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Conocer los puntos prácticos a las hora de diagnosticar y tratar las infecciones del árbol respiratorio alto y bajo: Otitis Media Aguda Crup, Epiglotitis.

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2 Conocer los puntos prácticos a las hora de diagnosticar y tratar las infecciones del árbol respiratorio alto y bajo: Otitis Media Aguda Crup, Epiglotitis y Traqueitis Neumonía y sus complicaciones Bronquiolitis Asma en el niño Tuberculosis en los niños

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4 Diagnóstico realizado con más frecuencia Principal justificación para emplear antibióticos. Otitis Media Aguda Otitis Media con Efusión

5 Otitis Media Aguda Inicio abrupto durante proceso gripal. Fiebre y dolor frecuentes. Otitis Media con Efusión Precedida de una Otitis Media Aguda. Suele ser silente Tiende a la Cronicidad

6 Hasta 3 semanas Aguda 3 semanas a 3 meses Subaguda > 3 meses Crónica

7 Fundamentalmente es un enfermedad de Lactantes. 75% de los niños han presentado al menos un episodio de OMA al cumplir 1 año de edad. 10% en los 3 primeros meses de vida % al los 2-3 años. La Otitis Media con Efusión generalmente produce una pérdida auditiva con magnitud media decibeles Pasa desapercibido para los padres

8 Se comporta como factor protector, independiente de la duración de la misma.

9 Hermano o Padres con Otitis Media Recurrente. Asistencia a Guarderias Padres Fumadores Aumenta la recurrencia y cronicidad de los episodios. Niños con paladar endido o defectos craneofaciales Niños con Sindrome de Down La supresión de alimentación en supino y del uso de chupo no han demostrado de disminuyan la incidencia de los episodios.

10 Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis

11 S. Pneumonie Moraxella Inducido por la Vacunación Antineumocócica Alta incidencia de Moraxella productora de β-Lactamasas

12 *Trujillo et al Todas las cepas de H. influezae aisladas fueron sensibles a Amoxa y Apicilina

13 mayoría no son tipificables La vacunación contra Haemophilus tipo b no ha tenido impacto en la otitis puesto que las cepas que la producen en su mayoría no son tipificables

14 El 66 % de las Otitis tienen una infección combinada de Bacterias y Virus Disminuye la respuesta al tratamiento: disminuye la penetración del AB Aumenta la inflamación del oído medio Disminuye la función de los Neutrófilos

15 Es frecuente la conjuntivitis purulenta concomitante o previa (Sindrome Otitis- Conjuntivitis) 50% 50% no tienen Otalgia, Fiebre o Dolor. Sintomas inespecíficos de la Otitis: Diarrea Inapetencia Irritabilidad Vómito Neumatoscopia Rutinaria en la Consulta

16 Mayor Sensibilidad para detectar líquido en el oído medio Permite valorar la movilidad timpánica (Diferenciar OMA de OME)

17 S. pneumonie = Produce mas frecuentemente fiebre > 38 °C H. influenzae = Produce mas frecuentemente conjuntivitis asociada (Sindrome otitis- conjuntivitis) Miringitis bulosa: inflamación de la membrana timpánica asociada a OMA, con formación de bulas. Ocurre en el 5% de los pacientes. Produce mayor dolor. Pronóstico Igual

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19 Lo mas importante es la clínica y la neumatosocopia: Hasta el 25% de los niños tienen cerúmen = Retirar. Apropiada inmovilización del Niño

20 1. Anatomía : mm Longitud: mm 8-12 mm Diámetro: 8-12 mm

21 1. Anatomía 1/3 externo: Fibroso con Anexos Cutaneos 2/3 internos: Óseo

22 Pars Tensa Pars Flácida

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25 1. Color: Normalmente es de color perláceo o nacarado. El llanto puede tornarla ligeramente rojiza sin implicar patología. 2. Transparencia: La membrana timpánica permite observar algunos aspectos del oido medio. 3. Posición: Definir si está en posición neutra, retraida o ambombada. 4. Movilidad: 4. Movilidad: Pobre movilidad en la OME (importancia de la neumatoscopia)

26 2 de los 3 siguientes signos: Color anormal (Blanco, amarillo, ambar o azul) Opacidad no debida a cicatriz Movilidad disminuida o ausente.

