Trauma Juan Camilo Correa.

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1 Trauma Juan Camilo Correa

2 Preguntas Caso Clínico 1.
Paciente con HACP en 6to EIC Derecho, FC: 88/min, FR 36/min, SaO2 96%. Rx de Torax: Con Neumotorax del 5%. Sin Hemotorax. Conducta: a.) O2 por CN b.) Analgesia c.) Toracotomia d.) Rx de Control en 6 horas.

3 Pregunta 2 Paciente con HACP en Mesogastrio hace 12 horas, sin signos de irritación peritoneal al EF, sin Taquicardia. Rx de Abdomen Simple: Neumoperitoneo. Conducta: a.) Laparotomia b.) Inicio de Líquidos Claros c.) Revisión en 4 horas d.) Alta

4 Pregunta 3 Paciente con HACP en 5to EIC con Linea Paraesternal Izquierda. PA: 90/60 mm Hg, FC: 110/min, FR: 40/min. Ingurgitación Yugular, A la Auscultación con MV abolido en Torax Izquierdo. Dx: 1. Hemotorax 2. Neumotorax a Tensión 3. Taponamiento Cardiaco 4. Hemoneumotorax.

5 Pregunta 4 Paciente con HACP en 5to EIC Izq con LAA, con epiplocele. Sin signos de irritación peritoneal Conducta: a.) Laparotomia b.) Toracostomia c.) Revisión en 4 horas d.) Alta

6 Trauma de Cuello Trauma Penetrante: Cerrado
Lesión que atraviesa el M. Platisma. Si todas se operaran: 40-63% exploraciones no terapéuticas Cerrado Infrecuente

7 Trauma Penetrante de Cuello

8 Zonas del Cuello

9 Anatomia

10 Trauma de Cuello Prehospitalario: Inmovilización cervical….a todos???
Oclusión de herida soplante. Patognomónico de herida laringotraqueal. Evitar Pinzar…hacer presión sobre las heridas vasculares.

11 Evaluación Clínica Heridas Laringotraqueales.
Heridas Faringoesofágicas Signos Duros Signos Blandos Disnea Intensa Herida Soplante Hemoptisis Abundante Enfisema SC Disfonia Hemoptisis Signos Duros Signos Blandos Salida de saliva o alimento por la herida Sangrado rutilante por cavidad oral en ausencia de otras lesiones Enfisema SC Disfagia Hematemesis

12 Evaluación Clínica Heridas Vasculares. Heridas de SNC
Examen Neurológico completo GCS Signos de Localización Signos Duros Signos Blandos Sangrado Activo Hematoma expansivo Soplos o Thrill Pulsos distales disminuidos Hipotensión no explicada Ausencia de pulsos periféricos Hematoma estable Sangrado leve Respuesta a la reanimación Heridas proximales

13 Valor Predictivo Negativo
del Exámen Fisico: 100%

14 Exámenes Adicionales Rx de Torax y Cervical
Priman sobretodo en Zona I. 14-16% de pacientes con herida de cuello tienen hemo/neumotorax asociado.

15 Exámenes Adicionales Sistema Respiratorio: Sistema Digestivo:
Fibronasolaringoscopia TAC Broncoscopia Sistema Digestivo: Esofagograma con Medio Hidrosoluble Endoscopia Digestiva: VPN 100%, VPP 33%

16 Exámenes Adicionales Sistema Vascular Duplex Color: AngioTAC:
90% sensibilidad, 100% Especificidad, 100% VPP y 98% de VPN.

17 Exámenes Adicionales Angiografía Gold Standard

18 Abordaje Inicial- Consideraciones
Heridas Transcervicales: 73% presentan lesiones significativas. Se considera como de manejo Qx en algunas circunstancias……..

19 Manejo de Heridas de Cuello
Herida de Cuello Zona II Inestable Estable Cirugía Signos duros Signos Blandos Vía aérea Vía digestiva Vascular Laringoscopia TAC Broncoscopia Endoscopia Estudios Contrastados AngioTAC Doppler Arterio

20 Estudios Contrastados
Manejo de Heridas de Cuello Herida de Cuello Zona I y III Inestable Estable Cirugía Signos duros Vía aérea Vía digestiva Vascular Laringoscopia TAC Broncoscopia Endoscopia Estudios Contrastados AngioTAC Doppler Arterio

