Manejo General del Paciente Intoxicado

Presentación del tema: "Manejo General del Paciente Intoxicado"— Transcripción de la presentación:

1 Manejo General del Paciente Intoxicado
Curso: Terapéutica Médica y Toxicología Docente: Dr. Torres Giraldo, Juan Dr. Nole Delgado, Javier Alumno : Curioso Yarleque, Jairo Yasser

2 Manejo Inicial de paciente Intoxicado
Generalidades Las intoxicaciones pueden ser Accidentales Intencionales Homicida Realizar cuidadosamente la Historia Clínica debido al carácter médico-legal que involucra la situación. TODOS los pacientes intoxicados deben ser tratados como si tuvieran una enfermedad potencialmente mortal. Guías para el manejo de urgencias. Intoxicaciones agudas. Manejo básico . Fundación Sta Fé de Bogota

3 Manejo Inicial de paciente Intoxicado
Epidemiología Epidemiología de las intoxicaciones medicamentosas durante un año en el Hospital Universitario Ramón y Cajal; Medina G, Fuentes F, Suárez L, Arranz P. Rev Clin Esp. 2008;208(9):432-6 Adult Toxicology in Critical Care: Part I: General Approach to the Intoxicated Patient. Chest 2008;123;

4 Manejo Inicial de paciente Intoxicado
Se basa en 6 puntos : Resucitacion y estabilizacion Historia y examen fisico Metodos de descontaminacion Examenes de Laboratorio Metodos de eliminacion del toxico Antidotos Guía de manejo general del paciente intoxicado agudo; Valdivia I, Melinda H.; Rev. Soc. Peruama Med. Interna, 20(1):29-33, ene.-mar

5 Resuciatacion y Estabilizacion
Asegurar al paciente desde el punto de vista vital VIA AÉREA El factor que más frecuentemente contribuye a la muerte de un paciente con intoxicación es la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea. Posicionar al paciente (maniobra frente-menton). Permeabilizar la VA: Succionar, limpiar, retirar cuerpos extraños. A Uso temprano de Naloxona en Intoxicación por Opiodes y de Flumazenil en Intoxicaciones por Benzodiacepinas con el fin de evitar intubación. Guía de manejo general del paciente intoxicado agudo; Valdivia I, Melinda H.; Rev. Soc. Peruama Med. Interna, 20(1):29-33, ene.-mar

6 Resuciatacion y Estabilizacion
Asegurar al paciente desde el punto de vista vital VENTILACIÓN VOS por 7 a 10 seg. Si no respira, 2 ventilaciones de rescate con dispositivos de bolsa-mascarilla. Establecer profundidad, ritmo y frecuencia (pcte intoxicado son mas lentas y superficiales). O2 suplementario obligatorio, excepto en : B 1. Paraquat: Herbicida Bipiridilo que reacciona con el O2, formando radicales libres. Guía de manejo general del paciente intoxicado agudo; Valdivia I, Melinda H.; Rev. Soc. Peruama Med. Interna, 20(1):29-33, ene.-mar

7 Resuciatacion y Estabilizacion
Asegurar al paciente desde el punto de vista vital VENTILACIÓN Falla Ventilatoria Broncoespasmo Por parálisis Muscular Betabloqueadores Toxina Botulínica Gases irritantes (Cl) Organofosforados y Carbamatos Inhalación de Gas Mordedura de Serpientes Aspiración de Hidrocarburos Depresión del Centro Respiratorio Barbitúricos Etanol y alcoholes Opiodes Sedantes Antidepresivos Tricíclicos B

8 Olores en Paciente Intoxicado
Resuciatacion y Estabilizacion Asegurar al paciente desde el punto de vista vital VENTILACIÓN Olores en Paciente Intoxicado Olor Posible Intoxicación Almendras Amargas Cianuro Pescado Aluminio o Zinc Frutas Acetona, Ajo Organofosforados, Arsénico, Selenio Goma Tolueno y otros solventes Betun Nitrobenceno (disolvente, lubricantes, explosivos) Menta Metilsalicilatos (cremas para deporte) B The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 249–281 General Approach to the Poisoned Patient . Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed.

