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ESTUDO DA HEMATURIA C.H.U.V.I Dra. Milagros Otero García.

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1 ESTUDO DA HEMATURIA C.H.U.V.I Dra. Milagros Otero García

2 HEMATURIA 1. Definición y clasificación 2. Etiología 3. Diagnóstico por imagen 4. Algoritmo diagnóstico

3 HEMATURIA DEFINICIÓN: Glób. Rojos en orina (> 5 hem/campo) Visible: H. macroscópica Microscopía directa: H. microscópica - Nefrológica - Urológica

4 . Nefrológica: cualquier glomerulonefritis--- hem. Microscópica. Urológica: Cálculos Procesos inflamatorios: infección, necrosis papilar Varices, aneurismas Úlceras meatales, carúncula uretral Trauma (ejercicio prolongado) Drogas (AINES, ciclofosfamida) Coagulopatías Telangiectasia familiar Tumores Endometriosis Patología prostática HEMATURIA ETIOLOGIA

5 Prevalencia de h. microscópica asintomática: Adulto: 0, % Hombre > 60 años: 22 % GRUPOS DE RIESGO A. < 40 AÑOS: h. microscópica Prevalencia de patología subyacente: 0 - 7,2% - Enfermedad litiásica - Causas glomerulares--- hematuria nefrogénica B. >40 AÑOS: h. macro o microscópica Antecedentes: fumador, exposición a aminas aromáticas, benceno, enfermedad urológica subyacente (infecciones), abuso de AINES, radiación pélvica… Prevalencia de patología subyacente: h. microscópica: 13-50% --- 5% tm malignos h. macroscópica: 22 % de tm malignos.

6 HEMATURIA Diagnóstico 1.- Test clínico-analíticos: Historia clínica, examen físico, análisis orina, examen microscópico urinario, cultivo, citología, marcadores tumorales, bioquímica, test inmunológicos… 2.- Imagen: ECO, CT 3.- Biopsia renal, cistoscopia

7 Rx Simple abdomen: 15% cálculos no son radiopacos UIV: Poca Sens. en la detección de masas renales MR: No detecta cálculos ECO: Hematuria nefrogénica. - En fase final de la enfermedad. - Poco sensible en detección de masas isoecoicas y cálculos. CT: Hematuria urológica: litiasis, masas renales, Est. tumoral HEMATURIA TESTS DIAG. IMAGEN

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9 1.- Adquisición isotrópica MDTC: adquisición de imágenes con sección fina ( mm) con tamaño isotrópico del voxel. 16 detectores: Corte: 0,75 – 3 mm, Colimación 3 - 5mm Reconstrucción: mm, I: mm 2.- Resolución espacial 3.- Diagnóstico- Estadiaje MDTC Aspectos Técnicos

10 CONTRASTE ORAL Agua ( ml, min previo exploración) MDCT SIN CIV: - Litiasis - Medir densidad base en masas renales: quistes, angiomiolipoma) MDCT CON CIV: 100 ml (320, 250) – 3ml/seg- 4 ml seg (estudio vascular) MDTC EXAMEN Y PROTOCOLOS

11 F. arterial (15-20 seg): Anatomía arterial, P Q. F. angionefrográfica, córticomedular, venosa (30, seg): captación del córtex renal: Anatomía venosa. F. nefrográfica ( seg): captación homogénea del córtex y de la médula: Masas renales. F. Excretora (3-10 min): contraste en sistema colector. MDTC EXAMEN Y PROTOCOLOS

12 POSPROCESADO Cortes axiales (0,75 mm- tm vías) MPR: CPR, MPR gruesos (5-10 mm). MIP: Máxima intensidad del voxel en un volumen determinado: calcio, CIV, VR: Se utilizan todos los datos del voxel.

