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ANALGESIA SISTÉMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO Sandra Patricia Diaz Residente de anestesiología U de A.

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Presentación del tema: "ANALGESIA SISTÉMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO Sandra Patricia Diaz Residente de anestesiología U de A."— Transcripción de la presentación:

1 ANALGESIA SISTÉMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO Sandra Patricia Diaz Residente de anestesiología U de A

2 HISTORIA 1847 James Young Simpson evaluó las propiedades del cloroformo. 1853comunico su experiencia con la sociedad medico-Qx Edimburgo hereje. Anestesia de la reina punto de partida analgesia y anestesia obstétrica J. Simpson

3 HISTORIA 1902 Von Steinbuchel sueño crepuscular (Morfina + escopolamina ) 1921 Hamblen y Hamlin usaron barbituricos junto con escopolamina, sulfato Mg++ y paraldehido por vía IV y rectal

4 Existencia y severidad del dolor DICK – READ: el trabajo de parto es un proceso natural no considerado doloroso por la mujeres en las culturas primitivas Childbirth without fear: the principles and practice of natural childbirth. New York,Harper,1953

5

6 C ONSECUENCIAS DEL TRABAJO DE PARTO Madre: Stress aumento del consumo de O 2, Liberación de catecolaminas= PA, Liberación de catecolaminas= PA, perfusión uteroplacentaria perfusión uteroplacentaria Hiperventilación + alcalosis respiratoria. Hiperventilación + alcalosis respiratoria. Feto: Alteración de FCF Depresión neonatalAPGAR bajo Depresión neonatal, APGAR bajo Acidosis metabólica Acidosis metabólica Am J Obstet Gynecol 1983; 147:13-5

7 ANALGESIA EPIDURAL Efectivo alivio del dolor con pocos EA neonato. Efectivo alivio del dolor con pocos EA neonato. GOLD ESTÁNDAR. GOLD ESTÁNDAR. Técnica más comúnmente utilizada en todo el mundo Técnica más comúnmente utilizada en todo el mundo Seguridad y éxito Seguridad y éxito Rev Bras Anestesiol 2010;60(3):

8 ANALGESIA EPIDURAL Encuesta a 1000 mujeres que tuvieron parto vaginal que eligieron una variedad de técnicas analgésicas para T de P: Alivio del dolor y satisfacción con la experiencia del parto fue mayor en ptes con analgesia epidural

9 European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 30 (1989) Obstet Gynecol 1995;86:783-9 Analgesia neuroaxial ha mostrado puntajes de dolor menores y mayor satisfacción de los pacientes

10 No se puede abordar el neuroeje: Paciente que no coopera o rechaza procedimiento Aumento PIC Infección en área de punción Trastorno de la coagulación Hipovolemia o sepsis materna Eur. J. Obstet. Gynecol.Reprod. Biol. ( 1993 ) 49 :

11 QUE ALTERNATIVAS OFRECER A LA ANALGESIA EPIDURAL ?

12 ANALGESIA SISTÉMICA Características ideales: Características ideales: 1.Seguridad materna y fetal 2.Fácil administración 3.Efecto rápido y predecible, Poco efecto acumulativo y rápida eliminación acumulativo y rápida eliminación 4.Evitar bloqueo motor y permitir deambulación 4.No interfiera con el T de P 5.Mínimo efecto depresor sobre el feto 6.Facilitar suplementos analgésicos sin necesidad de procedimientos invasivos adicionales procedimientos invasivos adicionales Características ideales: Características ideales: 1.Seguridad materna y fetal 2.Fácil administración 3.Efecto rápido y predecible, Poco efecto acumulativo y rápida eliminación acumulativo y rápida eliminación 4.Evitar bloqueo motor y permitir deambulación 4.No interfiera con el T de P 5.Mínimo efecto depresor sobre el feto 6.Facilitar suplementos analgésicos sin necesidad de procedimientos invasivos adicionales procedimientos invasivos adicionales Clin Obstet Gynecol.2003 sep;46(3):

13 OPCIONES PARA LA ANALGESIA SISTÉMICA PARENTERAL Opioides Opioides Barbituricos Barbituricos Benzodiazepinas Benzodiazepinas ketamina ketamina Sedación y depresión neonatal Bolos IV intermitentes PCA

14 ANALGESIA SISTÉMICA Analgesia con opioides Parenteral : Analgesia con opioides Parenteral : MeperidinaMeperidina Tramadol.Tramadol. Remifentanil.Remifentanil.

15 opioides Meperidina Meperidina Uso común Uso común Preocupación: EA Preocupación: EA maternos-fetales-neonatales maternos-fetales-neonatales variabilidad FCF variabilidad FCF T1/2 neonatal 18 a 23 h T1/2 neonatal 18 a 23 h Normeperidina (T1/2 60h) Normeperidina (T1/2 60h) Curr Opin Anaesthesiol, 2007; 20:

16 MEPERIDINA 84 maternas en T de P Aleatorizadas 2 grupos : Meperidina Vs SSN Alivio del dolor solo 23% ptes del gpo Meperidina y mayor % de efectos adversos.