27 Presencia de burbujas de aire o interfaz líquido- aire asociada a: Otalgia o membrana timpánica eritematosa. Membrana timpánica abombada

28 Hasta el 90% de las OMA se resuelven espontáneamente. Alternativa del manejo expectante válida en: Niños entre los 6 meses y 2 años con diagnóstico dudoso de OMA y síntomas leves. Síntomas Graves: Otalgia severa, Fiebre > 39 °C Seguimiento a las hrs. Todo diagnóstico inequívoco de OMA en < 24 meses o paciente con síntomas severos indica tratamiento Antibiótico

29 Primera elección: Amoxicilina mg/kg/d cada 12 horas. Útil hasta pata neumococos con resistencia intermedia (CIM entre 0.1 – 1 ug/mL). Pacientes con sospecha de cepas productoras de β-Lactamasas: Asisten a Guardería Tratamiento antibiótico en los últimos 30 días < 2 años AmoxicilinaClavulanato Amoxicilina (90 mg/kg) / Clavulanato (6.4 mg/kg): cada 12 horas Duración del Tratamiento: Duración del Tratamiento: 10 días de tratamiento para < 2 años y con enfermedad severa

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31 Alergia tipo I (urticaria o anafilaxia) Azitromicina o Claritromicina Alergias diferentes a la tipo I Cefuroxima, Cefpodoxima o Cefdinir S. pneumonie Si ya está establecido que la infección es por S. pneumonie la Clindamicina es de elección mg/kg/d dividida en 3 dosis. Paciente que no tolera la VO: Ceftriaxona IM.

32 Revisar al finalizar el tratamiento (10 días) y saber que es normal: Derrame claro (esteril) en el oido afectado Aparición de burbujas en el líquido claro implica mejoría. Se evidencia por aumento de la movilidad de la membrana.

33 3 primeros 75-90% de los casos de OME se resuelven espontáneamente en los 3 primeros meses. Puede producir pérdida de la audición pero suele ser < 20 db. Seguimiento estricto. En niños menores de 3 años no hay riesgo de alteración del neurodesarrollo y el lenguaje si dura < 9 meses, asi sea bilateral. Colocar tubos de Ventilación solo si: OME continua y bilateral de -12 meses de evolución OME continua unilateral de 9-18 meses de evolución. Evaluar cada 9-12 semanas

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35 El Crup viral o laringotraqueítis aguda es una causa común de obstrucción aguda de la vía aérea. Afecta 3% de los menores < 6 años. 15% de las infecciones en pediatría 6 meses a 4 años Tiempo de presentación usual: 6 meses a 4 años.

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37 Laringe es más elevada Ángulo Laringo-traqueal es más agudo. Facilmente colapsable. Síntoma Principal: Síntoma Principal: Estridor

38 Cuadro de 2-3 días de evolución de síntomas respiratorios leves (rinorrea, tos, febrícula) Al 3er día aparece la triada carácterística: 1. Estridor Inspiratorio 2. Disfonía 3. Tos perruna o metálica. Empeoramiento Nocturno Estridor

39 Síntoma o Signo LeveModeradoSeveroEstridorCon el llanto o agitación pero no en reposo SiSi, aún en reposo Tos Perruna Si RetraccionesNoLevesMarcada Color de Piel Normal Palidez o Cianosis Estado Mental Normal Agitación o Somnolencia Saturación con FiO 2 ambiente (21%) > 93 %90-93%< 90%

40 Terminación en Punta de Lápiz Estrechez de la VA > 5-10 mm x debajo de las Cuerdas vocales

41 Imagen en Campanario

42 Objetivo primordial: Evitar la agitación. Medidas Generales: Oxígeno si SaO 2 < 90% No manipular la vía aérea Hidratación IV en paciente con Crup severo o intolerancia a la vía oral.

