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Preeclampsia MANEJO HOSPITALARIO Dr. Víctor M. Santana E. Medicina Crítica y Terapia Intensiva Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Sepúlveda.

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2 Preeclampsia MANEJO HOSPITALARIO Dr. Víctor M. Santana E. Medicina Crítica y Terapia Intensiva Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Sepúlveda

3 Antecedentes Descrita desde Egipto antiguo e Hipocrates Zweifel (1916) Múltiples Clasificaciones

4 ESQUEMA DE LA HIPÓTESIS UNIFICADORA Enfermedad Severa Resultado Materno Presencia de desordenes subyacentes: (genes de la susceptibilidad maternos Hipertensión crónica Hiperhomocisteinemia Desórdenes trombofílicos Obesidad, síndrome X Diabetes mellitus Isquemia Placentaria Compromiso Fetal Enfermedad Leve Hipovolemia VasoconstricciónAgregación plaquetaria Endotelio bueno Endotelio Dañado Equilibrio Trastorno de EC STB aumentado Deportación en la última fase de la enfermedad Aterosis Aguda Invasión trofoblástica poco profunda en las arterias espirales Cambio anormal de integrinas en el CTB Activación anormal de CK deciduales MALA ADAPTACIÓN INMUNE Conflicto Genético Moléculas de adherencia EC (reclutamiento de neutrófilos) Estrés oxidativo mediado por Citocinas

5 Manejo Sólo es posible si se reúnen tres requisitos: Sólo es posible si se reúnen tres requisitos: – Conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos. – Aplicación de métodos de diagnóstico temprano disponibles. – Intervención y corrección de los cambios fisiopatológicos.

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11 Después de la multitud de trabajos revisados la implicación del endotelio vascular en los mecanismos de la PEC parece claro, sin serlo tanto su papel como desencadenante del proceso. Parece que la base fundamental de este cuadro es un defecto en la placentación, en la mala adaptación inicial de las células deciduo- miometriales maternas y las ovulares fetales.

12 Esta mala o baja adaptación es la que origina el daño celular endotelial y la liberación de factores inflamatorios endoteliales y que derivarían en: aumento de la sensibilidad hacia sustancias presoras, disminución en la producción de relajantes vasculares, pérdida de la función celular anticoagulante y aumento de la actividad procoagulante.

13 Antecedentes Número de ingresos (jun) –1367 Casos DiagnósticosDiagnósticos –Pre-eclampsia –Eclampsia –Síndrome de HELLP 0.72% (2002) –Choque Hipovolémico 9.6% –Cardiopatías 0.28% –Pancreatitis Aguda Severa 0.12% –Otros –Otros 0.28% 89%

14 Diagnóstico Inicial Situación inicial Causalidad –Intra-hospitalaria –Extra-hospitalaria –Paciente-Familiar

15 Situación inicial Alta tasa de mortalidad –100% de los casos Preclampsia Síndrome de HELLP Disfunción orgánica múltiple 70% 30%

16 DEL TOTAL DE LOS CASOS FALLECIDOS

17 Análisis Momento de ingreso a la UMC Criterios de ingreso a la UMC Criterios diagnósticos Inicio de manejo MANEJO Tiempos de estancia –En UMC –Total Costos

18 Diagnóstico Inicial Estrategias –Corto plazo –Largo plazo Evaluación

19 Estrategias CORTO PLAZO –INTRA-HOSPITALARIA Establecer la detección, clasificación y manejo estandarizado de la Preclampsia y de la paciente obstétrica de alto riesgo. Diseño de flujo de paciente dentro del hospital Establecer los canales de comunicación entre los servicios necesarios para la atención de estas pacientes.

20 Ingreso En cuanto se sospeche de diagnóstico se presenta a Med. Crítica. Evaluar caso sin necesidad de resultados de examenes de laboratorio y gabinete. Sólo es requisito evaluación para descartar urgencia obstétrica real. Tiempo para ingreso a la UMC menor a 20 mins.

21 Criterios de Ingreso Con evaluación clínica no a resultados de laboratorio. Ingreso a la unidad sera para manejo- estabilización, es decir, no necesariamente en puerperio.

22 Criterios Diagnósticos Hipertensión Proteinuria Hiperexcitabilidad (Hiperreflexia, nistagmus, Babinski, etc)

23 Criterios Diagnósticos Datos de vasoespasmo neurológico –Alteraciones de consciencia –Edema cerebral –Irritabilidad –Amaurosis Fondo de ojo –Aumento de refringencia –Vasoespasmo –Edema de papila –Hemorragias Oligo-anuria

24 Criterios Diagnósticos Laboratorio: Pérfil Toxémico. –BHC (Hb, rel. Hto/Hb), recuento manual de plaquetas. –TPT, TP (con INR), Fibrinógeno. –Pérfil bioquímico (DHL, GGT, TGO, BT, BI, Ác. Úrico, FA, PT). –EGO.

