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Trastornos del Sueño en Enf. Parkinson Sección Parkinson y movimientos anormales. Director: Prof. Dr. Ricardo Buzó. Instituto de Neurología. Prof. Matías.

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1 Trastornos del Sueño en Enf. Parkinson Sección Parkinson y movimientos anormales. Director: Prof. Dr. Ricardo Buzó. Instituto de Neurología. Prof. Matías Pebet Dr. Daniel Salinas. 7 de agosto 2009

2 Trastornos sueño población general % de la población % de la población. Insomnio de mantenimiento + frecuente. Insomnio de mantenimiento + frecuente. Insomnio de conciliación y despertar precoz. Insomnio de conciliación y despertar precoz. Aumenta con edad, + mujer + nivel bajo. Aumenta con edad, + mujer + nivel bajo. Relación con depresión y ansiedad. Relación con depresión y ansiedad. Insomnio agudo, reiterado o crónico Insomnio agudo, reiterado o crónico

3 Sueño y Parkinson Trastornos del sueño son frecuentes en E.P. Trastornos del sueño son frecuentes en E.P. S Fahn 330 pacientes medicados + 5 años S Fahn 330 pacientes medicados + 5 años 25% presentan alteraciones en el sueño. Agravados por: aquinesia, efectos farmacológicos, dolores, calambres, distonías dolorosas y micciones múltiples.

4 Trastorno sueño EP - envejecimiento: Trastorno sueño EP - envejecimiento: EP trastornos del sueño MULTICAUSAL EP trastornos del sueño MULTICAUSAL Envejecimiento: alteración org temporal de procesos biológicos, ciclo circadiano y endócrinos. Afectación ciclo sueño-vigilia. Envejecimiento: alteración org temporal de procesos biológicos, ciclo circadiano y endócrinos. Afectación ciclo sueño-vigilia. Ciclo polifásico: despertares frecuentes y somnolencia diurna. Ciclo polifásico: despertares frecuentes y somnolencia diurna. Menor necesidad de sueño. Avance de fase. Menor necesidad de sueño. Avance de fase. Ansiedad y depresión vinculados a razones sico-sociales (retiro, vivir solos, incertidumbre económica). Ansiedad y depresión vinculados a razones sico-sociales (retiro, vivir solos, incertidumbre económica).

5 EP – Trastornos motores Rigidez Rigidez Aquinesia: dificultad para darse vuelta en la cama Aquinesia: dificultad para darse vuelta en la cama Dolores articulares Dolores articulares Distonías. Distonías. Nicturia. Nicturia. Fragmentación del sueño y despertares Fragmentación del sueño y despertares

6 EP Compl. Tratamiento: Fármacos: Selegilina (símil anfetamina) admin. mañana Fármacos: Selegilina (símil anfetamina) admin. mañana L- Dopa: puede mejorar insomnio al inicio. Aumento de duración sueño. L- Dopa: puede mejorar insomnio al inicio. Aumento de duración sueño. L-Dopa tratamiento crónico x efecto farmacológico: L-Dopa tratamiento crónico x efecto farmacológico: dificultad conciliación disminución del sueño REM excitación esquizofrenoide Complicaciones del tratamiento: Complicaciones del tratamiento: Fluctuaciones motoras Distonías dolorosas SPI SPI

7 E.P. y Depresión Complicación del tratamiento crónico. Complicación del tratamiento crónico. Deplección de serotonina en neuronas específicas. Deplección de serotonina en neuronas específicas.

8 Tratamiento trastornos motores nocturnos EP: Calambres: orfenadrina Calambres: orfenadrina Aumento de parkisonismo nocturno: Aumento de parkisonismo nocturno: Dosis tardía de l-Dopa ( si no determina insomnio o excitación). o L-Dopa liberación controlada : L-Dopa – Benserazida (HBS) o L-Dopa - Carbidopa (CR). Distonías: preparados liberación prolongada o asociar a Bromocriptina ( distonías x L-dopa) Distonías: preparados liberación prolongada o asociar a Bromocriptina ( distonías x L-dopa) Otras opciones: Ago dopa. Asociaciones con I-COMT: Entacapone.