9 Resuciatacion y Estabilizacion
Asegurar al paciente desde el punto de vista vital CIRCULACIÓN Verificar pulso y tensión arterial  con esto se determina si se deben iniciar maniobras de RCP. Iniciar monitoreo electrocardiográfico y de signos vitales. Asegurar acceso venoso, iniciar Fluidoterapia ( hidratar cristaloides ) según el caso y tomar muestras. C NO OLVIDAR LA GLUCOMETRÍA Guía de manejo general del paciente intoxicado agudo; Valdivia I, Melinda H.; Rev. Soc. Peruama Med. Interna, 20(1):29-33, ene.-mar

10 Resuciatacion y Estabilizacion
Asegurar al paciente desde el punto de vista vital CIRCULACIÓN FRECUENCIA CARDIACA Bradicardia Taquicardia Simpaticolíticos: Opiáceos, Clonidina Simpaticomiméticos: Cocaína, anfetaminas Colinérgicos: Organofosforados, Carbamatos Anticolinérgicos: Antihistamínicos, escopolamina, atropínicos Depresores: Betabloqueadores, calcioantagonistas. Por hipoxia 2ª: Cianuro, monoxido de carbono TENSIÓN ARTERIAL Baja Alta Simpaticolíticos Simpaticomiméticos Vasodilatadores Vasopresores Depresores, Sedantes, Cianuro Anticolinérgicos C

11 Delirium, Agitación, Confusión
Resuciatacion y Estabilizacion Asegurar al paciente desde el punto de vista vital DEFICIT NEUROLÓGICO Evaluar el estado mental del paciente. Escala de Glasgow. D Miosis Midriasis Simpaticolíticos Escopolamina, atropínicos Colinérgicos Cocaína, Anfetaminas Sedantes y alcohol Antihistamínicos Sedación, Estupor, Coma Delirium, Agitación, Confusión Depresores del SNC: barbitúricos, alcoholes, opiáceos, benzodiacepinas. Litio, salicilatos, escopolamina y atropínicos, etanol Depresores de oxigenación: Cianuro, monoxido de carbono. Cocaína, anfetaminas y marihuana. The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 249–281

12 Elevación de la Temperatura Disminución de la Temperatura
Resuciatacion y Estabilizacion Asegurar al paciente desde el punto de vista vital EXPOSICIÓN Y CONTROL DE TEMPERATURA Determinar si hay lesiones asociadas, comunes en paciente intoxicados. Está indicado control de la temperatura de forma pasiva principalmente, y en caso de hacerlo de forma activa (hipotermia severa), se recomienda no hacerlo invasivamente (por lo menos en el manejo inicial). E Elevación de la Temperatura Disminución de la Temperatura Simpaticomiméticos Opiáceos Anticolinérgicos Causas ambientales secundarias Sedantes, hipnóticos Guía de manejo general del paciente intoxicado agudo; Valdivia I, Melinda H.; Rev. Soc. Peruama Med. Interna, 20(1):29-33, ene.-mar

13 Historia Clinica y Examen Fisico
Historia Clínica Anamnesis Directa o Indirecta, conocer y anotar en la HC lo siguiente: 1. ¿ Que Sustancia o toxico fue ? 2. ¿ Via de administracion / Ingestion ? 3. ¿ Cuanto ? 4. ¿ Cuando ? 5. ¿ Como la consumió ? 6. Tratamientos Previos a la consulta hospitalaria. 7. Antecedentes: Intentos Suicidas, farmacodependencia, alergias, patologías preexistentes, antecedentes fliares y laborales Guía de manejo general del paciente intoxicado agudo; Valdivia I, Melinda H.; Rev. Soc. Peruama Med. Interna, 20(1):29-33, ene.-mar