17 MEPERIDINA RCT, doble ciego Aleatorización : 9 mujeres Remifentanil 0,5 ug/k IV bloqueo 2 Aleatorización : 9 mujeres Remifentanil 0,5 ug/k IV bloqueo 2 8 mujeres Meperidina 10mg bloqueo 5 8 mujeres Meperidina 10mg bloqueo 5 Terminación del estudio por Apgar gpo Meperidina Menores VAS en el gpo Remifentanil

18 TRAMADOL Opioide sintético débil Opioide sintético débil Potencia 10% de la Morfina Potencia 10% de la Morfina Comienzo de la analgesia 10 minutos Comienzo de la analgesia 10 minutos Duración analgesia 2 horas Duración analgesia 2 horas Vida media eliminación 6 horas Vida media eliminación 6 horas Opioide sintético débil Opioide sintético débil Potencia 10% de la Morfina Potencia 10% de la Morfina Comienzo de la analgesia 10 minutos Comienzo de la analgesia 10 minutos Duración analgesia 2 horas Duración analgesia 2 horas Vida media eliminación 6 horas Vida media eliminación 6 horas

19 TRAMADOL 59MATERNAS EN T de P GRUPOS: 1.MEPERIDINA 100 MG IM 2. TRAMADOL l 100 mg IM 2. TRAMADOL l 100 mg IM RESULTADOS: MENORES PUNTAJES DE DOLOR GPO MEPERIDINA INCIDENCIA MAYOR DE N y V EN EL GPO TRAMADOL Y INCIDENCIA MAYOR DE N y V EN EL GPO TRAMADOL Y > # RN REQUIRIERON O2 POR SDR E HIPOXEMIA > # RN REQUIRIERON O2 POR SDR E HIPOXEMIA CONCLUSIÓN: MEPERIDINA MEJOR ALTERNATIVA QUE EL TRAMADOL EN ANALGESIA OBSTETRICA CON UN MEJOR PERFIL DE EA

20 PCA IV REMIFENTANIL Rápido inicio (sangre:cerebro 1,2 a 1,4 min) Rápido inicio (sangre:cerebro 1,2 a 1,4 min) Acción ultracorta Acción ultracorta Vida ½ sensible al contexto : 3 min Vida ½ sensible al contexto : 3 min Rápido aclaramiento 40 mL/K/M Rápido aclaramiento 40 mL/K/M (en embarazo 2 veces mayor) (en embarazo 2 veces mayor) Transferencia placentaria: rápido metabolismo redistribución o ambos Transferencia placentaria: rápido metabolismo redistribución o ambos relación VU/AM : 0,88 relación VU/AM : 0,88 relación AU/VU : 0,29 relación AU/VU : 0,29 - Roelants F. Can J Of Anesth 2000; 3/14/01: Anesth Analg 2006; 102 (1): Volikas. InterJof ObstAnesth 2001; 10: 86

21 PCA IV REMIFENTANIL Efectos adversos : Efectos adversos : Nauseas y vómito Nauseas y vómito Prurito Prurito Sedación : leve y raramente apnea Sedación : leve y raramente apnea Depresión respiratoria : transitoria y corregido fácilmente con O2 suplementario Depresión respiratoria : transitoria y corregido fácilmente con O2 suplementario Apgar y Ph sanguineo cordon umbilical normales Apgar y Ph sanguineo cordon umbilical normales Efectos adversos : Efectos adversos : Nauseas y vómito Nauseas y vómito Prurito Prurito Sedación : leve y raramente apnea Sedación : leve y raramente apnea Depresión respiratoria : transitoria y corregido fácilmente con O2 suplementario Depresión respiratoria : transitoria y corregido fácilmente con O2 suplementario Apgar y Ph sanguineo cordon umbilical normales Apgar y Ph sanguineo cordon umbilical normales - Roelants F. Can J Of Anesth 2000; 3/14/01: Anesth Analg 2006; 102 (1): Volikas. InterJof ObstAnesth 2001; 10: 86

22 Remifentanil : Fármaco ideal para analgesia IV PCA Remifentanil : Fármaco ideal para analgesia IV PCA Proporciona un satisfactorio alivio del dolor del T de P como la analgesia epidural ? Remifentanil

23 Puntajes del VAS para el dolor del T de P antes y después del inicio de Analgesia epidural o PCA Remifentanil International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 17;

24 Que puntuación de dolor le parece aceptable durante el T de P ? ¿ Que puntuación de dolor le parece aceptable durante el T de P ? Volmanen P, Alahuhta S. International Journal of Obstetric Anesthesia (2004) 13, 1–4 30Mujeres en T de P Rango 0 – 7 Media 4

