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ANESTESIA PARA EL PACIENTE GERIATRICO JOSE NICOLAS MARTINEZ GOMEZ Residente 1er año Anestesiología y Reanimación Muerte de Séneca Peter Paul Rubens Museo.

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1 ANESTESIA PARA EL PACIENTE GERIATRICO JOSE NICOLAS MARTINEZ GOMEZ Residente 1er año Anestesiología y Reanimación Muerte de Séneca Peter Paul Rubens Museo del Prado

2 GENERALIDADES Año 2040: 24% población gral será mayor de 65 años 1/3 de los mayores de 65 años : 3 o mas enfermedades coexistentes (polifarmacia) Mitad de ellos requerirán cirugía 3 veces mayor riesgo de muerte perioperatoria en comparación con más jóvenes Incrementan riesgo de muerte: Urgencia, sitio Cx, ASA, Cx tórax, peritoneal(colon), vascular Anestesia para el Paciente Geriátrico

3 GENERALIDADES Manejo anestésico Conocimiento de cambios fisiológicos Cambios anatómicos Respuesta a agentes farmacológicos Anestesia para el Paciente Geriátrico

4 GENERALIDADES Anestesia para el Paciente Geriátrico

5 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Cardiovascular Reducción de la elasticidad arterial – Aumento de la postcarga (PAS, HVI) Fibrosis miocárdicas y valvular PAD permanece sin cambios Depresión de baroreceptores Anestesia para el Paciente Geriátrico

6 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Cardiovascular GC típicamente decae con la edad Incremento del tono vagal Disminuye sensibilidad de receptores adrenérgicos (FC) FCMax: decae una parte por min por cada año a partir de los 50 años Anestesia para el Paciente Geriátrico

7 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Cardiovascular Fibrosis del sistema de conducción Pérdida de células del NSA – Arritmias: Fibrilación y Fluter Anestesia para el Paciente Geriátrico

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10 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Respiratorio Disminuye elasticidad tisular: sobredistensión alveolar y colapso de pequeñas vias Disminuye TA de O2: 0.35mmHg/año Incremento del espacio muerto Ventilación: edéntulos, artritis de la ATM o cervical Anestesia para el Paciente Geriátrico

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12 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Respiratorio Prevención de hipoxia perioperatoria Largo periodo de preoxigenación Alta concentración de O2 en iunducción Higiene pulmonar agresiva Anestesia para el Paciente Geriátrico

13 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema endocrino y metabólico Disminuye consumo basal de O2 Peso pico a los 60, luego descenso Sensibilidad a la hipotermia Aumenta resistencia a la insulina Disminuye rta al estrés Anestesia para el Paciente Geriátrico

14 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Función Renal Disminuye FSR y masa Renal Corteza fibrosis Disminuye excreción de fármacos Niveles de Creatinina no se alteran Anestesia para el Paciente Geriátrico

15 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Función Renal Disminuye Rta a ADH Disminuye capacidad de manejo de electrolitos y agua Anestesia para el Paciente Geriátrico

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18 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Función GI Disminuye masa hepática y FSH Disminuye tasa de biotransformación y producción de albúmina Disminuyen colinesterasas plasmáticas Aumenta pH gástrico, disminuye vaciamiento Anestesia para el Paciente Geriátrico

19 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Nervioso Disminuye masa cerebral Disminuye FSC y tasa metabólica proporcionalmente a pérdida neuronal Autorregulación indemne Disminuye síntesis de neurotransmisores Anestesia para el Paciente Geriátrico

20 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Nervioso Disminuye tamaño neuronal Degeneración de cel nerviosa perférica: lentitud de conducción y atrofia muscular Aumentan umbrales Requerimientos de anestésicos locales e inhalados disminuyen Anestesia para el Paciente Geriátrico

21 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Nervioso Alteración en Neuroeje Disminuye capacidad cognitiva Recuperación más tardía de los efectos de la AG Grados variables de Estado Confusional Agudo POP (Disfunción Cognitiva Perioperatoria) Anestesia para el Paciente Geriátrico