14 Historia Clinica y Examen Fisico
Hipótesis Diagnóstica Sindrome FC TA FR Tº Piel/ Mucosas Pupi-las Peristal-tismo Diafo-resis EKG Mental Otros Adrenérgico ↑ Palidez Taquicardia Agitación Temblor Serotoninérgicos Rubor ↓ ↑ Clonus Colinérgicos ↓ Bradicardia Depresión Broncorrea Fasciculacio. Anticolinérgicos Retención Urinaria Opiodes Arrit. Ventricular Hiporreflexia Sedantes Arritmias Cocaína, Anfetaminas, Alcaloides del Ergot, Adrenalina Antidepresivos ISRS, IMAOs, Tricíclicos, Litio, Dopamina y sus agonistas Organofosforados y Carbamatos Biperideno, Atropina, Antihistamínicos Derivados opiáceos como Morfina, Heroína, Codeína y sus dervados Benzodiacepinas, Barbitúricos y etanol Guías de Manejo de Pacientes Intoxicados. Dirección Seccional de Salud, Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Departamento de Toxicología. Generalidades.

15 Metodos de Descontamicion
Prevenir o Disminuir la Absorción del Tóxico Sustancias utlizadas para retardar la absorción y eliminar el tóxico que aún no ha sido absorbido. Vía Inhalatoria: Retirar al pcte de la fuente de intoxicación, VA permeable y O2. Vía Dérmica: Desnudar al pcte, lavar exhaustivamente con abundante agua y jabón, principalmente uñas, zona retroauricular, cuero cabelludo, área periumbilical, etc y posteriormente abrigar. Vía Oftámica: Inmediata descontaminación con agua o Suero fisiologico. Guías de Manejo de Pacientes Intoxicados. Dirección Seccional de Salud, Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Departamento de Toxicología. Generalidades.

16 Metodos de Descontamicion
Prevenir o Disminuir la Absorción del Tóxico Vía Gastrointestinal: Es la vía mas frecuente de descontaminación y su manejo debe ir encaminado a una adecuada descontaminación. Inducción del Vómito Lavado Gástrico Adsorbentes Catárticos Solución de Irrigación Descontaminación del TGI Prevención de la Absorción Guía de manejo general del paciente intoxicado agudo; Valdivia I, Melinda H.; Rev. Soc. Peruama Med. Interna, 20(1):29-33, ene.-mar

17 Metodos de Descontamicion
Prevenir o Disminuir la Absorción del Tóxico Inducción del Vómito- JARABE DE IPECACUANA Emesis inducida por Jarabe de Ipecacuana sólo debe ser considerado en pcte ALERTA. Generalmente es menos traumático que el lavado gástrico. En las mejores circunstancias, absorbe un 30 a 40% del tóxico, 60 minutos después de ingerido. Dosis: cc > 12años cc de agua. Inducción del vómito es de 20 a 30 min después. Adult Toxicology in Critical Care: Part I: General Approach to the Intoxicated Patient. Chest 2003;123;

18 Metodos de Descontamicion
Prevenir o Disminuir la Absorción del Tóxico Inducción del Vómito- JARABE DE IPECACUANA El beneficio de la emesis disminuye en la medida en que transcurre el tiempo mayor a una hora posterior a la ingesta NO recomiendan su uso de rutina, pues se carece de evidencia de estudios clínicos que demuestren mejoría en el pronóstico American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: ipecac syrup. Clin Toxicol 2006;42:133-43

19 Metodos de Descontamicion
Prevenir o Disminuir la Absorción del Tóxico LAVADO GÁSTRICO Principales Elementos del Lavado Gástrico Evitar agua destilada SSN 0.9% Tibia Adultos: 100 a 150 cc Niños 10 a 15 cc/k Repetir hasta que el agua salga clara 15º de inclinación cefálica Embudo Trendelemburg Sonda Orogástrica Gruesa preferiblemente: Adultos 32 a 40 French; Niños 24 a 32 French. Idealmente Sonda Foucher