25 Datos publicados de la eficacia PCA Remifentanil en T de P Tasa promedio de conversión a analgesia regional : +/- 10%

26 Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 249– maternas en T de P Se aleatorizaron : * PCA IV Remifentanil bolo 0,1 ug/k intervalo 1 dosis escalonada * epidural Levobupivacaina 0,625 mg/mL + Fentanil 2 ug/mL Resultados Resultados: puntajes ½ dolor 7,3( Remi) Vs 5,2 (epidural) ½ puntajes alivio del dolor 2,5 Vs 2,8 sedación y < SATO2 más FR Remifentanil trazado FCF igual en ambos gpos Conclusión Conclusión : en términos de puntajes de dolor, epidural superior al remi IV No puntajes de alivio del dolor entre los 2 tratamientos

27 Como utilizarlo? Dosis Dosis Régimen de administración Régimen de administración Solo bolos Solo bolos Infusión basal + bolos Infusión basal + bolos Remifentanil

28 60 pte T de P, ASA I-II Todas recibían : dosis carga 20 ug IV /dosis demanda 15 ug IV intervalo 5 min Gpo r (n: 30) : infusión basal 0,1 ug/k/m Gpo R (n: 30): infusión basal 0,15 ug/k/m Resultados : puntajes VAS gpo R Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(18): Conclusión : Remifentanil dosis demanda 15 ug e infusión continua 0,15 ug/k/m es un regímen efectivo para PCA en T de P

29 17 maternas en T de P Dosis efectiva media 0,4 ug/kg (rango 0,2 – 0,8 ug/kg) VAS EA observados: desaturación O2 – sedación y variabilidad FCF Remifentanil PCIA 40 mcg con bloqueo 2 Vs Meperidina 15 mg con bloqueo 10 Remifentanil PCIA 40 mcg con bloqueo 2 Vs Meperidina 15 mg con bloqueo 10 VAS similar en ambos (6.4 y 6.9) y SATO2 materno Puntajes de satisfacción Remifentanil fueron mayores Calificaciones de capacidad adaptativa y neurológica > remifentanil

30 Protocolo clínica del prado HC – EF-evaluación exámenes laboratorio Consentimiento informado Monitoria Explicar al pte forma de utilización PCA Infusión continua 0,08 hasta 0,15 ug/kg/m Asociado a bolos 0,5 ug hasta 1 ug/kg, intervalo de bloqueo 5 min Infusión se suspende 5 min antes nacimiento

31 MONITORIA PANI SATO2 EKG Monitoreo FCF FCF Administración por un acceso venosos exclusivo - Administración por un acceso venosos exclusivo -Cuidado por enfermería 1:1

32 Agonista alfa -2 selectivo. Agonista alfa -2 selectivo. Propiedades : sedantes / ansiolisis / analgesia. Propiedades : sedantes / ansiolisis / analgesia. Pocos efectos hemodinámicos y depresión respiratoria. Pocos efectos hemodinámicos y depresión respiratoria. Transferencia placentaria mínima Transferencia placentaria mínima Anesth Analg 2000; 90:699–705.Pain 1991; 46:281–285

33 Eur J Anaesthesia 2009 Jan;26(1):86-7. Pte 37 años, embarazo 38 semanas hopsitalizada Dx SHAE moderado /DMG Inducción T de P con PGE2 Contracciones c/3-5 min, VAS 6-7 No se rehúsa analgesia epidural Dexmedetomidina 0,2 mg/k/h Dexmedetomidina 0,2 mg/k/h con 0,1 mg/k/h c/30 (MAX : 0,5 mg/k/h) con 0,1 mg/k/h c/30 (MAX : 0,5 mg/k/h) VAS 0-3 VAS 0-3 RSS 2-3, FC y FR normal RSS 2-3, FC y FR normal luego 3h = cesárea BAG RN apgar 8-9 luego 3h = cesárea BAG RN apgar 8-9

34 Int J Obstet Anesth.2009 Jul;18(3): Pte de 31 años,G2P0 Inducción electiva 40 semanas AP: RGE – obesidad mórbida –hria tabaquismo pesado Espina bifida oculta con medula espinal anclada L5- S1

35 CONCLUSIONES El dolor generado por el T de P, es uno de los dolores más intensos experimentados por una mujer. El dolor generado por el T de P, es uno de los dolores más intensos experimentados por una mujer. La analgesia epidural es el método más seguro y efectivo. La analgesia epidural es el método más seguro y efectivo. Existen contraindicaciones para la epidural Existen contraindicaciones para la epidural tener conocimiento y estar familiarizado tener conocimiento y estar familiarizado con otras alternativas con otras alternativas

36 CONCLUSIONES La PCA con REMIFENTANIL ofrece una razonable alternativa a las técnicas neuroaxiales. La PCA con REMIFENTANIL ofrece una razonable alternativa a las técnicas neuroaxiales. La Dexmedetomedina puede ser un medicamento valioso como coadyuvante PCIA La Dexmedetomedina puede ser un medicamento valioso como coadyuvante PCIA

37 Gracias


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