43 Conducta Terapéutica LeveModeradoSeveroOxígenoNoSi SaO 2 < 92%Al 100% humidificado Adenalina nebulizada (1:1000) 1 mg = 1 mL No 0.5 mg/kg 0.5 mg/kg nebulizada cada hora x 2 veces. Disolver en 3 cc Sln Salina 0.5 mg/kg nebulizada cada hora x 3 veces Dexametasona mg/kg via oral, dosis única 0.6 mg/kg 0.6 mg/kg vía oral o parenteral, dosis única 0.6 mg/kg IV dosis inicial y luego 0.15 mg/kg c/6-12 horas. SeguimientoNo requiereReevaluar a las 3 horasSiempre hospitalizar y reevaluar cada hora

44 PuntajeSíntoma012 EstridorNoInspiratorioInspiratorio y espiratorio TosNoRoncaPerruna Entrada de Aire NormalDisminuidaMuy Disminuida Aleteo Nasal o Retracciones NoAleteo y retraccion supraesternal Aleteo mas Retracciones supraesternales, sub e intercostales ColorNormalCianosis con FiO2 21% Cianosis con FiO2 40%

45 Conducta Terapéutica LeveModeradoSevero Ubicación del Paciente Alta con instrucciones Según Puntaje 4: Alta 4-7: Hospitalizar y continuar adrenalina > 7: Ingreso a UCIP Según Puntaje: >7: UCIP <7: Manejo como Crup Moderado

46 Similar al Crup viral Inicio súbito de estridor, disfonía y tos perruna. No se precede de síntomas No se precede de síntomas. Asociado al aire frío Parece ser por reacción alérgica a antígenos virales.

47 bacteriana Infección bacteriana severa que compromete: Epíglotis Repliegues aritenoepiglóticos Cartílagos aritenoides

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49 Más común en 2-6 años Agentes causantes: 1. Haemophilus influenzae tipo b (75% de los casos) Ha disminuido con la vacunación 2. Streptococcus del grupo A 3. Streptococcus pneumoniae 4. Staphylococcus aureus Otros infrecuentes: Herpes, Prainfluenza, Apergillus

50 Paciente muy tóxico. Irritabilidad que progresa a Letargia Fiebre alta 38.5 °C. sialorrea Odinofagia, disfagia, incapacidad para deglutir (sialorrea). Voz apagada, afonía o disfonía. Estridor inpiratorio con dificultad respiratoria. Posición de perro olfateador estadios tardios Cianosis en estadios tardios

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52 HLG y VSG 80-90% Hemocultivos: positivos en el 80-90% de los casos, cuando es por H. influenzae tipo b. Cultivo de pus de epíglotis: Se toma al momento de intubar. Positivo en el 50% de los Casos.

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54 El objetivo primordial inicial: Asegurar la vía aérea. Medidas iniciales: Oxigenar No obligar decúbito supino No examinar faringe con bajalenguas Trasladar a Hospital de 3er nivel 1-2 veces más pequeño Si se requiere intubar antes de remitir: utilizar un tubo 1-2 veces más pequeño que el que le corresponde para la edad

55 quirófano Asegurar la vía aérea en quirófano !!! Contraindicados los sedantes o relajantes. Manejo en UCIP x hrs hasta que el antibiótico actúe. Antibiótico: Cefalosporinas de 2-3ª generación por 7-10 días: Cefuroxima 150 mg/kh/d c/8 h Cefotaxima 150 mg/kh/d c/6 h Ceftriaxona 100 mg/kh/d c/12 h 24 hrs Aislamiento Respiratorio hasta que se cumplan 24 hrs de tratamiento antibiótico

56 Se les realiza a: Pacientes que se les aisle H. influenzae tipo b. Contacto cercano con caso índice*: > 4 horas al día x 5 días < 4 años que vivan con el caso índice* Rifampicina 20 mg/kg/d x 4 días * Sin importar edad ni estado de vacunación

57 Poco común. Caracteriza por aparición de membranas mucopurulentas adherentes. Promedio aparece a los 5 años (Ligeramente mas frecuente en niños) Mortalidad de hasta el 20%. Etiología: Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae tipo b

58 Suele existir antecedente de infección viral o manipulación de la vía aérea. Edema subglótico (glotis sana). Paciente tóxico Ronquera y odinofagia Disfonía La sialorrea es poco común

59 Estenosis subglótica Edema pulmonar Neumotórax SDRA Paro cardiorespiratorio

60 Laringotraqueobroncoscopia

61 Asegurar la vía aérea: La mayoría requieren intubación. Manejo en UCIP Antibiótico: Oxacilina 200 mg/kg/día + Ceftriaxona mg/kg/día (Cefotaxima) Manejo por 10 días

