sedación o depresión respiratoria del feto Mantener intercambio uteroplacentario Consideraciones anestésicas

13 Evitar sustancias teratógenas La recomendación universal es utilizar los fármacos que se consideran m á s seguros por los años de experiencia y a los que no se han atribuido efectos adversos para el feto Duncan et al: – porcentaje de abortos ( 9%) en mujeres anestesiadas respecto a las no anestesiadas ( 2,2% ) –NO se demuestra anomalías congénitas El periodo de mayor riesgo va del día 14 al 56 (organogénesis) Anestésicos halogenados son seguros. ¿N 2 O? Opioides, AL, relajantes musculares y agentes inductores iv: no existe evidencia de teratogenicidad No hay asociación entre el uso puntual de benzodiacepinas (preinducción ) y el labio leporino Tratamiento del dolor –Evitar AINE y AAS cierre prematuro de ductus –Evitar codeína en el primer trimestre

14 Antibióticos –Penicilinas y cefalosporinas son inocuas. –Aminoglucósidos son potencialmente ototóxicos y nefrotóxicos. Pueden ser usados en caso de infecciones graves. –Contraindicadas tetraciclinas y cloranfenicol. Antihipertensivos. –NTG y nitroprusiato pueden ser usados. –¿Betabloqueantes? Uso puntual de esmolol y labetalol no produce bloqueo importante en el feto. –Evitar IECA. Exploraciones radiológicas. –Evitar, salvo absolutamente necesario. Protección fetal con delantal de plomo. –Hasta 5 rads no teratogenia. ¿Carcinogénesis?

15 RIESGOS RIESGOS Hipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo) Lesiones uterinas y fetales (trocar) RIESGOS RIESGOS Hipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo) Lesiones uterinas y fetales (trocar) BENEFICIOS analgesia postoperatoria complicaciones herida riesgo de parto prematuro BENEFICIOS analgesia postoperatoria complicaciones herida riesgo de parto prematuro RECOMENDACIONES Diferir cirugía a 2º trimestre Usar técnica abierta para entrar en abdomen Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el neumoperitoneo Mantener presiones de neumoperitoneo bajas (<15 mm Hg) RECOMENDACIONES Diferir cirugía a 2º trimestre Usar técnica abierta para entrar en abdomen Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el neumoperitoneo Mantener presiones de neumoperitoneo bajas (<15 mm Hg) CIRUGIA LAPAROSC Ó PICA

16 Frecuencia : ~ 10% Principal causa de muerte en EEUU Traumatismos CONSIDERACIONES no aparecen signos de shock hipovolémico perdidas ~ 40% (en la mujer no embarazada perdidas ~ 20%) la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria. la capacidad de compensación metabólica esta reducida CONSIDERACIONES no aparecen signos de shock hipovolémico perdidas ~ 40% (en la mujer no embarazada perdidas ~ 20%) la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria. la capacidad de compensación metabólica esta reducida

17 Traumatismos El ABC de la reanimación no var í a. Reanimación materna = Reanimación fetal Viabilidad fetal sem. (750 g.) PIC medidas para Aporte temprano O 2 TA cruenta. Evitar compresión aorto-cava Accesos venosos gruesos Sangrado trauma abdominal/p é lvico Restitución enérgica de volumen Si hay viabilidad fetal valorar cesárea urgente PIC medidas para Aporte temprano O 2 TA cruenta. Evitar compresión aorto-cava Accesos venosos gruesos Sangrado trauma abdominal/p é lvico Restitución enérgica de volumen Si hay viabilidad fetal valorar cesárea urgente

18 Cirugía Cardiaca CEC se asocia Retrasar cirugía a semanas Si feto maduro cesárea antes de CEC Incremento riesgo materno Mortalidad fetal 30% Incremento riesgo materno Mortalidad fetal 30% RECOMENDACIONES PARA CEC: - Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo m á s alto. - Evitar la hemodilución severa. - Mantener normotermia o ligera hipotermia. -Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de tocolíticos. RECOMENDACIONES PARA CEC: - Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo m á s alto. - Evitar la hemodilución severa. - Mantener normotermia o ligera hipotermia. -Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de tocolíticos.

19 Recomendaciones generales para la anestesia segundo trimestre Aplazar la cirugía electiva hasta después del parto. Si no es posible, hacerla en el segundo trimestre. Visita preanestésica para ansiedad. broncoaspiraciónTVP Profilaxis broncoaspiración y TVP. Atención a la dificultad de intubación. Lateralizar útero Lateralizar útero con cuña bajo nalga dcha. a partir de la semana 20 anestesia locorregional Preferible anestesia locorregional. Analgesia Analgesia Una pobre analgesia compromete al feto. Hidrataciónoxigenación Hidratación abundante y oxigenación de la paciente. 30% dosis de AL y halogenados. Evitar N 2 0 Evitar N 2 0 en el primer trimestre Monitorización estándar. Monitorizar FCF y dinámica uterina a partir del segundo trimestre. Usar tocolíticos si es preciso.


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