9 Pautas de higiene del sueño: Establecer horarios fijos de acostarse y levantarse. Establecer horarios fijos de acostarse y levantarse. No ingerir bebidas estimualantes horas previas sueño (café, té) No ingerir bebidas estimualantes horas previas sueño (café, té) Evitar ruidos molestos, luz excesiva en dormitorio. Evitar ruidos molestos, luz excesiva en dormitorio. Evitar siestas. Evitar siestas. Ducha caliente antes de dormir. Ducha caliente antes de dormir. No realizar ejercicio físico en 4 horas previas al sueño. No realizar ejercicio físico en 4 horas previas al sueño. Recibir luz solar durante el díá. Recibir luz solar durante el díá.

10 Insomnio E.P. Manejo alternativas L-Dopa puede mejorar síntomas al inicio trat. L-Dopa puede mejorar síntomas al inicio trat. Luego: excitación y supresión sueño. Luego: excitación y supresión sueño. Dosis o utilizar preparados de acción prolongada. Dosis o utilizar preparados de acción prolongada. Evitar Selegilina de noche. Evitar Selegilina de noche. No BDZ por confusión y caídas, y SAHSO. No BDZ por confusión y caídas, y SAHSO. Melatonina. Melatonina. Zolpidem, Eszopiclona o zaleplon. Zolpidem, Eszopiclona o zaleplon. Si asocia depresión: Amitriptilina. Si asocia depresión: Amitriptilina. (deplección serotonina)

11 EP PARASOMNIAS no REM Episodios originados durante sueño que involucran movimientos musculares y det. alt. sueño. Episodios originados durante sueño que involucran movimientos musculares y det. alt. sueño. En EP en gral. vinculados a L-Dopa terapia: En EP en gral. vinculados a L-Dopa terapia:somniloquia sonambulismo (caídas) terrores nocturnos

12 EP PARASOMNIAS REM PESADILLAS angustiante y amenazador PESADILLAS angustiante y amenazador SNA SNA Sin participación motora Sin participación motora RBD (REM BEHAVIOR DISORDER) RBD (REM BEHAVIOR DISORDER) Conducta alterada durante el sueño

13 EP PARASOMNIAS REM RBD (REM BEHAVIOR DISORDER) RBD (REM BEHAVIOR DISORDER) Parasomnia asociada + 50% a enf. Neurodeg. Parasomnia asociada + 50% a enf. Neurodeg. Precede en años la aparición de EP y otras afecciones neurodegenerativas (DCL, AMS) Los paciente con RBD asociado a EP presentan: mayor disautonomía

14 RBD (REM BEHAVIOR DISORDER) RBD (REM BEHAVIOR DISORDER) Conducta alterada durante el sueño ¨Actúan sus ensueños¨ golpes de puño ¨Actúan sus ensueños¨ golpes de puño Salen corriendo bruscamente. Salen corriendo bruscamente. Auto y heteroagresividad Auto y heteroagresividad Abolición de la ATONÍA del sueño REM Abolición de la ATONÍA del sueño REM (Sueño REM disociado).

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16 Tratamiento Parasomnias: Ajuste medicación regulando la liberación prolongada. Ajuste medicación regulando la liberación prolongada. Si persisten: dosis nocturna L-Dopa Si persisten: dosis nocturna L-Dopa asociar Clonazepan. asociar Clonazepan.

17 SPI Criterios Esenciales : Necesidad imperiosa de mover las piernas. Necesidad imperiosa de mover las piernas. Acompañado de parestesias o disestesias. Acompañado de parestesias o disestesias. Aparece o empeora con reposo o al inicio del sueño. Peoría nocturna. (circadiano). Aparece o empeora con reposo o al inicio del sueño. Peoría nocturna. (circadiano). Cede parcial o totalmente con actividad motora. Cede parcial o totalmente con actividad motora.