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63 Infección Pulmonar adquirida por fuera del ámbito hospitalario que ocasiona inflamación del parénquima. primera causa Es la primera causa de muerte en paises en desarrollo. Hacinamiento Prematurez Poca disponibilidad de vacunas Tabaquismo de los padres Desnutrición

64 VirusBacterias Otros Microorganismos VSRStreptococcus pneumonieChlamydia trachimatis Adenovirus y RinovirusMycoplasmaBordetella pertussis Influeza y ParainfluenzaHaemophilus influenzae tipo bStaphylococcus aureus MetapneumovirusHaemophilus influenzae no tipificable Mycobacterium tuberculosis

65 Lactantes menores VSR Neumococo Staphylococcus aureus Haemophillus influenzae Paises en Desarrollo Staphyloccocus aureus Haemophillus influenzae Empiema Absceso

66 > 60 respiraciones/minuto < 2 meses > 50 respiraciones/minuto meses > 40 respiraciones/minuto > 12 meses

67 Neumonía acompañada de: Tos en accesos Sibilancias Niños con ataques asmáticos que no responden al tratamiento prescrito.

68 HLG, VSG y PCR Prueba de las crioaglutininas = Sospecha de Mycoplasma pneumonie Títulos > 1:128 se consideran diagnósticos. Rx de Torax: Solicitar en: Niños > 5 años con fiebre de origen desconocido Sospecha de complicaciones como derrame pleural. No hay respuesta adecuada al tratamiento AB. Control clínico en pacientes con atelectasias

69 Las infecciones virales son la causa más común de infección respiratoria en niños y se manifiesta en la placa simple con gran atrapamiento de aire e infiltrados intersticiales, parahiliares bilaterales, simétricos y centrales, acompañados muchas veces de atelectasias laminares o en cuña Dra. Prada

70 Neumonía Viral

71 Neumonía Bacteriana

72 Cuando un niño presenta neumonías a repetición debe hacerse un diagnóstico diferencial con: 1. Fibrosis quística 2. Fístula TE. Paladar hendido 3. Reflujo gastroesofágico 4. Anillo vascular 5. Alteración neurológica 6. Inmunodeficiencia

73 Anillo Vascular

74 Sospecha de Aspiración. Reflujo

75 Cuando hospitalizar: Cuando existan razones sociales que impidan el tratamiento ambulatorio Cuando el niño vomita los antibióticos Enfermedad severa Paciente que requiere cuidados intensivos.

76 Grupo EtáreoTratamientoDosis 3 semanas a 3 meses Eritromicina o Azitromicina mg/kg/d x 4 dosis x 10 días 10 mg/kg/d x 5 días. 4 meses a 4 años Amoxicilina Oral50-60 mg/kg/d en 3 a 4 dosis x 10 días. 5 a 15 años Eritromicina Oral Claritromicina Oral Azitromicina mg/kg/d x 4 dosis x 10 días 15 mg/kg/d en 2 dosis x 10 días 10 mg/kg/d x 5 días.

77 Grupo EtáreoTratamientoDosis Recién nacido hasta los 20 días Ampicilina + Gentamicina Cefotaxima mg/kg/d mg/kg/d mg/kg/d x 10 días 3 semanas a 3 meses Febril: Cefotaxima Afebril: Macrólido 4 meses a 4 años Bacteriana: Penicilina Cristalina IV Ampicilina IV UI/k/d en 4 dosis x 10 días 200 mg/kg/d en 4 dosis 5 a 15 años Neumococo: Penicilina Cristalina Mycoplasma: Claritromicina

78 70% ocurren antes de los 4 años. Las mas frecuentes son: Empiema Absceso Pulmonar Neumonía Necrotizante Septicemia.

79 Los responsables más frecuentes: S. pneumonie S. aureus Estreptococos del Grupo A Se deben tomar muestras microbiológicas para cultivos. Exudado se caracteriza por: Proteínas líquido/sangre: > 0.5 LDH líquido/sangre > 0.6 LDH en líquido > 2/3 partes del sanguíneo

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81 Pequeño empiema: AB Empiema grande: Sonda a tórax

82 40% por Staphylococcus aureus. Otros gérmenes: Streptococcus pyogenes Haemophillus influenzae Klebsiella pneumonie

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84 Destrucción del parénquima pulmonar. Frecuente en: S. Aureus S. pneumonie Rx Imágenes radiolúcidas con niveles hidroaéreos Tratamiento: Drenaje