20 Metodos de Descontamicion
Prevenir o Disminuir la Absorción del Tóxico LAVADO GÁSTRICO Principales Elementos del Lavado Gástrico 1º Se añade agua en el embudo                           2º Se baja el embudo por debajo del nivel del estómago

21 Metodos de Descontamicion
Prevenir o Disminuir la Absorción del Tóxico Administración de Adsorbente- CARBON ACTIVADO Potente adsorbente. Es superior al lavado gastrico Efectivo para la mayoría de los agentes toxicos, permaneciendo en el intestino, impidiendo su absorción. El método más usado actualmente para la descontaminación es la Dosis Única Carbón Activado. Dosis: Adultos 1 gr/k o gr. Niños 0.5 – 1 gr/k. Diluidos al cc de SSN colocardo por sonda Orogástrica o SNG. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: ipecac syrup. Clin Toxicol 2006;42:133-43

22 Metodos de Descontamicion
Prevenir o Disminuir la Absorción del Tóxico Administración de Adsorbente- CARBON ACTIVADO INDICACIONES Después de una hora de ingestión, probablemente es útil en el caso de ingestión de sustancias “retard” o con circulación enterohepática como: Anticonvulsivantes, AINES, Digitálicos, Antiarrítmicos, Antidepresivos, Dapsona, Metotrexate, Ciclosporina. Usar en dosis repetidas, cada 4 a 6 horas durante 24 horas. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: ipecac syrup. Clin Toxicol 2006;42:133-43

23 Metodos de Descontamicion
Prevenir o Disminuir la Absorción del Tóxico Administración de Adsorbente- CARBON ACTIVADO CONTRAINDICACIONES Metales Pesados: Litio, Plomo, Hierro. Alcoholes y Solventes. Álcalis y Ácidos. Cianuro. Sales Inorgánicas. Riesgo de perforación intestinal. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: ipecac syrup. Clin Toxicol 2006;42:133-43

24 Metodos de Descontamicion
Prevenir o Disminuir la Absorción del Tóxico CATÁRTICO Se debe suministrar un catártico 30 minutos después de administrar el Carbón Activado, con el fin de eliminar el complejo carbón-tóxico. Se debe usar catárticos salinos u osmóticos y nunca emplear catárticos oleosos. Sulfato de Magnesio (Sal de Epson®) 30 gr diluidos en 120 cc de agua en adultos . Manitol al 20% (5 cc/kg) por sonda orogástrica o nasogástrica. Hidroxido de Magnesia VO 3 mL/kg (en niños) Si en las siguientes 6 horas no se ha presentado evacuación, se debe repetir la dosis del catártico y una vez iniciadas las deposiciones es suficiente una dosis diaria del catártico. Guías de Manejo de Pacientes Intoxicados. Dirección Seccional de Salud, Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Departamento de Toxicología. Generalidades. GUÍA DE ENFOQUE CLÍNICO Y MANEJO GENERAL DEL INTOXICADO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS. Clínica Universitaria Bolivariana

25 Metodos de Descontamicion
Prevenir o Disminuir la Absorción del Tóxico IRRIGACIÓN INTESTINAL Juegan un papel importante frente a toxinas pobremente absorbidas por el Carbón activado como: Litio Arsénico Hierro Plomo Bolsas de narcóticos (“mulas”) Mezcla entre Polietilenglicol y sales que producen mínimas alteraciones hídricas y ninguna alteración hidroelectrolítica. Guías de Manejo de Pacientes Intoxicados. Dirección Seccional de Salud, Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Departamento de Toxicología. Generalidades.

26 Metodos de Descontamicion
Prevenir o Disminuir la Absorción del Tóxico IRRIGACIÓN INTESTINAL Dosis 1 a 2 litros/hora en los adultos y en niños se inicia a 15 cc/k/hora hasta llegar a 25 cc/k/hora (según tolerancia) hasta que las deposiciones sean claras. Guías de Manejo de Pacientes Intoxicados. Dirección Seccional de Salud, Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Departamento de Toxicología. Generalidades.

