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Prof. Dr. César MJ Serra C ARDIOPATÍA I SQUÉMICA EN LA M UJER R EFLEXIONES Julio de 2006.

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1 Prof. Dr. César MJ Serra C ARDIOPATÍA I SQUÉMICA EN LA M UJER R EFLEXIONES Julio de 2006

2 Dos realidades clínicas que deben ser modificadas…

3 Tasas de mortalidad/ habitantes en hombres y mujeres, 1995 Fundación Interamericana del Corazón. ECV y CV en las Américas, ,65 79,22 74,15 58,71 22,41 14,05 0,25 307,7 48,39 70,23 33,38 22,25 14,1 0,6 Enf. Ap. Circ. Cardiop. Isq. ECV IAM DM HTA Cardiop. Reum. Hombres Mujeres ECV: Mujer = HombreECV > Cáncer

4 Fuente: INDEC Muertes por ECV, Ca, Enf Respitarorias y Septicemia en Mujeres según grupo etareo (Argentina, 2001) <64 años Miles Enf CV5,453 Neoplasia14,888 Enf Respiratorias1,792 Septicemia0, años 21,241 12,488 9,711 2,549 >85 años 16,060 3,161 6,662 4,899 TOTALES 42,774 30,511 18,165 8,213

5 ¿Por qué la enfermedad coronaria en la mujer es una temática actual?

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7 La declinación constatada a partir de la década del 60 se debe a la identificación de lo que fueron denominados Factores de Riesgo.

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10 La Obesidad es una Epidemia WHO 1997 La Obesidad es una Epidemia WHO ° caso de enfermedad crónica no transmisible

11 República Argentina La obesidad afecta a 10 millones de argentinos. De estos, (10%) tiene un IMC >30. 70% de las afecciones cardiovasculares se atribuye al exceso de peso. La obesidad afecta a 10 millones de argentinos. De estos, (10%) tiene un IMC >30. 70% de las afecciones cardiovasculares se atribuye al exceso de peso. OBESO POBRE OBESO RICO =

12 Disposición de la Grasa Corporal DISTRIBUCION La medición debe realizarse en posición de pie, al final de la espiración y utilizando una cinta métrica inextensible. Tipo GINOIDE Periférica Tipo ANDROIDE Central (Subcutánea - Visceral)

13 Normal % Limite % Obesidad > 33% COMPOSICION de la Grasa Corporal (% de grasa corporal por bioimpedancia) Normal % Limite % Obesidad > 25%

14 OBESIDAD HTA Hiperinsulinemia DBT Trigliceridemia LDL HDL Coagulación DISFUNCIÓN ENDOTELIAL insulina (endógena o exógena) = entrada y utilización de la glucosa por los tejidos periféricos (hígado, músculo esquelético y tejido adiposo). Un cierto grado de insulinorresistencia es fisiológica durante la pubertad, en el embarazo y con el envejecimiento. insulina (endógena o exógena) = entrada y utilización de la glucosa por los tejidos periféricos (hígado, músculo esquelético y tejido adiposo). Un cierto grado de insulinorresistencia es fisiológica durante la pubertad, en el embarazo y con el envejecimiento. INSULINORRESISTENCIA

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16 FACTORES DE RIESGO EN LA MUJER Postmenopáusica Edad avanzada Ooforectomía Diabetes mellitus HTA Obesidad Sedentarismo Estrés emocional TRH + Tabaco Comorbilidades: IR, Anemia, Hipotir, depresión, etc. Postmenopáusica Edad avanzada Ooforectomía Diabetes mellitus HTA Obesidad Sedentarismo Estrés emocional TRH + Tabaco Comorbilidades: IR, Anemia, Hipotir, depresión, etc.

17 Efecto vasoconstrictor al inhalar un cigarrillo Antes Después

18 ACOs

19 INSULINA DIABETES MELLITUS TIPO 2 DIABETES MELLITUS TIPO 2 DIABETES MELLITUS TIPO 1 DIABETES MELLITUS TIPO 1 LA DIABETES ANULA EN LA MUJER LA PROTECCIÓN NATURAL QUE TIENE DURANTE SU EDAD FÉRTIL

20 SEDENTARISMO

21 DEPRESIÓN

22 MENOPAUSIA EDAD FÉRTIL

23 Espectativa de vida en la mujer según pasan los años Época/AñoMenopausiaLongevidad Romana? ?

24 Los factores de riesgo en la mujer se modifican durante la vida. El período más crítico desde el punto de vista cardiovascular coincide precisamente con el climaterio o edad crítica clásica del sexo femenino. Los factores de riesgo en la mujer se modifican durante la vida. El período más crítico desde el punto de vista cardiovascular coincide precisamente con el climaterio o edad crítica clásica del sexo femenino.