13 PROTOCOLOS: Objetivo: Opacificación y distensión del sistema excretor urinario. MDTC: Estudio multifásico (nefrográfica, excretora). Nolte-Ernsting C, Cowan N: Understanding multislice CT urography techniques: many roads lead to Rome.. Eur Radiol (2006) 16: CIV (100 ml/seg) + suero fisiológico (220 ml). 2.- Diuréticos (10mg Furosemida).--- 1minCIV. CT- UROGRAFÍA

14 CIV+ SUERO – FUROSEMIDA+CIV Suero IV versus Furosemida Fil. glom Fil. glom. > Flujo urinario y más rápido Excreción CIV Mayor dilución del CIV Mejor cálices y pelvis renal Mejor uréter distal

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16 1. LITIASIS 12% de la población desarrollara cálculos a lo largo de su vida. Cólico nefrítico Litiasis asintomática

17 RENTABILIDAD DIAGNÓSTICA DEL MDTC EN EL CÓLICO NEFRITICO Carcacía ID, Otero M. 148 pac: (57,4%)hombres, (42,6%) mujeres Edad media: 49 años. CT sin CIV: 148 pac -> 107 litiasis urinarias Tamaño litiasis: 0,2-1,8 cm

18 RENTABILIDAD MDTC SIN CIV EN COLICO NEFRITICO SENSIBILIDAD = 95,8%. ESPECIFICIDAD = 96,0%. VPP = 95,8%. VPN = 96,0%. RPP = 23,95. RPN = 0,04. LITIASIS URETERAL PATRON ORO NO LITIASIS URETERAL PATRON ORO TOTAL LITIASIS URETERAL TAC NO LITIASIS URETERAL TAC TOTAL Diagnóstico de confirmación o patrón oro: 1.Excreción del cálculo seguido de alivio del dolor. 2.Recuperación quirúrgica del cálculo o tras L.E.O.C. 3.Ecografía/CT posterior mostrando migración o eliminación del cálculo.

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21 2.- LITIASIS ASINTOMÁTICAS

22 3a.- RIÑÓN MEDULAR EN ESPONJA 3.- Asintomáticos, infección, cálculos, cólico renal, hematuria

23 3b.- ANOMALIAS CONGENITAS

24 3c.- ANOMALIAS CONGENITAS

25 3d.-ESTENOSIS DE LA UNION PIELOURETERAL O URETEROVESICAL: Segmento de m. liso no funcionante, cruce vascular, estenosis inflamatoria, poslitotricia…

26 4.- A. VASCULARES: Microaneurismas, cruce vascular, fístulas av...

27 5.- PATOLOGIA INFECCIOSA 5 a. PIELONEFRITIS MDTC: - No respuesta a atb. - Naturaleza y extensión infección - Complicaciones: absceso, obstrucción Hallazgos: severidad infección - Lesiones hipodensas mal definidas- abscesos HEMATURIA- PIURIA

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29 5b.-URETERITIS - CISTITIS

30 5c.-P.ENFISEMATOSA

31 6. PATOLOGIA INFLAMATORIA NECROSIS PAPILAR Diabetes, AINES, Inf., Trombosis v. renal, uropatía obstructiva… MDTC: Area hipodensa (aguda) Relleno de una cavidad necrótica adyacente a la papila (crónica).

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33 7.-TRAUMATISMO

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35 8.- TUMORES RENALES BENIGNOS 8 a.- QUISTES - Incidencia: 27%. Hombres > 50 años - Asintomáticos. - Hematuria, dolor, hipertensión, proteinuria MDTC:. Septos (grosor). Pared (grosor). Calcificaciones. Atenuación y captación CIV

36 C. BOSNIAK Bosniak I: Quiste simple Bosniak II: septos, calcificaciones finas, atenuación alta, no capta CIV Bosniak III: Engrosamiento focal en septos o pared Bosniak IV: Masa quística compleja BI, II: Benignos--- No seguimiento BIII, IV: Malignos– Cirugía Bosniak IIF: B. II complejo y > 3cm-- Seguimiento

37 B II

38 B I-IV

39 B II F

40 8 b.- Angomiolipomas (hamartoma) Grasa, músculo liso, vasos Bajo riesgo de hemorragia en < 4 cm DD: TM que englobe grasa

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42 La presentación clínica típica: hematuria, dolor y masa palpable en el flanco sólo la presentan el 11% de los pacientes. Hematuria: Compresión, invasión vía excretora Trombosis venosa Hipervascularización: fístulas arteriovenosas 9.-TUMORES RENALES MALIGNOS (CCR) MDTC: Diagnóstico y estadiaje

