ANESTESIA PARA EL PACIENTE GERIATRICO

ANESTESIA PARA EL PACIENTE GERIATRICO
JOSE NICOLAS MARTINEZ GOMEZ Residente 1er año Anestesiología y Reanimación Muerte de Séneca Peter Paul Rubens Museo del Prado

GENERALIDADES Año 2040: 24% población gral será mayor de 65 años
Anestesia para el Paciente Geriátrico GENERALIDADES Año 2040: 24% población gral será mayor de 65 años 1/3 de los mayores de 65 años : 3 o mas enfermedades coexistentes (polifarmacia) Mitad de ellos requerirán cirugía 3 veces mayor riesgo de muerte perioperatoria en comparación con más jóvenes Incrementan riesgo de muerte: Urgencia, sitio Cx, ASA, Cx tórax, peritoneal(colon), vascular

Anestesia para el Paciente Geriátrico
GENERALIDADES Manejo anestésico Conocimiento de cambios fisiológicos Cambios anatómicos Respuesta a agentes farmacológicos

GENERALIDADES

CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Cardiovascular Reducción de la elasticidad arterial Aumento de la postcarga (PAS, HVI) Fibrosis miocárdicas y valvular PAD permanece sin cambios Depresión de baroreceptores Fibrosis de la media, es común por la edad

Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Cardiovascular GC típicamente decae con la edad Incremento del tono vagal Disminuye sensibilidad de receptores adrenérgicos (FC) FCMax: decae una parte por min por cada año a partir de los 50 años

Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Cardiovascular Fibrosis del sistema de conducción Pérdida de células del NSA Arritmias: Fibrilación y Fluter

Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Respiratorio Disminuye elasticidad tisular: sobredistensión alveolar y colapso de pequeñas vias Disminuye TA de O2: 0.35mmHg/año Incremento del espacio muerto Ventilación: edéntulos, artritis de la ATM o cervical Incremento del vol residual

Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Respiratorio Prevención de hipoxia perioperatoria Largo periodo de preoxigenación Alta concentración de O2 en iunducción Higiene pulmonar agresiva Alto riesgo de aspiracion de disminucion de reflejos de protecion Requieren buen manejo del dolor POP para evitar restircción ventilatoria

Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema endocrino y metabólico Disminuye consumo basal de O2 Peso pico a los 60, luego descenso Sensibilidad a la hipotermia Aumenta resistencia a la insulina Disminuye rta al estrés Disminuye producción de calor y aumentan pérdidas Disminuye habilidad en manejo de CHO Disminuye rta a beta adrenérgicos Niveles de NE son elevados

Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Función Renal Disminuye FSR y masa Renal Corteza fibrosis Disminuye excreción de fármacos Niveles de Creatinina no se alteran 1 y 2 incrementan posibilidad de falla renal POP

Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Función Renal Disminuye Rta a ADH Disminuye capacidad de manejo de electrolitos y agua

Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Función GI Disminuye masa hepática y FSH Disminuye tasa de biotransformación y producción de albúmina Disminuyen colinesterasas plasmáticas Aumenta pH gástrico, disminuye vaciamiento

Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Nervioso Disminuye masa cerebral Disminuye FSC y tasa metabólica proporcionalmente a pérdida neuronal Autorregulación indemne Disminuye síntesis de neurotransmisores 4 Dopamina, tambien disminuye número de receptores a 5HT, adren y GABA

Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Nervioso Disminuye tamaño neuronal Degeneración de cel nerviosa perférica: lentitud de conducción y atrofia muscular Aumentan umbrales Requerimientos de anestésicos locales e inhalados disminuyen 3 Dolor, temp, tacto, propiocepción, audición y visión

Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Nervioso Alteración en Neuroeje Disminuye capacidad cognitiva Recuperación más tardía de los efectos de la AG Grados variables de Estado Confusional Agudo POP (Disfunción Cognitiva Perioperatoria) 1Epidural: Pequeños volúmenes gran extensión, disminución del tiempo de bloqueo senso motor 2 En el corto tiempo la más afectada es la memoria 3 Más fr/ si presentaron confusión o desorientación preoperatoria

Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Nervioso Causas de la Disfunción Cognitiva POP: Efectos farmacológicos Dolor Demencia Hipotermia T. metabólicos

Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Nervioso Disfunción Cognitiva POP: prolongada o permanente 10-15% de mayores de 60 años:hasta 3 meses después de Cx mayor Incidencia de delirium similar con AG y AR Menos fr con AR sin sedación

Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS Sistema Musculoesquelético Disminución de masa muscular Atrofia cutánea Fragilidad venosa Artritis: posiciones, AR, intubación

CAMBIOS FARMACOLÓGICOS
Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FARMACOLÓGICOS Variaciones en Farmacocinética y farmacodinamia individuales Disminución del ACT Disminución del VD: Elevadas concentraciones plasmáticas con medicamentos hidrosolubles. Contrario con liposolubles Alteración en T1/2

CAMBIOS FARMACOLÓGICOS
Anestesia para el Paciente Geriátrico Anestesia para el Paciente Geriátrico CAMBIOS FARMACOLÓGICOS

CAMBIOS FARMACOLÓGICOS Prolongación en duración de acción(R,H) Distribución y eliminación disminuyen Albúmina disminuye( barbitúricos, opiodes, BZD) Alfa 2 glic aumenta (anestésicos locales) Farmacodinamia: reducción en requerimientos anestésicos (Bajo CAM) Titulación adecuada 1. Disminuye niveles: aumenta efectos de medicamentos que se unen a ella

CAMBIOS FARMACOLÓGICOS Usar medicamentos de corta acción Remifentanil, succinilcol, propofol, desflorane Usar medicamentos que dependan poco de H, R cisatracurio

CAMBIOS FARMACOLÓGICOS ANESTESICOS INHALADOS Reducción del CAM en 4% por cada década después de los 40 años Efecto cardiodepresor exagerado El isof: reduce flujo y FC (contrario a joven) Recuperación prolongada por alteración del VD (aumento de tej graso), disminución en eliminación P Desflurane: elección en ancianos

CAMBIOS FARMACOLÓGICOS ANESTESICOS PARENTERALES Reducción en dosis de propofol, BZD, etomidato, opiodes y barbituricos (80 años:propofol, tiopental: menos de la mitad de la dosis que a los 20 años) Propofol: rápida eliminación (más apnea e hipotensión en ancianos) Suministro de BZD, opiodes, ketamina:reduce más necesidades de propofol En general 50% de dosis usual Tipoental: reducir dosis a 40-50% La farmacocinética de fentanil no se afecta, la disminución al 50% se debe más a farmacodinamia

CAMBIOS FARMACOLÓGICOS ANESTESICOS PARENTERALES Tipoental: reducir dosis a 40-50% BZD: aumenta VD T de eliminación aumenta Diazepam t1/2: 36 a 72 h Midazolam t1/2: 2.5 a 4 h, se debe usar 50% de dosis

CAMBIOS FARMACOLÓGICOS RELAJANTES NM Respuesta a succinil y agentes no despolarizantes no afectada Disminución del GC y FS muscular: efecto de bloqueo 2 veces más tardío Recuperación de no despolarizantes: eliminación Renal (pancuronio) Efecto prolongado de succinilcol en H (disminución de colinesterasas), no en M Rocu,Vecu: Excreción H No se afecta atracurio

RECOMENDACIONES FINALES Valoración preoperatoria enfocada en busca de comorbilidades y susceptibilidad de compensación Premedicación: en caso de requerirla tener en cuenta reducción en dosis, considerar anti H2 y metoclopramida Técnica: Regional vs general: individualizar Inducción IV: admin lenta

RECOMENDACIONES FINALES

BIBLIOGRAFIA Management of Anaesthesia in Elderly Patients Current Opinion in Anaesthesiology Issue: Volume 12(3), June 1999, pp Publication Type: [Review Article] Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2005, 8:17–21

BIBLIOGRAFIA

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