25 De esta manera se incrementan: la presión arterial, el colesterol total, el colesterol malo (LDL), el sedentarismo, la diabetes mellitus y la obesidad. Desciende el colesterol bueno (HDL). El único hecho positivo es que la mayor parte de las mujeres dejan de fumar. De esta manera se incrementan: la presión arterial, el colesterol total, el colesterol malo (LDL), el sedentarismo, la diabetes mellitus y la obesidad. Desciende el colesterol bueno (HDL). El único hecho positivo es que la mayor parte de las mujeres dejan de fumar.

26 LA ATEROESCLEROSIS: Una enfermedad inflamatoria Monocit. macrof. LinfocitGranul. Tej Conj + Cels Matriz extracel Ateroesclerosis(+) (-)FM lisas Col I/III/IV E-FN-Pg Cirrosis(+) (-) Fibroblastos Sinov. Col I/III Col I/III FN-Pgl A. Reumatoidea(+) (±) Cels Mesang. Col I/IV FN Glomeruesclerosis(+) (-)PML / FBI Col III/IV FN Fibrosis Pulmonar(+) (±) Col / Fibronec proteoglic Col/FN Pg Pancreat Crónica(+) (-) Patogenia Injuria Lesion Inflam. Necrosis Fibrosis Ross R. NEJM, 1999

27 E S C E N A R I O

28 Diapedesis y Fagocitosis

29 ESTRIA GRASA

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31 SHEAR STRESS

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34 FIBROATEROMA

35 El Remodelado Extrínseco es (+) o compensador El Remodelado Intrínseco es (-) obstruye la luz y da ISQUEMIA El Remodelado Extrínseco es (+) o compensador El Remodelado Intrínseco es (-) obstruye la luz y da ISQUEMIA

36 PLACA DESESTABILIZADA

37 PLACAS CULPABLES DEL IAM Falk. Circ 1995

38 VULNERABILIDAD DE LA PLACA PLACA VULNERABLE PLACA ESTABLE

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40 DESESTABILIZACION INFLAMATORIA

41 MARCADORES DE LA INFLAMACION (PCR cuantitativa) PCR IL Adaptado de : Libby P, Ridker PM, Maseri A. Circulation 2002; 105: 1135 QUINTILO Rango (mg/dL) Riesgo estimado Bajo Medio Moderado Alto Muy Alto

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43 EL TROMBO SOBRE LA PLACA DESESTABILIZADA

44 Angina Inestable y algunos IAM No Q

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46 IAM Q

47 SANGRE EN RIESGO

48 TROMBOSIS MASIVA

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59 LESIÓN ATEROESCLERÓTICA PRECOZ (IVUS EN DONANTES) Tuzco et al. Circulation, 2001

60 LESIÓN CORONARIA: FISIOPATOLOGÍA y más Espasmo Flujo lento Irregular Obstrucción y más Espasmo Flujo lento Irregular Obstrucción MUJERES VARONES

61 NUEVO BLANCO: EL CLIMATERIO y más Espasmo Flujo lento Irregular Obstrucción MUJERES

62 N° DE VASOS COMPROMETIDOS Y SEVERIDAD DE LA LESIÓN SEGÚN GRUPOS ETÁREOS (n: 300 CCG; 50% mujeres) Nº de vasos comprometidos (11 grupos etáreos de los 35 a más de 85 años) : Las lesiones de 3V y MV en el hombre se observó mayoritariamente entre los 50 y 65 años y en la mujer entre los 70 y 85 años. Nº de vasos comprometidos (11 grupos etáreos de los 35 a más de 85 años) : Las lesiones de 3V y MV en el hombre se observó mayoritariamente entre los 50 y 65 años y en la mujer entre los 70 y 85 años.

