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Mujer de 33 años. 2 meses de artralgias en muñecas, codos, MCF, IFP, rodillas Fatiga, rigidez matutina de 30 minutos AP: HTA, tabaquismo EF: Artritis de.

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1 Mujer de 33 años. 2 meses de artralgias en muñecas, codos, MCF, IFP, rodillas Fatiga, rigidez matutina de 30 minutos AP: HTA, tabaquismo EF: Artritis de 2ª y 3ª MCF e IFP bilateral. No deformidades. Factor reumatoide negativo, VSG 50 mm/h Rx de manos: Edema de tejidos blandos

2 1. ¿Tiene esta paciente Artritis Reumatoide? 2. ¿Qué conducta tomaría?

3 Mujer de 50 años. 5 años de artralgias en manos, codos, rodillas, pies Rigidez matutina de 2 horas, limitación funcional EF: Artritis de muñecas, MCF e IFP, rodillas y tobillos bilateral. Nódulos SC. Deformidades en las manos. VSG 70 mm/h, FR 100 UI/ml (< 30) Rx de manos: Colapso del carpo, erosiones en MCF e IFP, subluxaciones de las IFP

4 1. ¿Tiene esta paciente Artritis Reumatoide? 2. ¿Qué conducta tomaría?

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6 Enfermedad inflamatoria crónica, SISTÉMICA, de etiología desconocida Curso clínico fluctuante Se caracteriza por: Alteraciones estructurales progresivas Pérdida de la función Disminución de la calidad de vida Disminución de la expectativa de vida

7 Prevalencia 0,5-1% de la población Mujeres 2-3 : 1 hombres (igual en >50 años) Incidencia anual 0,2/1000 habitantes 30 – 50 años Factores asociados: HLA DR4 Tabaquismo Costos

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9 EBV, HTLV-1, Mycoplasma Huizinga et al. Lancet 2010; 376:

10 Epstein. N Engl J Med 2001; 344: TNF IL1 IL6 MMP Angiogénesis Osteoclastos

11 Huizinga et al. Lancet 2010; 376: VENTANA DE LA OPORTUNIDAD

12 Rigidez matutina Dolor inflamatorio Extra articulares Ojo rojo Síntomas secos Vasculitis cutánea Nódulos subcutáneos Pulmonares Cardiovasculares Sinovitis: Dolor, calor, derrame

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15 Garra Martillo Mazo

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20 1. Rigidez matutina de al menos 1 hora 2. Artritis de 3 o más articulaciones 3. Artritis de articulaciones de la mano 4. Artritis simétrica 5. Nódulos reumatoides 6. Factor reumatoide positivo 7. Erosiones en Rx Dx = 4 / 7 (1-4 por más de 6 semanas)

21 1. Articulaciones (0-5): Edema o dolor – Excluir IFD, 1ª MCF y MTF 1 mediana o grande (0) 2-10 medianas o grandes (1) 1-3 pequeñas (2) 4-10 pequeñas (3) 10 (al menos 1 pequeña) (5) 1. Serología (0-3) FR y antiCCP negativos (0) FR o antiCCP títulos bajos (2) FR o antiCCP títulos altos (3) Arthrit Rheum 2010, 62 (9):

22 3. Reactantes de fase aguda (0-1) VSG y PCR normales (0) VSG o PCR elevadas (1) 4. Duración de los síntomas (0-1) < 6 semanas (0) 6 semanas (1) Dx = 6 puntos o más Erosiones típicas ACR 1987 Dx = 6 puntos o más Erosiones típicas ACR 1987 Arthrit Rheum 2010, 62 (9):

23 antiCCP Antígenos Citrulina Residuos de arginina en proteínas (vimentina) Inflamación

24 3 articulaciones inflamadas Rigidez > 30 minutos MCF y MTF (prueba de compresión lateral o Squeeze test) Emery P et al. Ann Rheum Dis 2002,61: 290-7

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26 1. ¿Cuántas articulaciones duelen? 2. ¿Cuántas articulaciones están hinchadas? 3. Estado global por el paciente (EVA) 4. Reactantes de fase aguda Remisión 2.6 Actividad leve <3.2 Actividad moderada 5.1 Actividad grave >5.1 Remisión 2.6 Actividad leve <3.2 Actividad moderada 5.1 Actividad grave >5.1

27 Dolorosas Hinchadas Estado global por el paciente Estado global por el médico Reactantes de fase aguda Dolorosas + hinchadas + cm EVA paciente + cm EVA médico + PCR mg/dl Remisión 3.3 Actividad leve 11 Actividad moderada 26 Actividad grave > 26 Dolorosas + hinchadas + cm EVA paciente + cm EVA médico + PCR mg/dl Remisión 3.3 Actividad leve 11 Actividad moderada 26 Actividad grave > 26

28 1. ¿Cuántas articulaciones duelen? 2. ¿Cuántas articulaciones están hinchadas? 3. Estado global por el paciente (EVA) 4. Estado global por el médico (EVA) 5. Estado funcional (HAQ) 6. Reactantes de fase aguda Mejoría en 20, 50, 70 o 90% desde lo basal

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30 1. Edema de tejidos blandos 2. Osteopenia yuxta articular 3. Disminución homogénea del espacio articular 4. Erosiones marginales 5. Afección del carpo

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36 Inicio temprano Medicamentos modificadores (DMARD) Metotrexate (1ª línea): Evidencia IA Evaluar respuesta a los 3 meses de tratamiento Aumentar a dosis máximas tolerables

