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Farmacología del Espacio Epidural Dr. Paul Tejada Pérez

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Presentación del tema: "Farmacología del Espacio Epidural Dr. Paul Tejada Pérez"— Transcripción de la presentación:

1 Farmacología del Espacio Epidural Dr. Paul Tejada Pérez

2 OsKar Kreis Farmacología del Espacio Neuroaxial Breve reseña de historia 1976 Yask T, descubre receptores opioides en medula espinal. en medula espinal Anestesia epidural y espinal se emplean en obstetricia emplean en obstetricia 1900 Morfina dentro del LCR 1900 Kreis O, realiza 6 espino analgesias para el Trabajo de Parto para el Trabajo de Parto 1898 August Bier, primera P.L., aplica cocaína cocaína Schug SA et al. CNS Drugs 2006; 20:917-33

3 Farmacología del Espacio Epidural ¿Qué buscamos? Consideraciones Básicas: Analgesia o Anestesia efectiva. 5. Sin depresión fetal-neonatal. (pasajero) (placenta) 4. Menor paso placentario. (placenta) (parto). 3. Conserve la capacidad de pujar (parto). 2.(paciente) 2. Seguridad materna. (paciente)

4 Farmacología del Espacio Epidural ¿Qué necesitamos? Analgesia Efectiva y Controlable (EVA < 1) 1. Analgesia Efectiva y Controlable (EVA < 1) ¿Analgesia y/o Anestesia? Mantener un valle de analgesia Mantener un valle de analgesia Amplio bloqueo diferencial: Amplio bloqueo diferencial: Sensitivo mayor que Motor Sensitivo mayor que Motor Sin efectos colaterales maternos Sin efectos colaterales maternos Anestesia Efectiva. 2. Anestesia Efectiva. Excelente nivel y densidad de Bloqueo Excelente nivel y densidad de Bloqueo Sensitivo mayor que Motor. Sensitivo mayor que Motor. Sin efectos colaterales. Sin efectos colaterales.

5 Farmacología del Espacio Epidural ¿Qué necesitamos? 2. Seguridad Materna (paciente). 1. Analgesia efectiva y controlable / Anestesia, buena densidad. Evitar o minimizar Náuseas, Vómitos, Prurito Náuseas, Vómitos, Prurito Bradicardia, Hipotensión, etc Bradicardia, Hipotensión, etc Depresión del sensorio Depresión del sensorio ( sedación depres. respiratoria) ( sedación depres. respiratoria) Neurotóxicos ( leves severos) Neurotóxicos ( leves severos) ¿Analgesia y/o Anestesia?

6 Farmacología del Espacio Epidural ¿Qué necesitamos? 3. Conserve la capacidad de pujar. 2. Seguridad Materna (paciente). 1. Analgesia efectiva y controlable / Anestesia, buena densidad. ¿Analgesia y/o Anestesia?

7 Farmacología del Espacio Epidural ¿Que necesitamos? pasajero(feto-neonato). 5. Sin depresión del pasajero (feto-neonato). Menorpasoplacentario. 4. Menor paso placentario. Características Físico-Químicas de las drogas 1. Peso Molecular 2. Liposolubilidad 3. Ionización 4. Unión a proteínas 3. Conserve la capacidad de pujar. 2. Seguridad Materna (paciente). 1. Analgesia efectiva y controlable / Anestesia, buena densidad. ¿Analgesia y/o Anestesia?

8 Farmacología del Espacio Epidural ¿Qué necesitamos? Situación Clínica Pruebas 1. Asfixia - Apgar - Gases del cordón 2. Dep. Farmacológica - Escalas Neuroconductuales pasajero(feto-neonato). 5. Sin depresión del pasajero (feto-neonato). Menorpasoplacentario. 4. Menor paso placentario. 3. Conserve la capacidad de pujar. 2. Seguridad Materna (paciente). 1. Analgesia efectiva y controlable / Anestesia, buena densidad. ¿Analgesia y/o Anestesia?

9 Farmacología del Espacio Epidural ¿Qué necesitamos? La combinación de Anestésicos Locales, Opioides y/o coadyuvantes busca proporcionar mayor efectividad clínica con menores efectos colaterales, bien por vía epidural o subaracnoidea. Respuesta: Analgesia / Anestesia Balanceada Escenarios: Analgesia del parto. 2. Anestesia para Cesárea segmentaria. 3. Otras cirugías obstétricas. 4. Analgesia post-operatoria.