27 Manejo Inicial de paciente Intoxicado
Favorecer la Eliminación del Tóxico ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA Se realiza mediante la administración IV de Bicarbonato de Sodio a 1mEq/k y diluir asi: A 125 cc de SSN se le agrega 1 cc/k de Bicarbonato de Sodio (amp 10 cc, 1cc=1mEq), agregando con Dextrosa 5% hasta completar un volumen de 500cc. Pasar la mitad en 1 hora y el resto en 3 horas (Tiempo total 4 h) monitorizando el pH urinario cada hora hasta obtener un pH entre 7 y 8. Si es posible realizar gases arteriales. SUSTANCIAS SUCEPTIBLES DE LA ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA Metrotexate Fenobarbital Salicilatos Quinolonas Isoniazida Guías de Manejo de Pacientes Intoxicados. Dirección Seccional de Salud, Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Departamento de Toxicología. Generalidades.

28 Manejo Inicial de paciente Intoxicado
Favorecer la Eliminación del Tóxico ELIMINACIÓN EXTRACORPÓREA Hemodiálisis y hemoperfusión se usan en Intoxicaciones Severas. En paciente intoxicado e inestable hemodinámicamente se debe solicitar asesoría del nefrólogo para evaluar la necesidad de la eliminación extracorpórea. Esta consulta es paticularmente importante cuando se sospecha intoxicación por: Salicilatos, Litio. Evita el Edema Pulmonar . Guías de Manejo de Pacientes Intoxicados. Dirección Seccional de Salud, Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Departamento de Toxicología. Generalidades. Adult Toxicology in Critical Care: Part I: General Approach to the Intoxicated Patient. Chest 2003;123; The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 249–281

29 Manejo Inicial de paciente Intoxicado
Exámenes de Laboratorio En los servicios de urgencias, idealmente deben tener dotación de Kit de pruebas rápidas (cocaína, marihuana, opiodes, etanol, anfetaminas, salicilatos, fenotiazinas, A. Tricíclicos, Paraquat, oganofosforados, cianuro, entre otras). 1. Hemograma completo 2. Glicemia. 3. Pruebas de función renal. 4. Pruebas de función hepática. 5. Electrolitos. 6. CPK, Troponinas. 7. Uroanálisis. 8. Gases arteriales. 9. Radiografía de tórax. 10.Electrocardiograma. ¹ Guías de Manejo de Pacientes Intoxicados. Dirección Seccional de Salud, Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Departamento de Toxicología. Generalidades. Guías para el manejo de urgencias. Intoxicaciones agudas. Manejo básico. Fundación Sta Fé de Bogota

30 Antidotos Especificos
Antídotos Específicos INTOXICACIÓN ANTÍDOTO DOSIS Organofosforados y Carbamatos Atropina 1–2 mg IV en adultos, 0.03 mg/kg en niños; cada 5 a 10 min hasta piel seca, desaparecer broncorrea y taquicardia. Isoniazida y Etilenglicol Piridoxina 5 g en adultos, 1 g en niños. Plomo, Mercurio y Arsénico Ac. Succinico de Dimercapto Una cápsula de 100 mg por cada 10 kilos de peso/día por 1 semana. Plomo, Zinc y Manganeso Acido Etileno Diamino Tetracético 75 mg/kg/día por infusión continua. Vigilar Nefrotoxicidad. Metanol, Etilenglicol y Fluoracetato de Sodio Etanol Dosis de carga 10 cc/k al 10% y continuar mantenimiento a 0.15 cc/k/hora al 10%. Opiodes Naloxona 0,8 a 2 mg en adultos. Repetir en intervalos de 2 a 3 min hasta 10 mg. Niños 10 mcg/k. Antidepresivos Tricíclicos Bicarbonato 44–88 mEq en adultos, 1–2 mEq/kg en niños. Mejor respuesta en bolo que en infusión lenta. Antidote Use in the Critically Ill - Poisoned Patient; P. Betten; B. Vohra; Matthew D; Journal of Intensive Care Medicine 21(5); 2006 General Approach to the Poisoned Patient . Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed. Antídotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones. Formulario Modelo de la OMS 2006