85 Absceso Pulmonar

86 Absceso pulmonar

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88 Proceso inicial de Coriza, acompañada de febrícula, que progresa a: Taquipnea Hiperinsuflación pulmonar Retracciones intercostales Sibilancias con o sin crépitos. VSR (70%) La mayoría de los casos son producidos por el VSR (70%). Es más frecuente y severa en varones. Mayor riesgo de complicaciones en: Prematuros < 6 semanas de vida Inmunodeficientes Lactantes con enfermedad pulmonar crónica

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90 aislamiento viral Lo más importante es el aislamiento viral con el fin de disminuir la utilización de antibióticos. 70% Se logra identificar en el 70% de los pacientes

91 Complicaciones Agudas: Sepsis sistémica Infección bacteriana Apnea Disturbios hidroelectrolíticos Otitis media Complicaciones Tardías: Bronquiolitis obliterante (mas frecuente por Adenovirus)

92 Oxígeno: Antibióticos: sólo en niños extremadamente enfermos o con evidencia radiológica de consolidación. Broncodilatadores Adrenalina: Reduce el edema de la pared bronquial Relajante muscular Anti-inflamatorios: Esteroides y Montelukast Enfermedas Moderada a Severa Ribavirina: No se recomienda de rutina.. Solo para pacientes criticamente enfermos.

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94 Dx es menos probable en niños < 3 años % Asma transitoria (40-50% de todos los casos de Asma): Inicia antes de los 3 años y tiende a desaparecer entre los 5-7 años. No hay historia familiar 25-30% Asma persistente (25-30%): Persiste hasta los 6-8 años. 2 fenotipos: Atópica: IgE elevada, 1ª crisis despues del año, > hombres. No atópica: IgE normal, 1ª crisis antes del año (VSR)

95 Índice Predictor de Asma (IPA) Todo lactante con > 3 episodios de sibilancias y crisis bronco-obstuctivas en por año durante los primeros 3 años de vida + 1 criterio mayor o 2 menores: 77% de posibilidad de ser asmático en la edad escolar Criterios mayores: Padres con asma o paciente con dermatitis atópica. Criterios menores: paciente con rinitis, sibilancias con resfriados o Eosiofilia 4%.

96 Conseguir que los síntomas crónicos sean mínimos o inexistentes Prevenir exacerbaciones Mantener la función pulmonar Mantener niveles altos de actividad Evitar los efectos adversos. Prevenir la mortalidad por asma.

97 Medicamento Aliviador Medicamento Controlador Medicamentos Adicionales B-2 Agonista Esteroides Antilecutrienos

98 Puntos Claves

99 Linfadenitis La manifestación extrapulmonar mas frecuente en los niños con tuberculosis es la Linfadenitis. Son mucho más frecuente las presentaciones: TB meníngea: Alta mortalidad y secuelas. TB miliar TB diseminada: compromiso de 2 o más órganos. 20% El ZN en esputo es positivo sólo en el 20% de los casos (75% en adultos) Mayor tasa de positividad en Jugo gástrico Siempre tomar 3 muestras.

100 Milímetros de Induración Contexto Contexto 5 < 10 mm 5 < 10 mm Niños con contacto con casos conocidos Niños con sospecha de tuberculosis Niños con terapia inmunosupresora Niños con alta posibilidad de enfermedad diseminada 10 < 15 mm 10 < 15 mm Niños con exposición alta a TBC: Niños nacidos o preocedentes de zonas de alta prevalencia. Exposición frecuente a adultos con VIH Indigentes 15 mm 15 mm niños > 4 años sin ningún factor de riesgo

101 9-12 meses < 50 % de los niños vacunados con BCG tendran tuberculina positiva a los 9-12 meses. 5 años. La gran mayoría perderá la reactividad a los 5 años.

102 Acortado supervisado en 2 fases: 1ª Fase: (8 semanas, diaria): Pirazinamida + Isoniacida +Rifampicina 2ª Fase (18 semanas, 2 veces por semana): Isoniacida + Rifampicina En niños desnutridos, con lactancia exclusiva, niños con VIH = agregar Piridoxina 10 mg/d durante todo el tratamiento. Utilizar esteroides en caso de TBC meníngea, pericarditis y TBC Pleural.