10 Farmacología del Espacio Epidural ¿Qué buscamos? Lauretti GR L. Obstetric Anesthesia, Norris MC Magnesio 6. Magnesio ¿Coadyuvante? 3.Adrenalina 3. Adrenalina 5.Neostigmine 5. Neostigmine ¿Nuevas líneas? 4. Midazolam 2.Opioides 2. Opioides Asociación principal Anestésicos Locales A.A. Excitatorios: NMDA, AMPA, Kainate A.A Inhibitorios: GABA, Glicina Péptidos: Opioides, CGRP, Neurokinina Aminas Biogénicas: Alfa, Dopa y Serotoninérgicos Colinérgicos: Nicotínicos y Muscarínicos Nicotínicos y Muscarínicos

11 Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas 1. de la cantidad de LCR? 2. de la densidad de LCR. 3. Curvatura de Columna e hiperbaras. 4. de la cantidad de progesterona 4. de la cantidad de progesterona. Subaracnoideo Modificación del tamaño y presión Mayor absorción por vascularidad Grasa epidural como reservorio. Epidural Embarazo en implicaciones en anestesia/analgesia Espacio

12 Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas Igarashi T et al. Anesthesiology 2000; 92: Epiduroscopia en tres grupos de pacientes Epiduroscopia en tres grupos de pacientes Imágenes evaluadas a ciego Imágenes evaluadas a ciego No embarazada 1 er Trimestre 3 er Trimestre ¿Vascularización?

13 Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas Igarashi T et al. Anesthesiology 2000; 92: Conclusiones Embarazo modifica la dispersión de soluciones por: Espacio epidural. Espacio epidural. Líquido Intersticial Líquido Intersticial ¿ absorción de drogas? ¿ paso hacia el feto? Trama Vascular Ingurgit. vasos Ingurgit. vasos

14 Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas ¿Distribución? Hogan Q. Reg Anesth Pain Med 2002;27: Desigual

15 Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas T10-L1 T4–T5 S2-S4 Eltzschig HK et al. N Engl J Med 2003;384: a 20 mL ¿MasaoVolumen?

16 Farmacología del Espacio Epidural Dolor de parto Tsen L. Anesthesiology 2005;102:672-9 SegmentoInervaciónRaícesDolorFibraÚtero Cuerpo MotoraT 5 - T 10 VisceralC Sensitiva T 10 - L 1 CuelloSensitiva T 10 - L 1 VaginaSensitiva S 2 -S 4 Somático A Vulva/PerinéSensitiva S 2 -S 4

17 Farmacología del Espacio Epidural Modificaciones en Subaracnoideo Lee RR et al. Spine 2000; Liu SS et al. Anesthesiology 2001; Condición del LCR Trama Vascular Trama Vascular Hiperventilación + compresión Hiperventilación + compresión abdominal en voluntarios= abdominal en voluntarios= LCR en un 41% LCR en un 41% 1. Volumen del LCR

18 Farmacología del Espacio Epidural Modificaciones en Subaracnoideo Sullivan JT et al. Anesth Analg 2006;103:1306 –10 2. Condición del LCR Trama Vascular Trama Vascular Hiperventilación + compresión Hiperventilación + compresión abdominal en voluntarios= abdominal en voluntarios= LCR en un 41% LCR en un 41% 1. Volumen del LCR IMC = LCR IMC = LCR RMN Tridimensional

19 Farmacología del Espacio Epidural Modificaciones en Subaracnoideo 2. Condición del LCR Progesterona Densidad del LCR

20 Farmacología del Espacio Epidural Columna y Drogas Hiperbaras 3. Curvatura Columna Soluciones Hiperbaras

21 Farmacología del Espacio Epidural Farmacocinética Paech M et al. Reg Anesth Pain Med 2000;25:672-9 Circulación Sistémica GrasaPeridural Grasa Peridural LCR Espacio Epidural

22 Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas Medula Epidural Epidural Plasma Grasa Opioides IT LCR Rathmell JP et al. Anesth Analg 2005;101:S30 –S43

23 Farmacología del Espacio Epidural Anestésicos Locales Analgesia Anestesia ¿Concentración del agente? ¿Volumen?

24 Farmacología del Espacio Epidural Anestésicos Locales B+H BH B + H BH+ Na +

25 Farmacología del Espacio Epidural Anestésicos Locales B+H BH B + H I F Y N SS1-SS2 IVS6 BH Na + También bloquea Canales de Calcio, Potasio, y Sustancia P.

