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UCI X Curso Internacional de Enfermería Intensiva 26–28 de septiembre de 2012. Cusco (Perú) PREVENCION DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA Elisabet.

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1 UCI X Curso Internacional de Enfermería Intensiva 26–28 de septiembre de Cusco (Perú) PREVENCION DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA Elisabet Gallart. RN, MScN Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitari Vall dHebron Barcelona

2 UCI 2 SEGURIDAD EN UCI La posibilidad de que ocurra un EA se incrementa por día de estancia en un SMI entre un 8% y un 26% (Graft J, 2005 y Bracco D, 2001) Gravedad del enfermo crítico Barreras de comunicación Realización de un nº elevado de actividades por paciente /día Práctica de procedimientos diagnósticos y tratamientos invasivos Cantidad y complejidad de información recibida Interacción simultánea de gran número de profesionales entre ellos y con el paciente Tipo de fármacos y vía de administración

3 UCI 3 ESTUDIO SYREC 79 UCIS, durante 24h, 1014 pacientes Incidencia de incidentes: 58,1% Probabilidad de sufrir incidentes: 61,9% 1,22 incidentes paciente/día 5,89 incidentes por 100 pacientes /hora

4 UCI 4 ESTUDIO SYREC La tasa de infección nosocomial en UCI es hasta 5-10 veces mayor que en hospitalización

5 UCI 5 NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA Se define como la neumonía que se manifiesta después de horas de la intubación traqueal y iniciación de la ventilación mecánica. El inicio de la NAV se puede dividir entre temprana y tardía: La de inicio temprano ocurre de las 48 a las 96 h después de la intubación y se asocia a microorganismos sensibles a antibióticos La de inicio tardío ocurre con posterioridad a las 96 h después de la intubación, y asociada a microorganismos multiresistentes.

6 UCI 6 ESTUDIO ENVIN – HELICS VAP X 1000 days MV

7 UCI 7 IMPACTO DE LA NAV Aumento estancia en UCI Aumento estancia hospitalaria Aumento días ventilación mecánica Mayor requerimiento de traqueotomías Mayor consumo de antibióticos

8 UCI 8 GUIAS DE PREVENCION DE LA NAV

9 UCI 9 Diaz LA, Llauradó M, Rello J, Restrepo M. ArchBronconeumol.2010;46(4):188–195

10 UCI 10 GRADO DE CONOCIMIENTO DE LAS GUIAS DE PREVENCION DE NAV 22 paises europeos cuestionarios (tasa de respuesta 69.1%) Puntuación media: 45.1% de respuestas correctas Experiencia en UCI > 1 año y el menor tamaño de la UCI se asocian a mejores resultados. Labeau S et alt J Hosp Infect 2008 Oct;70(2): paises sur Europa cuestionarios (porcentaje de respuesta 75,6%). Puntuación media :4,20 /9 (46,6%) siendo significativamente mejor que en los otros países europeos donde fue de 3,99/9 (44,3%) (p<0,001). Llauradó M et Med Intensiva. 2011;35(1):612

11 UCI 11 BARRERAS QUE AFECTAN A LA ADHERENCIA A LAS GUIAS DE PREVENCION DE NAV Rello et al. Chest 2002; 122:

12 UCI 12 ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA NAV Un Paquete de Medidas o Care Bundle es un grupo de intervenciones o actividades relacionadas con un mismo proceso patológico que, cuando se implementan todas juntas, se obtienen mejores resultados que si aplican individualmente. Evidencia científica contrastada Fácil aplicación Fáciles de auditar (cumplimiento) No excesivo número de medidas Incorporación progresiva Resar R et al Jt Comm J Qual Patient Saf 2005; 31:

13 UCI 13 CAMPAÑA VIDAS

14 UCI 14 EUROPEAN BUNDLE 12 Expertos europeos de diferentes disciplinas Medidas propuestas por publicaciones previas y directrices europeas Ponderación en función de 9 ítems Ítems con más peso en la valoración: Facilidad de implementación Efectividad clínica Evidencia de los datos disponibles

15 UCI 15 EUROPEAN BUNDLE

16 UCI NEUMONIA ZERO

17 UCI BUNDLE HOSPITAL VALL DHEBRON Higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes de la manipulación de la vía aérea Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (>20 cm H 2 O) Higiene de la cavidad oral con clorhexidina Valoración diaria de la sedación y disponibilidad de weaning

18 UCI Compliance with all measures after intervention was <30% VAP incidence decreased from 15.5% (23/149) to 11.7% (p <0.05). Reduction was significantly associated with hand hygiene (OR = 0.35), intra-cuff pressure control (OR = 0.21), oral hygiene (OR = 0.23) and sedation control (OR = 0.51). Use of the care bundle was associated with an incidence risk ratio of VAP of 0.78 (95% CI ). reduction of median ICU LOS (from 10 to 6 days) and duration of mechanical ventilation (from 8 to 4 days) for patients with full bundle compliance (intervention period).