37 Mecanismo de acción: Inhibe enzima AICAR transformilasa aumentando los niveles de adenosina intra y extracelular (sustancia antiinflamatoria, antiproliferativa, antiagregante) Inhibe la síntesis de pirimidinas Inhibe dihidrofolato reductasa (suplencia de ácido fólico SIEMPRE)

38 Tabletas de 2.5 mg. Iniciar con 10 mg SEMANALES (dosis máxima 25 mg/semana)* Efectos adversos: Hepatotoxicidad, neumonitis No usar: ASA, OH, sulfas, en embarazo, IRC, diabetes, pulmón reumatoide Biopsias hepática: OH, hepatitis, 50% transaminasas en 1 año, hipoalbuminemia

39 Terapia puente. Usar la dosis más baja en el menor tiempo posible Prednisona tabletas de 2.5 mg. Dosis de 7.5 mg/d Durante exacerbaciones y afección sistémica: 1 mg/k/d Efectos adversos: GI, osteoporosis, cataratas, glaucoma, estrías, acné, hirsutismo No combinar con AINE. No suspender súbitamente.

40 Inhibe la AICAR transformilasa Proliferación endotelial Angiogenesis Vía de la cicloxigenasa Dosis hasta 3gramos/día

41 Inhibe la enzima dihidroorotato- deshidrogenasa impidiendo la síntesis de pirimidina. Indicado en pacientes con AR que no responden al MTX o que presentan toxicidad a éste. Puede utilizarse como primera elección.

42 Antagonistas del TNF: primera opción de terapias biológicas en la AR refractaria. Principios sobre su uso : No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro Son más eficaces si se asocian a MTX Infliximab se administra por vía intravenosa en asociación con MTX Etanercept y Adalimumab por vía subcutánea

43 Ac anti TNF quimérico (75% humano/25% ratón) Se comparó la eficacia del infliximab frente a MTX durante 54 semanas. N=1049 P< grupos MTX 3mg/Kg Infliximab MTX 6mg/Kg Infliximab MTX-Placebo

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46 Infecciones: principalmente de la vía aerea superior: 26% frente a 11% placebo 1 paciente falleció de TBC miliar y otro de coccidiomicosis diseminada. Cefaleas 23%-17,5% grupo control. Reacciones lugar inyección: 17%- 13% grupo control

47 ETANERCEPT: dímero proteico que se liga al TNF impidiendo la unión a su receptor. 25mg S.C. 2 veces/semana: respuesta 6 meses: 64% ACR20 NNT:2 39% ACR50 NNT:3 15% ACR70 NNT:7

48 Reacciones lugar inyección: 37% leves-mod Infecciones: vía aérea sup 12% (no significativo respecto a placebo) postcomercialización: Reactivaciones de tuberculosis, pielonefritis, osteomielitis, bronquitis, sepsis. Más frecuentes con enfermedades debilitantes. Hemopatías malignas: seguimiento de 3389 pacientes durante 28 meses: 6 linfomas

49 Autoinmunidad: 6% Ac vs Etanercept (ninguno inactivante) AutoAc 11%- placebo 5% Otros: Cefaleas 17%- placebo 13%; Náuseas 9%-10% Dolor abdominal 5%-3%; Desórdenes pulmonares 5%-1%

50 Adalimumab: Ac anti TNF 100% humano N= semanas. 1 inyección s.c. semanal de 20, 40, 80mg. ACR 20: Adalimumab 50,7%- 57,1%- 54,2% Placebo 10%p<0,001 ACR 50: 23,9%- 27,1%- 19,4% 1,4% placebop<0,001 ACR 70: 11,3%- 10%- 8,3% 0% placebop<0,05 La eficacia del adalimumab es similar a dosis de mg

51 Principales efectos adversos: Reacciones en el lugar de inyección: 22,9% frente a 20,5% grupo control Riesgo de TBC: 0,04 paciente-año; 0,02 en controles Infecciones: principalmente vías resp. altas: 19,8%- 15,1% Retiradas por los efectos secundarios: 10%- 6,5% controles

52 Antagonista de IL 1 Indicaciones: 1. Pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF 2. Contraindicación al tratamiento con aTNF 3. Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes

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54 Educación Terapia física y ocupacional Tratamiento quirúrgico Apoyo psicoterapéutico

55 Diagnóstico temprano Adecuado seguimiento Mínima actividad de la enfermedad, remisión Controlar el dolor Suprimir la inflamación Preservar funcionalidad y calidad de vida

56 Diagnóstico tardío Inicio tardío de DMARD Seropositividad (FR y/o antiCCP) Enfermedad erosiva HAQ > 1

57 Paciente con AR: doble de riesgo de morir sobre población general Mortalidad por enfermedad cardiovascular

58 Mujer de 33 años. 2 meses de artralgias en muñecas, codos, MCF, IFP, rodillas Fatiga, rigidez matutina de 30 minutos AP: HTA, tabaquismo EF: Artritis de 2ª y 3ª MCF e IFP bilateral. No deformidades. Factor reumatoide negativo, VSG 50 mm/h Rx de manos: Edema de tejidos blandos

59 Mujer de 50 años. 5 años de artralgias en manos, codos, rodillas, pies Rigidez matutina de 2 horas, limitación funcional EF: Artritis de muñecas, MCF e IFP, rodillas y tobillos bilateral. Nódulos SC. Deformidades en las manos. VSG 70 mm/h, FR 100 UI/ml (< 30) Rx de manos: Colapso del carpo, erosiones en MCF e IFP, subluxaciones de las IFP


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