26 Farmacología del Espacio Epidural Anestésicos Locales AL en analgesia del parto Bloqueo Diferencial Epidural (mg /10 cc) Subaracnoideo(mg) Bupivacaína ,5 1 – 2,5 L-Bupivacaína ,5 1 – 2,5 Ropivacaína Lidocaína Rescate por su latencia AL para Cesárea Bloqueo Diferencial Epidural (mg /20 cc) Subaracnoideo(mg) Bupivacaína ,25-10 L-Bupivacaína ,25-10 Ropivacaína Lidocaína

27 Farmacología del Espacio Epidural Opioides Distribución y Efectos

28 Farmacología del Espacio Epidural Opioides y Cronobiología Fentanilo 20 g IT ACEE Hora 12:00 18:00 20:00 02:00 n=3535 Duración (min) * P <0, % diferencia Pan PH et al. Anesthesiology 2005; 103:595–9

29 Farmacología del Espacio Epidural Clonidina epidural Landau R et al. Anesth Analg 2002;95:728 –34 Ropi 8 mg + Clon 75 g Ropi 16 mg Ropi 16 mg + Clon 75 g Efedrina n=7 Efedrina n=4 Efedrina n=9 Nec. Efedrina Conclusiones: Clonidina nº dosis adicionales en analgesia del T de P. Hay mayor incidencia de hipotensión

30 Farmacología del Espacio Epidural Neostigmine Subaracnoideo DAngelo R et al. Anesth Analg 2001;93:1560 –4 Neostigmine 10 g Neostigmine 10 g - Bupivacaína 2,5 mg - Sufenta 10 g - Clonidina 50 g Sin Diferencia Estadística

31 Farmacología del Espacio Epidural Neostigmine Subaracnoideo Owen MD et al. Anesthesiology 2000;92:361–6 Efectos colaterales % gg g Conclusión: Neostigmine 10 g y Clonidina 30 g el tiempo de analgesia IT de Bupivacaína 2,5 mg + Fentanilo 25 g

32 Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas Ginosar Y et al. Anesth Analg 2003;97:1439–45) Bupivacaína Epidural 20 mL/cc IVEpidural Grupo IV (n=20) 30 g/hrPlacebo Grupo Epidural (n=20) Placebo30 g/hr

33 Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas Lyons G et al. Br J Anesth 1997;78:493-7 Concentración mínima de BupivacaínaCMAL Concentración mínima de Bupivacaína CMAL (ED50) es dependiente de las dosis Fentanilo.

34 Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas Objetivo Eficacia del Neostigmine a diferentes dosis en combinación con sufentanil, para la fase inicial del trabajo de parto Roelants F et al. Anesthesiology 2004;101: No DES patrón Hemodinámico - Sin bloqueo motor

35 Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas Objetivo Eficacia de Clonidina y Neostigmina en el primer período del trabajo de parto administradas vía epidural. Roelants F et al. Anesthesiology 2005;102:

36 Farmacología del Espacio Epidural Clonidina epidural Paech M et al. Reg Anesth Pain Med 2000;25:672-9 PAS (mm Hg). Median ( X, grupo BF; grupo BFC) (IQR). *p <.05 Wilcoxon rank sum test.

37 Farmacología del Espacio Epidural Clonidina Epidural Paech M et al. Reg Anesth Pain Med 2000;25:672-9 Sedatio scores Fig 3. Sedatio scores (0100). Median ( X, grupo BF; group BFC) (IQR). *P <.05 Wilcoxon rank surn test.

38 Farmacología del Espacio Epidural Midazolam Subaracnoideo Tucker AP et al. Anesth Analg 2004;98:1521–7 Tiempo requerido para una dosis de analgesia suplementarias Objetivos Incremento de la potencia del Fentanilo IT sin efectos adversos 92 min 38 min 1.Midazolam potencia el efecto del fentanilo IT 2.El pequeño tamaño de la muestra no establece la seguridad de MDZ subaracnoideo

39 Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas Buvanendran A et al. Anest Analg 2002;95:661–6 Grupos Fentanilo 25 g Fentanilo 25 g + Sulfato Magnesio 50 mg Duración de la analgesia (min) 60 (25-133)75 (30-140) Conclusión: 1.Potencia el efecto del Fentanilo IT. 2.Mas estudios para encontrar una ED95 y ED50 Sulfato de Magnesio como antagonista no competitivo de NMDA