31 Antidotos Especificos
Antídotos Específicos INTOXICACIÓN ANTÍDOTO DOSIS Cianuro Nitrito de Sodio Infusión IV durante 5-20 minutos, Adultos 300 mg (seguidos por tiosulfato sódico); si reaparecen los síntomas, otra dosis de 150 mg 30 minutos después; NIÑOS 4-10 mg/kg (inicialmente dosis inferior). Benzodiacepinas Flumazenil Dosis inicial es de 0,2mg IV (0,01mg/kg en niños), y en caso de no obtenerse respuesta se suministran bolos de 0,3 mg, hasta un máximo de 3 mg en adultos y 1 mg en niños. Acetaminofén, cloroformo y Paraquat N-Acetil Cisteina Adultos y niños dosis inicial 150 mg/kg en 200 ml de glucosa al 5% por 15 min, seguidos por 50 mg/kg en 500 ml de glucosa al 5% durante 4 horas, después 100 mg/kg en ml de glucosa al 5% durante 16 horas. Antidote Use in the Critically Ill - Poisoned Patient; P. Betten; B. Vohra; Matthew D; Journal of Intensive Care Medicine 21(5); 2006 General Approach to the Poisoned Patient . Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed. Antídotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones. Formulario Modelo de la OMS 2006

32 Manejo De la intoxicacion Alcoholica
La intoxicación alcohólica es la segunda intoxicacion por orden de frecuencia en nuestro medio La absorción se produce principalmente en el tracto intestinal proximal, es decir, en el estómago (70%) y en el duodeno (25%),

33 Diagnostico Anamnesis + examen físico Examen físico debe ser repetido
Alcohol en sangre es más importante Análisis del aliento o con una varilla de la saliva AGA y electrolitos Rx torax y EKG Acute alcohol intoxication; Vonghia L, Leggio L, Ferrulli A,Bertini M,Alcoholism Treatment Study Group ; European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 561–567

34 Diagnostico Intoxicaciones agudas por alcohol, otras drogas y farmacos psicoactivos J.Moreno Salcedo L; Beato P. Medicine. 2007;9(87):

35 Tratamiento Acute alcohol intoxication; Vonghia L, Leggio L, Ferrulli A,Bertini M,Alcoholism Treatment Study Group ; European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 561–567

36 Infusion de solución que contenga glucosa, magnesio, ácido fólico, tiamina, y multivitaminas se utiliza x Ejm :  1 litro de dextrosa al 5%  0,45% de cloruro sódico  2 g de de sulfato de magnesio  1 mg de ácido fólico  100 mg de tiamina Antieméticos  Metoclopramida 10mg EV Acute alcohol intoxication; Vonghia L, Leggio L, Ferrulli A,Bertini M,Alcoholism Treatment Study Group ; European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 561–567

37 Metadoxine Es una Piridoxina que aumenta la tasa de degradación del metabolismo del etanol, lo que reduce el daño a las funciones de celular causado por el acetaldehído. Metadoxine a dosis de 900 mg EV La mediana de tiempo hasta el inicio de la recuperación fue de 2,34 h con placebo + Hidratación y Sintomaticos y 0,95 h, con una dosis única de metadoxine (900 mg iv). Metadoxine es capaz de mejorar la esteatosis y pruebas de función hepática Acute alcohol intoxication; Vonghia L, Leggio L, Ferrulli A,Bertini M,Alcoholism Treatment Study Group ; European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 561–567

38 … Gracias por su Atención …