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INJERTOS Y COLGAJOS. PLASTIAS LOCALES Y A DISTANCIA. MICROCIRUGÍA Dra. C. Iglesias CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS.

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1 INJERTOS Y COLGAJOS. PLASTIAS LOCALES Y A DISTANCIA. MICROCIRUGÍA Dra. C. Iglesias CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS

2 Incisiones en cirugía plástica

3 Lineas de tensión de la piel Zonas de peligro

4 –En lugares escondidos –En zonas de relajación de las lineas de tensión –Alejadas de zonas de flexo- extensión –Lo más pequeñas –Suficientes –Adecuadas a procedimientos futuros –Evitar cara anterior tórax y planta pie

5 Queloides o hipertrofias bridas

6 Contracción en 3 planos: –Longitudinal: 1-10% Bridas –Perpendicular: No alteraciones funcionales Depresiones –Transversal: Sin significación Cicatrización normal

7 Heridas

8 Disrupción de la continuidad normal de la estructura del cuerpo por un traumatismo Penetrante no penetrante Tipos heridas: incisas Abrasiones aplastamientos deguantamientos quemaduras armas de fuego

9 Factores que influyen en la cicatrización –Vascularización –Edad –Infección –Lugar del accidente –Estado nutricional –Enfermedades intercurrentes –Técnica quirúrgica

10 clasificación –Limpias –Contaminadas –sucias Agudas crónicas

11 CONTAMINACIÓN INFECCIÓN 10 5 Microorg / gr. de tejido Estafilococo Enterococo Pseudomona

12 Antibióticos: –Profilaxis de endocarditis –Heridas contaminadas o infectadas –G+: cefazolina +/- clindamicina 1 dosis en contaminadas 5-7 días en sucias y muy contaminadas o factores riesgo

13 Profilaxis antitetánica: –Heridas o quemaduras de más de 6 horas –Heridas punzantes –Infecciones cutáneas –Fracturas asociadas –Tejidos desvitalizados –mordeduras

14 AREA DE LESIÓN ZONA DE NECROSIS ZONA DE ESTASIS ZONA DE HIPEREMIA >friabilidad Lesión perivascular importante El traumatismo La inflamación La isquemia Acland, R.

15 Exploración e inspección Estado vascular Estado neurológico Localización Estructuras lesionadas Tamaño en 3-D Características del tejido adyacente Estructuras expuestas Características del tejido perdido.

16 Irrigación Irrigación en sentido gravitatorio Mínimo 6 litros

17 Desbridamiento Mecánico = quirúrgico Autolítico : por las propìas enzimas Químico: pomadas

18 DESBRIDAMIENTO OBJETIVO: –Convertir el defecto en una zona limpia y sin espacios muertos CUANDO: –Lo más precoz –< 6h, no ha comenzado la respuesta inflamatoria. Debridement and wound clousure of open fractures: the impact of the time factor on infection rates. Crowley, DJ et al. Injury, Aug; 38(8): , 2007.

19 Piel 2mm Tej. Subcutáneo y grasa: todo el expuesto Músculo: según –Contractilidad –Capacidad de sangrado –Color –consistencia Todo tejido desvitalizado, contaminado o cuya vitalidad sea dudosa. Solo conservador en vasos, tendones y nervios. Hueso: Los segmentos estructurales se conservan, se extirpan los contaminados o contundidos. –Proteger las inserciones de las partes blandas Evitar los espacios muertos. Fascitomías Las 4 C

20 DEBE SER REALIZADO POR UN CIRUJANO CON EXPERIENCIA!!!!!!!

21 EL DEFECTO FINAL DEBE SER COMO EL DE UNA EXTIRPACIÓN TUMORAL!!!!!!!!!!!!!

22 hemostasia Control pruebas coagulación En quirófano –Revisión cuidadosa –Ligadura –embolización Si sangrado en sábana: –Vendaje compresivo –Apósitos hemostáticos Objetivo: escrupulosa hemostasia