22 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Nervioso Causas de la Disfunción Cognitiva POP: Efectos farmacológicos Dolor Demencia Hipotermia T. metabólicos Anestesia para el Paciente Geriátrico

23 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Nervioso Disfunción Cognitiva POP: prolongada o permanente 10-15% de mayores de 60 años:hasta 3 meses después de Cx mayor Incidencia de delirium similar con AG y AR – Menos fr con AR sin sedación Anestesia para el Paciente Geriátrico

24 CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Musculoesquelético Disminución de masa muscular Atrofia cutánea Fragilidad venosa Artritis: posiciones, AR, intubación Anestesia para el Paciente Geriátrico

25 CAMBIOS FARMACOLÓGICOS Variaciones en Farmacocinética y farmacodinamia individuales Disminución del ACT – Disminución del VD: Elevadas concentraciones plasmáticas con medicamentos hidrosolubles. – Contrario con liposolubles Alteración en T1/2 Anestesia para el Paciente Geriátrico

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27 CAMBIOS FARMACOLÓGICOS Anestesia para el Paciente Geriátrico

28 Prolongación en duración de acción(R,H) Distribución y eliminación disminuyen – Albúmina disminuye( barbitúricos, opiodes, BZD) – Alfa 2 glic aumenta (anestésicos locales) Farmacodinamia: reducción en requerimientos anestésicos (Bajo CAM) Titulación adecuada Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FARMACOLÓGICOS

29 Usar medicamentos de corta acción – Remifentanil, succinilcol, propofol, desflorane Usar medicamentos que dependan poco de H, R – cisatracurio Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FARMACOLÓGICOS

30 ANESTESICOS INHALADOS Reducción del CAM en 4% por cada década después de los 40 años Efecto cardiodepresor exagerado El isof: reduce flujo y FC (contrario a joven) Recuperación prolongada por alteración del VD (aumento de tej graso), disminución en eliminación P Desflurane: elección en ancianos Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FARMACOLÓGICOS

31 ANESTESICOS PARENTERALES Reducción en dosis de propofol, BZD, etomidato, opiodes y barbituricos (80 años:propofol, tiopental: menos de la mitad de la dosis que a los 20 años) Propofol: rápida eliminación (más apnea e hipotensión en ancianos) – Suministro de BZD, opiodes, ketamina:reduce más necesidades de propofol – En general 50% de dosis usual Tipoental: reducir dosis a 40-50% Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FARMACOLÓGICOS

32 ANESTESICOS PARENTERALES Tipoental: reducir dosis a 40-50% BZD: aumenta VD – T de eliminación aumenta – Diazepam t1/2: 36 a 72 h – Midazolam t1/2: 2.5 a 4 h, se debe usar 50% de dosis Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FARMACOLÓGICOS

33 RELAJANTES NM Respuesta a succinil y agentes no despolarizantes no afectada Disminución del GC y FS muscular: efecto de bloqueo 2 veces más tardío Recuperación de no despolarizantes: eliminación Renal (pancuronio) Efecto prolongado de succinilcol en H (disminución de colinesterasas), no en M Rocu,Vecu: Excreción H No se afecta atracurio Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FARMACOLÓGICOS

34 Valoración preoperatoria enfocada en busca de comorbilidades y susceptibilidad de compensación Premedicación: en caso de requerirla tener en cuenta reducción en dosis, considerar anti H2 y metoclopramida Técnica: Regional vs general: individualizar Inducción IV: admin lenta Anestesia para el Paciente Geriátrico RECOMENDACIONES FINALES

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36 Anestesia para el Paciente Geriátrico RECOMENDACIONES FINALES

37 Anestesia para el Paciente Geriátrico RECOMENDACIONES FINALES

38 Anestesia para el Paciente Geriátrico RECOMENDACIONES FINALES

39 Anestesia para el Paciente Geriátrico BIBLIOGRAFIA Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2005, 8:17–21 Management of Anaesthesia in Elderly Patients Current Opinion in Anaesthesiology Issue: Volume 12(3), June 1999, pp Publication Type: [Review Article]

40 Anestesia para el Paciente Geriátrico BIBLIOGRAFIA

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