63 N° DE VASOS COMPROMETIDOS Y SEVERIDAD DE LA LESIÓN SEGÚN GRUPOS ETÁREOS (n: 300 CCG; 50% mujeres) Severidad de la obstrucción según el vaso: Tr CI: 5/7 en el H, entre 50 y 65 años. Sólo una paciente entre 75 y 79 años. DA: H máxima prevalencia entre 50 y 65 años. M 11% antes de los 65 años y 34% después. Cx: H 15% en >65 años; M única lesión severa precoz a los 50 años, 14% vs 5% en >65 años. CD: H 22% en >65%, 18% después. M 6% en <65% años y 18% después. Severidad de la obstrucción según el vaso: Tr CI: 5/7 en el H, entre 50 y 65 años. Sólo una paciente entre 75 y 79 años. DA: H máxima prevalencia entre 50 y 65 años. M 11% antes de los 65 años y 34% después. Cx: H 15% en >65 años; M única lesión severa precoz a los 50 años, 14% vs 5% en >65 años. CD: H 22% en >65%, 18% después. M 6% en <65% años y 18% después.

64 FLUJO LENTO (TIMI II)

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67 Vasorreactividad coronaria y progresión a la Aterosclerosis BASAL NTG ACETILCOLINA A LOS 3.7 AÑOS

68 25/08/02 10:30 hs 26/08/02 09:30 hs S.C. Mujer

69 27/08/02 13:00 hs S.C. Mujer

70 03/09/03S.C.;Mujer

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73 S.C., Deportista. El 25 de agosto del 2002 la despierta intenso dolor opresivo 10/10 de 1:30 hora de duración que calma con analgésicos comunes. A la tarde igual episodio de 45 minutos. Al día siguiente nuevo dolor de 30 minutos de duración por lo que es internada en el Hospital Regional. El día 29 de agosto se le da de alta y derivada a la institución. El día 2/9 ingresa comprobándose en la CG (dipiridamol) hipocinesia leve de pared inferior, CCG y Biopsia VD (Miocarditis Intersticial Inespecífica).

74 O.V., Mujer, 36 años, ama de casa (01/09/01). 20 días antes en reposo nocturno despierta con súbito dolor retroesternal opresivo, intenso, asociado a palpitaciones y disnea moderada. En los días siguientes, la disnea pasa de GºII a GºIV ocasionalmente asociada a dolor precordial de corta duración. Consulta a su Médico de cabecera que la deriva con el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca. O.V., Mujer, 36 años, ama de casa (01/09/01). 20 días antes en reposo nocturno despierta con súbito dolor retroesternal opresivo, intenso, asociado a palpitaciones y disnea moderada. En los días siguientes, la disnea pasa de GºII a GºIV ocasionalmente asociada a dolor precordial de corta duración. Consulta a su Médico de cabecera que la deriva con el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca.

75 Examen físico: 48 kg, 1.57 mts, BMI: TA: 120/70, FC: 135. Soplo sistólico: 3/6 en ápex y mesocardio. Galope de suma. Ingurgitación yugular: +++, con colapso inspiratorio, rales en ambas bases. Ligera hepatomegalia sin edemas. Antecedentes: soplo cardíaco a los 6 años nunca evaluado, dos embarazos a término con parto normal. Usa ACO desde hace 5 años. No fumadora. Examen físico: 48 kg, 1.57 mts, BMI: TA: 120/70, FC: 135. Soplo sistólico: 3/6 en ápex y mesocardio. Galope de suma. Ingurgitación yugular: +++, con colapso inspiratorio, rales en ambas bases. Ligera hepatomegalia sin edemas. Antecedentes: soplo cardíaco a los 6 años nunca evaluado, dos embarazos a término con parto normal. Usa ACO desde hace 5 años. No fumadora.

76 ¿Qué tiene en mente? 1. IAM con falla de bomba 2. IAM con complicación mecánica 3. Ruptura de cuerda tendinosa (PVM) 4. Ruptura de aneurisma Seno de Valsalva 5. Peri-Miocarditis 6. Aneurisma disecante 7. Hipertensión pulmonar primaria 8. TEPA ¿Qué tiene en mente? 1. IAM con falla de bomba 2. IAM con complicación mecánica 3. Ruptura de cuerda tendinosa (PVM) 4. Ruptura de aneurisma Seno de Valsalva 5. Peri-Miocarditis 6. Aneurisma disecante 7. Hipertensión pulmonar primaria 8. TEPA

77 O.V. Mujer 36 años 01/09/01

78 ACO + Cigarrillo. Síndrome Anti-fosfolipídico. Anomalía congénita: fístula, nacimiento anómalo, recorrido anómalo, ectasia. Arteritis. Ateroesclerosis. Progeria. Espasmo: cocaína, ergonovina. ACO + Cigarrillo. Síndrome Anti-fosfolipídico. Anomalía congénita: fístula, nacimiento anómalo, recorrido anómalo, ectasia. Arteritis. Ateroesclerosis. Progeria. Espasmo: cocaína, ergonovina. IAM en Mujeres Jóvenes