23 ¿Cuando? –Tradicionalmente 6 horas –En realidad: ¡DEPENDE DEL DESBRIDAMIENTO! –SIEMPRE, sobre todo en cara. –Más riesgo de infección si desbridamiento insuficiente

24 Piel Tejido celular subcutáneo Fascia Músculo Periostio Tendones Neurovasculares ¿qué son las partes nobles ? AQUELLAS CUYA FALTA DE COBERTURA SUPONE LA PÉRDIDA RÁPIDA DE FUNCIÓN TENDONES NERVIOS VASOS ARTICULACIONES HUESO ¿Qué son las PARTES BLANDAS?

25 TIPOS DE COBERTURA Cierre primario (<12 h) Cierre primario diferido (2-7 días) Cierre secundario (>7 días) Injertos Colgajos –Locales –A distancia Segunda intención Granulación

26 Tejido de granulación Es una respuesta inflamatoria contaminada Sobre un tejido fibroso RIESGO DE INFECCIÓN PROFUNDA CICATRIZ RETRACTIL

27

28 Cada defecto precisa una técnica: ¡¡¡¡¡¡EVALUACIÓN CORRECTA!!!!!!

29 LO MÁS ADECUADO AL DEFECTO NO ES SIEMPRE LO MÁS SENCILLO LAS TÉCNICAS específicas a CPL……

30 Tendones Fracturas Zonas infectadas Espacios muertos C. FASCIOTUTÁNEOS C. MUSCULARES GOPAL et al. FIX AND FLAP JBJ Surgery 82-B (7) Sept GILLIESREPLACE LIKE WITH LIKE EVITAR EVITAR COLGAJOS MUSCULARES POR LA SECUELA EN LA ZONA DONANTE The use of anterolateral thin perforator flap in cronical osteomyelitis of the lower leg. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.115: 142, Outcome comparison between free muscle and free fasciocutaneous flaps for open tibial fractures. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.117, 2467, 2006.

31 Z-PLASTIAS William E. Horner, 1837 Movilización de la piel a ambos lados de la herida para: Poner en relax elongarla Cambio en la dirección de la contracción

32 W-plastias

33 V-Y plastias

34 expansión 1957, Neumann 1976, Radovan

35 injertos

36 Unidades anatómicas que se vascularizan del lecho Baronio, 1804 Reverdin, 1869 Autólogo Homólogo = Aloinjerto Heterólogo = Xenoinjerto Supervivencia: vascularización del lecho contacto con él Indicaciones: lecho bien vascularizado

37 Piel parcial total Grasa Tendon Nervio Vaso

38 IPP: 0,30 a 0,50 mm dermis Lechos menos vascularizados Retrae más –Laminares –Mallados

39 IPT: Dermis completa Menor retracción Mejor recuperación sensitiva

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41 Contracción primaria: –Después de colocar injerto –Por la elasticidad del mismo –Colocarlos bien Contracción secundaria: –Proliferación miofibriblastos –IPT< IPP –IPPL

42 Injertos de grasa

43

44 Injertos nerviosos

45 Injertos hueso-cartílago

46 Sustitutos dermoepidérmicos

47 colgajos

48 ¿qué son? Unidades anatómicas vascularizadas por su propio pedículo que son transportadas desde una zona donante a una receptora ¿qué se puede transportar? Piel Dermis Fascia Grasa Músculo Hueso Compuestos ¿cómo pueden ser? Libres pediculados

49 La habilidad para concebir, diseñar, ejecutar y manejar un colgajo es lo que define al cirujano plástico

50 historia 600 a.C para una reconstrucción nasal. Sushruta Samhita Tagliacozzi colgajos tubulares, 1597 Manchot, 1889 –the cutaneous arteries of human body Describe arterias perforantes cutáneas Crea llos territorios vasculares del org (Rx) Spalteholz –inyección de gelatina pigmentada –Define los vasos cutáneos directos y los que son ramas de órganos profundos