25 Criterios Diagnósticos RCTCG USG obstétrico y abdominal (superior) USG Döppler –Cardíaco –Transcraneal –Obstétrico Estudios invasivos

26 Manejo Iniciar manejo en sitio de abordaje. Mantener monitoreo continuo. Evaluación conjunta. Seguimiento de corto, mediano y largo plazo.

27 MANEJO Coloides: –Dextran –Almidón Obligado –Gelatina Magnesio Antihipertensivo PRN Anticomiciales PRN

28 Manejo En base a fisiopatología: –Volumen. Daño peri-vascular y endotelial. –Coloides. Bolos entre 3-4ml/Kg en lapsos de 1-2hrs. Mantenimiento a dosis de 1-1.5ml/hr. –Cristaloides. A razón de 0.2 a 0.5ml/día. –Magnesio. Impregnación con 4grs. Mantenimiento 0.33mgs/hr.

29 Hipomagnesemia Association of hypomagnesemia and mortality in acutely ill medical patients Crit. Care Med 1991: 19:S23 Development of ionized hypomagnesemia is associated with higher mortality rates Crit. Care Med April 2003: 31: Tardia = Mayor estadia, mayor mortalidad x2,

30 A comparison of Magnesium Sulfate with Phenytoin for the Prevention of Eclampsia N. Engl. J. Med, 1995;333: The EclampsiaTrial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Lancet,1991:345; MgSO4 vs. Diazepam o DFH. Recurrencia 50% a 33% menos Revisión Cocrhane sugiere reducción en la mortalidad materna The MAGPIE Trial Collaborative Group. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? Lancet,2002; 359: Mg vs placebo. N=10000 Disminución riesgo eclámptico >50% * Disminución de mortalidad materna *

31 Crit care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl)

32 Manejo Anti-hipertensivos –PRN –Vasodilatadores periféricos Anti-comiciales –Fenobarbital –DFH

33 Monítoreo Cardiovascular-Hemodinámico. –Gasto cardíaco. –Presión coloidosmótica calculada (Landis- Pappenheimer). –Calculo Índice Pulmonar. –Calculo de Índice de Briones. Neurológico.

34 Monítoreo Renal. –Depuración de Creatinina. –IFG. –IFeNa. –IFeK. –IFR. Pulmonar. –Clínico. –Gasométrico. –Ventilatorio.

35 Monítoreo Hematológico. –Hb y Hto. –Plaquetas. –TP 50 seg; INR > 1.5. – Fibrinógeno < 100 mg/dl. –Dímero D < 0.5mg/dl. Digestivo. Metabólico.

36 Actualmente Mortalidad Materna –1.8% en los últimos 10 años – % – % – % –2003 0% – % –2005 3,4% –2006 4,41% –2007 1,75 % –20080 –20090 –20100 –20110

37 Antes de 1998 Estancia –7-10 días en UMC. –10-14 días en Hospitalización. Costo –$100, a $245, Mortalidad –Tasa 56-83%

38 Actualmente Estancia –36-48hrs en UMC –2-5 días en Hospitaliación Costo –$ 20, $ 40,000.00

39 Relación Ingresos-Mortalidad

40 Estancia Hospitalaria

41 Pérfil Bioquímico GRUPOASTALTBTBDBI Dextrán Almidón 6% Almidón 10% Gelatina Ringer L

42 CONCLUSIONES PRIORIDADES –Estabilización Apego a protocolos Evaluación dinámica y flexible –Interrupción del embarazo –Vigilancia del puerperio

43 GRACIAS

44 Bibliografía 1.Aya AG, Vialles N, Tanoubi I, Mangin R, Ferrer JM, Robert C, et al. Spinal anesthesia-induced hypotension: a risk comparison between patients with severe preeclampsia and healthy women undergoing preterm cesarean delivery. Anesth Analg Sep;101(3):869-75, table of contents. 2.Santos AC, Birnbach DJ. Spinal anesthesia for cesarean delivery in severely preeclamptic women: don't throw out the baby with the bathwater! Anesth Analg Sep;101(3): Tsen LC. Gerard W. Ostheimer "What's New in Obstetric Anesthesia" Lecture. Anesthesiology Mar;102(3): Visalyaputra S, Rodanant O, Somboonviboon W, Tantivitayatan K, Thienthong S, Saengchote W. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean delivery in severe preeclampsia: a prospective randomized, multicenter study. Anesth Analg Sep;101(3):862-8, table of contents. 5.Yao F-SF, Artusio JF. Yao & Artusio's anesthesiology : problem-oriented patient management. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

45 Bibliografía 6. Encycl Med Chir Preeclampsia Eclampsia A-10. Sesion clínica de Marzo 2004 SARTD CHGUV. Dra Carm en Fernandez. 7. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo- controlled trial. Lancet Jun 1;359(9321): Belfort MA, Anthony J, Saade GR, Allen JC, Jr. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med Jan 23;348(4): Patología de Urgencia, Año 9, Nro. 2, Junio de 2001


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