103 Tuberculina positiva sin síntomas ni signos clínicos o radiológicos. Niños son mas suscetibles a evolucionar hacia la enfermedad Farmaco de elección: Isoniacida 10 mg/kg/d x 6-9 meses.

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105 Proceso inflamatorio producido por una infección bacteriana que afecta: Leptomeninges LCR Ventrículos Laterales Es una de las principales causas de: Discapacidad: especialmente neurológica % Mortalidad sobretodo en el periodo neonatal (20-30%) 90% 90% de los casos ocurren en < 5 años. Disminuición de los Casos de Meningitis por Haemophilus influenzae tipo b debido a la vacunación.

106 Gérmenes más frecuentes en Lactantes Mayores: Streptococcus pneumonie Haemophilus influenzae Neisseria meningitides En colombia el serogrupo mas frecuente de Neisseria meningitides es el B. Gérmenes más frecuentes en Neonatos: Streptococcus del grupo B Enterococcus Escherichia coli Bacilos Gramnegativos (Klebsiella, Enterobacter y Salmonella)

107 Gérmenes más frecuentes en prematuros por transmisión nosocomial: Streptococcus viridians Staphylococcus Cepas no tipificables de H. influenzae.

108 Superviviencia en el LCR Paso de la Barrea Hematoencefálica Invasión bacteriana de la Sangre Infección del tracto respiratorio superior

109 Inflamación de las meninges produce: Cefalea Fiebre alta Vómito Irritabilidad Fontanela tensa Confusión Convulsiones Rigidez de Nuca: Síntoma más frecuente en > 1 año. Síntomas en < 1 años Letargia Apneas Vómito Rechazo de la vía oral Inestabilidad térmica Convulsiones

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111 Punción Lumbar Idealmente en decúbito lateral Previamente se debe realizar evaluación del fondo de ojo. Descartar edema papilar por hipertensión endocraneana (Riesgo de herniación de las amigdalas)

112 20-25% Todo neonato con sépsis se le debe realizar punción lumbar, pues existe meningitis en el 20-25% de los casos

113 Compromiso hemodinámico severo Infección del sitio de punción Trastorno hemorrágico no corregido Realizar primero TC o Resonancia si (para descartar neoplasia o absceso cerebral) en: Edema papilar Focalización Glasgow < 8 Riesgo de Herniación (Triada de Cushing) Bradicardia Hipertensión Respiración irregular

114 5 mL para el Citoquímico 2 mL para el directo, cultivo y látex.

115 LCR turbio Aumento de la prsion de apertura (normal cm H2O Proteinas elevadas: mg/dL Glucosa en LCR menor del 66% respecto a la Glicemia Leucocitosis > 500 células x mL con predominio de PMN

116 Niños con cirugías de fosa posterior recientes: Producen hipoglucorraquia, pleocitosis e hiperproteinorraquia. Si la punción es traumática hay que pedir que centrifuguen el LCR. Por cada1000 eritrocitos las proteinas aumentan 1 mg/dL y los glóbulos blancos aumentan 1 célula por dL.

117 70-85% Los cultivos suelen ser positivos en el 70-85% de los pacientes que no han iniciado tratamiento antibiótico.

118 Instaurar medidas de soporte: Oxigenación Evitar hipoglucemia e hiponatremia Terapia anticonvulsivante Reducir el proceso inflamatorio Prevenir situaciones que aumenten el daño celular Seleccionar adecuadamente el antimicrobiano.

119 Aislamiento por gotas hasta 24 horas despies de la 1ª dosis antibiótico. Cabecera elevada a 20° No restringir líquidos: riesgo de isquemia cerebral.

120 Solo se recomienda en Meningitis por H. influezae tipo b con el fin de disminuir las secuelas neurológicas, especialmente la pérdida auditiva. Dexametasona 0.4 mg/kg/dosis cada 12 horas por 2 días. Aplicar antes del inicio del AB.

121 GérmenAntibiótico H. Influenzae β-Lactamasa Negativo Ampicilina Cefotaxima Ceftriaxona Cloramfenicol H. Influenzae β-Lactamasa Positivo Ceftriaxona Cloramfenicol S. Pneumonie Cefotaxima + Vancomicina o Rifampicina Ceftriaxona N. Meningitides Según antibiograma

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