51 Salmon 1936 –Interconexiones entre perforantes –Divide el cuerpo en zonas Hipervascularizadas Hipovascularizadas Tansini 1906 Blair 1921 Webster 1937 Shaw Bakanjiam, 1965 Mc gregor y Morgan 1970 Taylor y Daniel, 1973 Mc Graw Mathes y Nahai Nakajima Comark y lamberty Song Hartrampf Kroll Arnez Koshima Wei Blondeel

52 Converse, Clasificación de los colgajos Gillies plastic surgery is a constant batle between blood supply and beauty

53 Clasificación colgajos musculares. Mattes y Nahai

54 Clasificación colgajos cutáneos o fasciocutáneos

55 combinaciones

56 evolución Random Musculares Fasciocutáneos Perforantes Minimizar las secuelas en las zonas donantes Avance de la anatomía y de la micro

57 –Pediculados –Libres ¿cómo pueden ser?

58 Angiosoma (angeion =vaso + somite = segmento derivado de un soma) Tejido compuesto vascularizado por una única arteria Unidad segura de transplante La piel: continuo conjunto de vassos unidos unos a otros por arcadas vasculares Los músculos pertenecen en general a más de un angiosoma y hacen de shunt entre ellos.

59 Cada angiosoma se une a su vecino por canales –Conexión simple ( mismo tamaño) –Conexión de menor calibre (choque)

60 Colgajo seguro: el de un angiosoma –Calibre y tamaño del vaso dominante –Tamaño y calibre de las arterias y venas de conexion simple –Tamaño y calibre de los v de choque –Favorable retorno venoso

61 SEGÚN EL TEJIDO QUE TRANSPORTAN: –Musculares –Faciales –Fasciocutáneos –Cutáneos –Óseos –O sus combinaciones

62 De flujo a través Superadelgazados

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64 retraso Tagliacozzi, 1597 Al tallar un colgajo los choque vasos se abren y reclutan más cantidad de tejido Proceso permanente e irreversible Se hipertrofian las células de todos los planos de la pared vascular h

65 prefabricación Modificar un colgajo en su lugar de origen, antes de su trasposición.

66 microcirugía

67 Historia paralela entre la cirugía vascular y la antomía. Ambroise Parè 1552, técnicas cirugía vascular Janssen 1690, microscopio Carrel y Guthrie, 1902, pardes vascular y transplantes Jacobson y suárez, anastomosis de 1,6 a 3,2 mm Malt y Mc Khann, reimplantes, ……

68 requisitos Magnificación: –Micro binocular –Gafas lupas Microinstrumentación Microsuturas

69 INDICACIÓN C. LIBRES –Alta energía –1/3 distal pierna –Extensión –RTP –Osteomielitis –Pseudoartosis –Muchas cirugías previas Aporta tej sanos Aporta vascularización al lecho No lim de tamaño quimeras El principal factor de riesgo: SELECCIÓN DE VASOS RECEPTORES CURVA APRENDIZAJE TIEMPO QUIRÚRGICO Lower extremity trauma: trends in the management of soft tissue reconstruction of open tibia fractures. Pribaz et al. Plast Reconontr Surg. 117(4): April, 2005

70 Principal dificultad Técnica Selección de los vasos Espasmo Factores de mal pronóstico: –Edad –RTP –Tabaco –Tiempo de reconstrucción –injertos

71 ventajas Tejidos sanos bien vascularizados Libertad para elegir el tejido Reconstrucciones 3D Quimeras Tamaño Zonas más distales Especificidad Elegir el de menor morbilidad Algunos colgajos están mejor vascularizados en su diseño microquirúrgico

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73 desventajas Mayor tiempo quirúrgico Curva de aprendizaje

74 Muchas gracias


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