43 T1 T2

44 T3

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46 A. Patológica: -Epitelial (90%: Ca de células transicionales) -Escamoso (5-10%).Infecciones, cálculos, tabaco. Localización: Pelvis renal, uréter pélvico: 73%. Multiplicidad: bilateral (1-5%), ipsilateral (14-30%) Clínica: Hematuria (75%),Citología + (65%) 10.-TM VÍA EXCRETORA

47 TM VÍA EXCRETORA MDTC: Diagnóstico y estadiaje - TTO conservador con resección endoscópica de tm pequeños de bajo grado, no invasivos. Posprocesado: cortes axiales finos en la vía superior (intrarenal y pelvis): pequeños engrosamientos parietales o masas de pequeño tamaño no son visualizables en reconstrucciones gruesas. - Detecta tm en estadios Ta-T2 no invasivos - No determina el tipo tumoral, patrón de crecimiento o grado tumoral independientemente del tamaño. - Buen método en T3: extensión a grasa perirenal, extensión a parénquima renal ( mayoría de los tum. de vías al momento del diagnóstico)

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52 11.- TM VEJIGA Anatomía patológica: 1.- Epitelial: (90% Ca de células transicionales). 2.- Escamoso (5-10%): Infecciones, cálculos, tabaco. - Divertículos vesicales (7% de los Tm vesicales). 3.- Adenocarcinoma: 2-3%: Uraco persistente 4.- Mixto (transicional y escamoso): < 5% CLÍNICA: Hematuria indolora, disuria y frecuencia.

53 1/3 de los pacientes: enf multifocal de inicio Ca in situ coexiste con enfermedad superficial o invasiva Podemos intuir el tipo tumoral, patrón de crecimiento pero no el grado tumoral. TM VEJIGA Anatomía patológica:

54 TM VEJIGA DIAGNOSTICO TM SUPERFICIALES CISTOSCOPIA CONVENCIONAL. Biopsia: revela el patrón de crecimiento, tipo celular y grado tumoral TM INVASIVOS 1.- CC 2.- TAC O RM. Estadiaje, monitorización de respuesta y detección de recidiva.

55 TM VEJIGA (MDTC) MDTC: La cc previa no permite valorar la afectación mucosa por edema o inflamación posbiopsia Papel fundamental (TC): distinguir entre T2 y T3b. Borde parietal externo liso sugiere tm confinado a la pared (T2). Borde externo irregular y estriación de la grasa perivesical --- invasión macroscópica (T3b).

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59 HEMATURIA Rodgers M, Nixon J, Hempel, Aho T, Kelly J, Neal D, et al. Diagnosis tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Tecnology Assesment 2006; vol 10: Nº 18. Objetivo: Estrategia más efectiva para el diagnóstico de la hematuria macro y microscópica del adulto.

60 HEMATURIA RESULTADOS Y CONCLUSIONES 1.-Tiras de orina: moderada Sens. y VPP, poca Esp y VPN. 2.- Hematuria como test: La presencia de microhematuria aislada no sirve para descartar patología subyacente importante (cálculo-cáncer).

61 HEMATURIA 3.- Localización de hematuria: La presencia del 80% de GR dismórficos ---- enf glomerular: baja sensibilidad, alta especificidad. 4.- Marcadores tumorales, citología. - Marcadores tumorales (BTA, NMP22): Baja Sens. Y Esp. - Citología: Sens variable (grado tumoral, experiencia citopatólogo). Falsos +: cálculos e inf. Crónica.

62 HEMATURIA 5.- UIV, ECO, CT: PREMISAS: H. nefrogénica: 1. ECO mejor que UIV: detec. Patología renal 2. CT mejor Efectividad 3. Hematuria persistente (ECO-CT): Mejor CT inicio. H. Urológica: CT CISTOSCOPIA

63 HEMATURIA ALGORITMO DIAGNOSTICO Muy bajo riesgo Bajo riesgo Riesgo medio Alto riesgo Hematuria micros. Hemat. macrosc. Hematuria microsc. Hematuria macrosc. 40 años > 40 años ECO ECO CT CT + CISTOSCOPIA Si negativa Si negativa y clín + Si negativa y clín + Espera vigilante CISTOSCOPIA CT CT sin CIV BIOPSIA

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