79 La paciente es internada y compensada (DOPA, NTG, Fursemida, Heparina). El soplo se vuelve inaudible. Laboratorio: normal, incluyendo hormonas tiroideas. Ecocardiograma: trastorno segmentario de la motilidad parietal con función sistólica global disminuida. Cavidades normales. Con el diagnóstico de IAM evolucionado vs Miocarditis se efectúa CCG. La paciente es internada y compensada (DOPA, NTG, Fursemida, Heparina). El soplo se vuelve inaudible. Laboratorio: normal, incluyendo hormonas tiroideas. Ecocardiograma: trastorno segmentario de la motilidad parietal con función sistólica global disminuida. Cavidades normales. Con el diagnóstico de IAM evolucionado vs Miocarditis se efectúa CCG.

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85 17/09/01: intervención quirúrgica LIMA a DA PV a Cx Ligadura Tr CI Sin complicaciones. Alta a los 7 días. 17/09/01: intervención quirúrgica LIMA a DA PV a Cx Ligadura Tr CI Sin complicaciones. Alta a los 7 días.

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90 O.V. Mujer 36 años 08/10/02

91 Mujer; 40 años al ingreso Control 7 días Reoclusión (6 semanas)

92 06/06/02 04:00 hs 06/06/02 06:00 hs PostATC C.M. Mujer 57 años

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95 06/06/02 16:00 hs 11/06/02 08:00 hs Alta C.M. Mujer 57 años

96 13/10/99 04/07/01 Z.Y. Mujer 66 años

97 13/05/03 12:40 hs 13/05/03 13:50 hs Z.Y. Mujer 70 años

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100 Tako-tsubo

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104 Y.Z. Mujer 19/05/03

105 EN SÍNTESIS … La EC en la mujer es una verdad nosológica de nuestros tiempos y seguramente se incrementará en el futuro (longevidad, etc). La EC en las premenopáusicas se da en circunstancias muy específicas. La alta mortalidad en este subgrupo es por el subdiagnóstico de la EC en la mujer. A partir de la menopausia la existencia de FR marcarán la historia natural de los fibroateromas intraparietales. La EC en la mujer es una verdad nosológica de nuestros tiempos y seguramente se incrementará en el futuro (longevidad, etc). La EC en las premenopáusicas se da en circunstancias muy específicas. La alta mortalidad en este subgrupo es por el subdiagnóstico de la EC en la mujer. A partir de la menopausia la existencia de FR marcarán la historia natural de los fibroateromas intraparietales.

106 EN SÍNTESIS … La DM, tabaquismo y trombofilias pueden alterar profundamente la fisiopatología, precipitando los accidentes coronarios agudos. En las >65 años, la lesión obstructiva adquiere las características observadas en el hombre, aunque con menor agresividad. El flujo lento y lesiones no significativas, particularmente en perimenopáusicas con angor, son interpretadas incorrectamente por los hemodinamistas y clínicos, minimizándose los riesgos y la prevención secundaria. La DM, tabaquismo y trombofilias pueden alterar profundamente la fisiopatología, precipitando los accidentes coronarios agudos. En las >65 años, la lesión obstructiva adquiere las características observadas en el hombre, aunque con menor agresividad. El flujo lento y lesiones no significativas, particularmente en perimenopáusicas con angor, son interpretadas incorrectamente por los hemodinamistas y clínicos, minimizándose los riesgos y la prevención secundaria.

107 EN SÍNTESIS … La microcirculación juega en la mujer un rol muy importante en la fisiopatología de la isquemia miocárdica como lo son: el síndrome X coronario en las jóvenes y el síndrome de Tako-Tsubo en las seniles. En ambas circunstancias el componente psicológico juega un importante rol. La microcirculación juega en la mujer un rol muy importante en la fisiopatología de la isquemia miocárdica como lo son: el síndrome X coronario en las jóvenes y el síndrome de Tako-Tsubo en las seniles. En ambas circunstancias el componente psicológico juega un importante rol.

108 NO HAY CORAZONES EN RIESGO

109 HAY INDIVIDUOS EN RIESGO (Fuster, Bs As 2001)

110 MUCHAS GRACIAS


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