21 Trauma Cerrado Heridas Faringoesofágicas 0.3%
Heridas Laringotraqueales 0.04% Heridas Vasculares %

22 Abordaje Inicial Trauma Cerrado
Rx de Cuello y Torax. Enfisema Signo de lesión aerodigestiva TAC de Cuello / AngioTAC Estudios Contrastados Trago de Bario. Sensibilidad %

23 Trauma de Torax

24 Trauma de Torax Más del 50% presentan lesiones de otros sistemas: TEC 50%, extremidades 45%, abdomen 30%, pelvis 15%, columna 10%. El 85% de los traumatismos torácicos se solucionan con una sonda a tórax. El 10 a 15% requieren intervención quirúrgica

25 Trauma de Tórax

26 Revisión Primaria OBSTRUCCION AEREA NEUMOTORAX A TENSION
TAPONAMIENTO CARDIACO NEUMOTORAX ABIERTO HEMOTORAX MASIVO TORAX INESTABLE

27 Neumotorax a Tensión Diagnóstico Clínico Shock- Inestabilidad
Tomarle la Radiografía es pecado…. Shock- Inestabilidad Compromiso Respiratorio Severo Abolición de MV Timpanismo Desviación Tráquea Contralateral Ingurgitación YUgular

28 Trauma de Torax DX??? In effect, often the more spectacular an x-ray is, the less likely it is that it was indicated; and impressive appearing x-rays may often suggest poor clinical skills.

29 Neumotorax a Tensión Tratamiento en dos etapas: 1. Punción 2. TAT

30 Taponamiento Cardíaco
10-40% Triada de Beck Hipertension Venosa Hipotension Arterial Ruidos Cardiacos Alejados. Y el paciente hipovolemico???

31 Taponamiento Cardiaco
Clínica Rx de Tórax Ecografía Subxifoidea Ventana Pericárdica

32 de sangre en pericardio (60-100ml)
Acumulación de sangre en pericardio (60-100ml) Hipotensión Aumento de presión de llenado de aurícula derecha Acidosis metabólica Aumento de llenado del ventrículo derecho Isquemia cardiaca Caída del gasto cardiaco Disminución del llenado del ventrículo izquierdo x desviación Septal

33

34 Torax Paradojal Fracturas costales contiguas.
2-3 Costillas contiguas en 2 o más segmentos No todas se visualizan en Rx. Algunas pueden ser costocondrales. Aumento del Espacio muerto Contusión Pulmonar asociada

35 Torax Paradojal

36 Torax Paradojal Manejo: Analgesia Soporte Ventilatorio:
Bloqueos o Analgesia Epidural Soporte Ventilatorio: CPAP Ventilación Mecánica si esta indicado: Indicaciones de ventilación mecánica PaO2 <60 mm Hg con FIO2 mayor de 0.5% PaCO2 >55 mm hg con FIO2 mayor de 0.5% FR >35 por minuto Capacidad Vital menor de 10 ml/kg PAFI menor de 200

37 Cirugía….

38 Neumotorax Abierto La herida es 2/3 mayor que el orificio traqueal

39 Neumotorax Abierto

40 Neumotorax

41 Hemotorax

42 Cuanta sangre hay en el tórax?

43 Indicaciones de Sonda a Torax
Hemotórax > 500 ml Neumotórax > 30% Hemoneumotórax Paciente sintomático con hallazgos pleurales Ventilación Positiva Herida de Diafragma

44 Indicaciones de Toracotomia
Hemotorax con drenaje inicial de 1200 ml o menos pero con inestabilidad hemodinamica Hemotorax con drenajes mayores a 200 ml/h por 4 horas Fistula Broncopleural de alto debito con pulmon colapsado Drenaje Salivario o alimentario por TAT

45 Herida Toraco-Abdominal
Prevalencia: Trauma Cerrado % Trauma Penetrante 10-15% Inserción Diafragmática Anterior 5-7mo EIC Lateral 7-9no EIC Posterior 9-11avo

46 Métodos diagnósticos: Exploración digital
Técnica

47 Herida Toraco-Abdominal

48 Exploración Digital Morales, CH, Villegas MI, Vasquez JJ, Angel W. Arch Sur 2001; 136:

49 Exploración Digital ED (+) 28 ED dudosa 0.28 ED (-)
RAZON DE PROBABILIDADES ED (+) 28 ED dudosa 0.28 ED (-) Morales, CH, Villegas MI, Vasquez JJ, Angel W. Arch Surg 2001; 136;