18 SPI Criterios de Soporte : AF: Historia familiar positiva > 50%. Plantea HAD. AF: Historia familiar positiva > 50%. Plantea HAD. Frecuentemente (80%) presenta: MPPS Movimientos Periódicos de las Piernas (y miembros superiores) durante el Sueño. (PLMD). Frecuentemente (80%) presenta: MPPS Movimientos Periódicos de las Piernas (y miembros superiores) durante el Sueño. (PLMD). Se acompaña de alteraciones del sueño: Se acompaña de alteraciones del sueño: Conciliación. Fragmentación. Conciliación. Fragmentación. Curso crónico y progresivo. Curso crónico y progresivo. Examen neurológico: Normal (SPI idiopático) Examen neurológico: Normal (SPI idiopático) Respuesta positiva a terapia Dopaminérgica. Respuesta positiva a terapia Dopaminérgica.

19 Población origen americano o europeo Población origen americano o europeo Mucho menor en asiáticos. Dif. genética ? Mucho menor en asiáticos. Dif. genética ? 59% No se diagnostica o existe error diagnóstico (¨Ansiedad¨) 59% No se diagnostica o existe error diagnóstico (¨Ansiedad¨) inicio de síntomas hasta diagnóstico definitvo: 18 años. inicio de síntomas hasta diagnóstico definitvo: 18 años. Inicio a cualquier edad. Inicio a cualquier edad. Predominio en sexo femenino. Predominio en sexo femenino Rest Study American Academy of Neurology SPI :

20 Necesidad imperiosa de mover piernas: AGITACION: torsiones y giros en la cama estiramiento y flexión frotarse pies caminar por el suelo Manifestaciones Motoras del SPI

21 Movimientos Periódicos de las Piernas durante el Sueño. MPPS o PLMD. Movimientos Periódicos de las Piernas durante el Sueño. MPPS o PLMD. Presente 80% de los pacientes con SPI. Movimiento repetitivos y estereotipados sueño No-REM. Movimiento repetitivos y estereotipados sueño No-REM. extensión metatarsiano y dedo gordo dorsiflexión tobillo flexión rodilla y cadera. Comparten cama: reportan recibir golpes con el pie durante el sueño. Comparten cama: reportan recibir golpes con el pie durante el sueño.

22 MPPS - PLMD Mov. Pierna definido por actividad del músculo tibial anterior Mov. Pierna definido por actividad del músculo tibial anterior Duración 0,5 a 5 s. Duración 0,5 a 5 s. Periódicos o cuasi-periódicos s. Periódicos o cuasi-periódicos s. Se acompaña de microdespertares Se acompaña de microdespertares Fragmentación sueño. Insomnio o somnolencia diurna y fatiga. Fragmentación sueño. Insomnio o somnolencia diurna y fatiga. The American Sleep Disorder Association Taskforce Guidlines for PLMD during Polysomongraphy

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26 SPI Clasificación: SPI idiopático SPI idiopático SPI sintomático o Secundario (acompaña enfermedad de fondo)

27 Causas Neurológicas: PNP, Enfermedad Parkinson. Radiculopatías LS. SCA 3, EM, ELA, Mielopatías Causas Médicas:Déficit hierro o ác.fólico Causas Médicas:Déficit hierro o ác.fólico IRC uremia Diabetes Gastrectomía, Neoplasias Hipotiroidismo. A. Reumatoide Enf. vasculares periféricas. Fármacos:Cafeína, litio. abstención sedantes/narcóticos Fisiológicas:Embarazo SPI Secundario:

28 Paraclínica SPI Solicitar valoración general con especial énfasis: Solicitar valoración general con especial énfasis:Hemograma.Sideremia. Acido Fólico. Creatininemia.Glicemia. T4 TSH. Eventualmente: PSG

29 SPI se asocia a E.P. (no relación causal) SPI se asocia a E.P. (no relación causal) Prevalencia: 21% Prevalencia: 21% Edad. 67 ( ) Edad. 67 ( ) Sexo: 60 % femenino. Sexo: 60 % femenino. Síntomas EP preceden a SPI (excepto si AF +). Síntomas EP preceden a SPI (excepto si AF +). Ondo et al Arch.Neurol Baylor College American Ac. Of Neurology SPI Enf. Parkinson

30 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SPI Acatisia por neurolépticos (aguda, crónica o tardía) Acatisia por neurolépticos (aguda, crónica o tardía) inquietud interior y agitación motora (caminar en el lugar, cruzar/descruzar piernas) Más diurno. Sin AF. Ex: Sind. Extrapiramidal. Ansiedad – depresión Ansiedad – depresión Calambres dolorosos nocturnos piernas. Calambres dolorosos nocturnos piernas. Sacudidas hípnicas. Sacudidas hípnicas.