40 Farmacología del Espacio Epidural Adrenalina Epidural Concentraciones plasmáticas de Ropivacaina total, libre y AAG Total de Ropivacaína (mg/L) Ropivacaína sola Ropivacaína + Adrenalina MV 1 hora post -epidural 0.31 (0.14) 0.17(0.05) 0.17(0.05) Al momento del parto 0.49 (0.22) 0.50 (0.19) UV 0.11 (0.5) 0.13 (0.05) UV/MV 0.29 (0.11) 0.29 (0.19) Ropivacaína Libre (mg/L) MV 1 hora post -epidural (0.019) 0,037(0,016) Al momento del parto 0,079 (0,048) 0,086(0,066) AAG g/L MV Antes de la epidural 0,60 (0,15) 0,61 (0,11) 1 hora post -epidural 1 hora post -epidural 0,57 (0,14) 0,57 (0,14) 0,56 (0,11) 0,56 (0,11) Al momento del parto Al momento del parto 0,55 (0,13) 0,55 (0,13) 0,54 (0,12) 0,54 (0,12) Leonard SA et al. Int J Obstet Anesth 2002;11:180-4 Pero también la incidencia Pero también la incidencia de Bloqueo Motor. de Bloqueo Motor. La adrenalina los niveles La adrenalina los niveles plasmáticos maternos 1 hora plasmáticos maternos 1 hora luego de la epidural. luego de la epidural.

41 Farmacología del Espacio Epidural Coadyuvantes McCleod GA. Br J Anaesth 2005; 94: 229–33 Grupo B volumen %= 600 g/mL volumen %= 600 g/mL Grupo A volumen % = 150 g/mL volumen % = 150 g/mL Diamorfina 3 mg EC 50= g/ml EC 50= g/ml

42 Farmacología del Espacio Epidural Adrenalina Epidural Soetens FM et al. Anesth Analg 2006;103:182–6 VAS LSELS Efectos colaterales Adrenalina 1:

43 Farmacología del Espacio Epidural Adrenalina Subaracnoidea Conclusiones: 100 g de Adrenalina, No prolongó la analgesia del fentanilo o fentanilo-bupivacaína en nuliparas, tampoco lo efectos colaterales. Goodman SR et al. Reg Anesth Pain Med 2002;27:374-9 Efectos colaterales maternos y fetales Duración de la analgesia 100 g Adremalina Adremalina Fenta 35 g

44 Adrenalina Farmacología del Espacio Epidural Adrenalina Subaracnoidea Gurbet A et al. Int J Obstet Anesth 2005;14:121-5 Bupi 2,5 mg +Fenta 25 g Bupi 2,5 mg +Fenta 25 g Frecuen. efectos colaterales Conclusiones: Adrenalina, prolongó significativamente la analgesia espinal fentanilo-bupivacaína en nuliparas. Mejor dosis clínica con efectos colaterales: 12,5 g.

45 Farmacología del Espacio Epidural Opioides uso Clinico DrogaEpidural Inicio (min) Duración (h) Indicación Fentanilo g Parto; CS Sufentanilo g Parto; CS Morfina mg Analg PO DrogaIT Inicio (min) Duración (h) Indicación Fentanilo g 12, Parto; CS Sufentanilo g 2, Parto; CS Morfina g Parto,; CS; APO Meperidina mg 75540CS Rathmell JP et al. Anesth Analg 2005;101:S30 –S43

46 Farmacología del Espacio Epidural Coadyuvantes uso Clinico DrogaEpidural Inicio (min) Duración (h) Indicación Neostigmine g Parto; Clonidina g Parto; CS; APO Adrenalina g/mL Parto, CS; APO Midazolam mg NO No Usar DrogaIT Inicio (min) Duración (h) Indicación Neostigmine g NO-- No usar Clonidina g ,5-2 Parto; CS Adrenalina g 12,5-50-1,5 Parto,; CS; Midazolam mg 251,5Parto Roelants F. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:233–237.

47 Farmacología del Espacio Epidural Conclusiones 5. Hasta el momento no existen implicaciones fetales y neonatales, siempre y cuando se ajusten los procedimientos neonatales, siempre y cuando se ajusten los procedimientos a pautas internacionales. a pautas internacionales. 4. En la próxima década seguirán apareciendo nuevas formas, dosis y combinaciones para alcanzar una mejor analgesia/ dosis y combinaciones para alcanzar una mejor analgesia/ anestesia balanceada. anestesia balanceada. 3. La introducción de algunas drogas como coadyuvantes, están sujetas a más estudios para hacerlas de uso rutinario. sujetas a más estudios para hacerlas de uso rutinario. 2. La asociación de Anestésicos locales/Opiodes se mantienen como la primera opción tanto para analgesia como anestesia como la primera opción tanto para analgesia como anestesia 1. El embarazo modifica la farmacocinética como farmacodinamia en los espacios epidural y subaracnoideo. farmacodinamia en los espacios epidural y subaracnoideo.

48 Gracias...


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