50 Exploración Digital Laparoscopia
Ivatury RR, et al. J Trauma 1993;34:822

51 Exploración Digital Toracoscopia
Villavicencio RT, Aucar JA, Wall MJ. Surg Eudose 1999; 13: 3-9

52 HERIDAS TORACOABDOMINAL POR ARMA CORTOPUNZANTE
Asintomático Sintomático Exploración digital Negativa Dudosa Positiva Toracoscopia Laparoscopia Negativa Positiva OBSERVACIÓN CIRUGÍA

53 Evaluación Radiológica - Apuntes

54 Trauma de Abdomen

55 Trauma de Abdomen Arma corto punzante Arma de fuego
ABIERTO: Arma corto punzante Arma de fuego Arma corto contundente Impalación Otros CERRADO

56 Trauma Cerrado Los órganos mas frecuentemente lesionados son las vísceras sólidas: Hígado (50%) Bazo (45-50%) Intestino delgado (7%) Páncreas (6%) Colon (5%) Duodeno (5%) Estómago (2%).

57 Trauma Abdominal Cerrado
Anamnesis: Edad del Paciente Mecanismo del Trauma- Cinématica Exámen Físico: Inspección Sonda Vesical Auscultación Palpación: Signos de Irritación Peritoneal…….

58 Trauma Abdominal Cerrado
Paraclínicos Necesarios… Hb-Hcto Citoquímico de Orina. Shock + Hematuria Micro Hematuria Macro FAST o no FAST

59 Trauma Penetrante Se subdivide a su vez en : Heridas por Arma de Fuego
Heridas por Arma Cortopunzante Definir el Objeto…

60 Trauma Penetrante Laparatomía no terapéutica 15 – 25% Morbilidad 20%
Laparatomía obligatoria J Trauma 1977; 17: J Trauma 1997; 18:

61 Algoritmo de Manejo Trauma Cerrado de Abdomen Estable Inestable TAC
FAST FAST + FAST - Manejo no Operatorio? Laparotomia Otras

62 INDICACIONES DE CIRUGÍA
Trauma Penetrante INDICACIONES DE CIRUGÍA Choque hipovolémico Signos de irritación peritoneal Herida toracoabdominal izquierda…. Evisceración Contenido gastrointestinal, fecal, orina o bilis por la herida Sangrado por orificios naturales

63 Trauma Penetrante 30% de lesiones no tienen hallazgos físicos
14-28% de lesiones no penetrantes tienen examen físico positivo 10% de las lesiones no se diagnostican al ingreso

64 Heridas Penetrantes Sensibilidad 91% Especificidad 85% VPN 92% VPP 83%
Valor del Exámen Fisico Sensibilidad 91% Especificidad 85% VPN 92% VPP 83%

65 Trauma Penetrante Trauma Penetrante de Abdomen Estable Inestable FAST
HAF HACP No Penetrante Exploración Digital Penetrante

66 Trauma Penetrante HACP
¿¿Es en realidad una Herida Penetrante??

67 Epiplocele

68 Heridas por ACP Exploración Epiplocele Heridas anteriores
Heridas en área Toracoabdominal izq Heridas lumbares no se exploran Determinar si existe o no lesion de organo retroperitoneal Epiplocele

69 HACP Penetrantes OBSERVACIÓN CIRUGÍA Taquicardia Fiebre
Signos de irritación peritoneal Hipotensión Vómito CIRUGÍA

70 HACP Penetrantes OBSERVACIÓN Asintomático Alta a las 24 horas
Instrucciones

71 Heridas por Arma de Fuego Abdominales
Herida por arma de fuego Como regla general toda herida por arma de fuego penetrante a abdomen requiere laparotomia (inclusive en pacientes estables hemodinamicamente)

72 Heridas por Arma de Fuego Abdominales
Herida por arma de fuego Heridas dudosas Tangenciales (entre orificio de entrada y orificio de salida 10 cm) Trayecto toraco-abdominal

73 HAF Abdominales En pacientes con lesiones abdominales por arma de fuego estables y sin indicación de cirugía, la evaluación con tomografía helicoidal con triple contraste permite identificar penetración peritoneal, lesiones intraabdominales que requieren cirugía y lesiones de órganos sólidos que se pueden tratar en forma conservadora

74 Heridas Por Arma De Fuego
Estable Inestable Penetración Peritoneal Heridas tangenciales Carga múltiple Observación TAC laparoscopia Signos peritoneales SI NO Observación CIRUGIA

75 GRACIAS