31 Teoría dopaminérgica: en función de la respuesta a L-Dopa y agonistas dopaminérgicos. En SPI Secundario: hipótesis vascular, neuropática y tóxico-carencial. RMN funcional: alteración funcional tronco encefálico ? Formación reticulada. Además: tálamo contralateral y cerebelo bilateral. (pacientes con MPPS + alt. Sensitivas) Hipótesis del Hierro cerebral: déficit de Ferritina generaría alteración a nivel del Sistema Dopaminérgico, aumentando el pool de hierro lábil. Intervendría en mecanismos de stress oxidativo. Déficit de ferritina también se observa en EP. Fisiopatología SPI:

32 TRATAMIENTO SPI INTERMITENTE NO FARMACOLOGICO: (actividad física moderada, baños agua caliente, actividad mental distracción) L-DOPABENZODIAZEPINAS. AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS. OPIODES de baja potencia.

33 Tratamiento SPI permanente: Tratamiento No farmacológico. AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS. Opiodes de baja potencia DAE: CBZ o GBP.

34 TRATAMIENTO SPI : L –DOPA: Eficacia demostrada en 10 estudios controlados. Mayor eficacia en primeras horas de la noche. Uso SPI intermitente: 200 mg v/o. Dosis iniciales bajas. Liberación rápida si afecta conciliación. Lenta si ocurre durante la noche. Efecto adverso: exacerbación de la sintomatología luego de meses: con dosis superiores a 200 mg dosis fraccionada durante el día dosis fraccionada durante el día dosis antes de las 18 horas dosis antes de las 18 horas Suspender y agonistas dopaminérgicos

35 TRATAMIENTO SPI : AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS: PRAMIPEXOLE: Eficacia demostrada en 4 estudios controlados (700 pacientes). Ataques súbitos de sueño. FDA aprobado para SPI. 0,125 mg 2 horas antes del inicio de los síntomas. Aumento gradual cada 3 días. Máximo 2 mg SPI hereditario: dosis adicional matinal.

36 TRATAMIENTO SPI : AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS: ROPIRINOLE: Eficacia demostrada en 6 estudios controlados ( > 1200 pactes ) FDA aprobado para SPI. 0,5 mg 2 horas antes del inicio de los síntomas mayores. Aumento gradual cada 3 días (0,5 mg). Dosis habitual: 2 mg. Dosis Máxima 8 mg.

37 TRATAMIENTO SPI : OPIODES: Propoxifeno mg Tramadol50 mg (mejoran parestesias, inquietud motora, trastornos del sueño) BDZ:Clonazepan: 2 a 4 mg (mejora sueño y despertares) Hipnóticos no BDZ: Eszopiclona 1 – 3 mg (agonistas receptores BDZ) Zolpidem mg DAE:Gabapentina inicio 300 mg/día (1 toma) a mg en 3 tomas v/o Carbamazepina mg

38 Valoración Clínica del trastorno del sueño Horarios de acostarse, levantarse. Horarios de acostarse, levantarse. Trastornos motores durante la noche y hora. Trastornos motores durante la noche y hora. Parasomnias presencia y frecuencia. Parasomnias presencia y frecuencia. Nicturia ? Nicturia ? Despertares precoces. Despertares precoces. Apneas o ronquidos x acompañante. Apneas o ronquidos x acompañante. Vigilia diurna: microsueños, ataques de sueño. Vigilia diurna: microsueños, ataques de sueño. Valoración PSG. Valoración PSG.


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