19 UCI Estudio de las barreras y elementos facilitadores para la implementación de paquetes de medidas para la prevención y el manejo de la infección Elección del paquete de medidas para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica Refleja la percepción y la adhesión al paquete de medidas y a cada uno de sus elementos

20 UCI ¿DIFICULTADES PARA LA IMPLEMENTACION?

21 UCI P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10% Cuff control YYYYYYYYYY100 Hand hygiene YYYYNYYYYY90 Sedation/ weaning YYNYNYNYYY80 Oral clorhex YNYYNNYYYY70 85 REGISTROS ENFERMERIA

22 UCI REGISTROS ENFERMERIA P11P2P3P4P5P6P7P8P9P10 Cuff control YYYYYYYYYY Hand hygiene YYYYNYYYYY Sedation/ weaning YYNYNYNYYY Oral clorhex YNYYNNYYYY % Full bundle

23 UCI REGISTROS ENFERMERIA P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10 Cuff control YYYYYYYYYY Hand hygiene YYYYNYYYYY Sedation/ weaning YYNYNYNYYY Oral clorhex YNYYNNYYYY % Full bundle

24 UCI 24

25 UCI 25 PRESION DEL NEUMOTAPONAMIENTO Se debe monitorizar la presión del neumotaponamiento Se debe objetivar esta presión Control por palpación + presión + complicaciones Monitorización continua no presenta evidencia suficiente Diversas recomendaciones sobre cada cuanto debe realizarse la monitorización (cada 8 h, cada 12h,…) Control antes de situaciones de riesgo (administración de líquidos o alimentos por cavidad oral, decúbito supino,…) y mínimo cada 8 horas

26 UCI 26 ASPIRACION SUBGLOTICA Todas las guías la recomiendan en pacientes intubados más de 48 horas Reduce días VM, días estancia en UCI, reduce la NAV (en especial la precoz), el consumo de antibióticos y retrasa la aparición de NAV Poca implementación Puede presentar complicaciones como lesiones de la mucosa traqueal relacionadas con la presión de la aspiración Controversia en como debe realizarse

27 UCI 27 POSICION SEMISENTADA La posición en decúbito supino a 0º parece perjudicial No se conoce cual es la elevación ideal La posición semisentada a 45º es una medida barata, fácil de aplicar pero de muy difícil cumplimiento Es de dificil comprovación la cumplimentación de la medida las 24 horas del día

28 UCI 28 SISTEMAS CERRADOS DE ASPIRACION Sistemas relativamente nuevos Su uso no disminuye la NAV, ni la estancia en UCI, ni los días de VM Recomendados en pacientes con hipoxemia grave Costes más elevados que aspiración abierta Un estudio sugiere el no cambio rutinario (costes) Recomendación de sistema abierto con técnica aséptica de aspiración

29 UCI 29 CAMBIOS DE TUBULADURAS Los cambios rutinarios de circuitos no disminuyen la incidencia de NAV Se recomienda el drenaje del liquido de condensación con precaución de no retorno al paciente Se recomienda solo el cambio de circuitos cuando disfuncionen o estén visiblemente sucios

30 UCI 30 HIGIENE ORAL Mejores resultados utilizando clorhexidina que otros métodos para para la higiene oral Efectos favorables más pronunciados con clorhexidina al 2% (vs 0,12%, 0,02%) Si se realiza una buena higiene oral con clorhexidina el cepillado no mejora los resultados La higiene de la cavidad oral con clorhexidina es una medida considerada de bajo coste, fácil aplicación, escasos efectos adversos y de gran impacto

31 UCI 31 CONCLUSIONES La NAV es una de las infecciones hospitalarias más prevalentes en UCI y debe considerarse un efecto adverso. Los paquetes de medidas son de gran impacto en la prevención de la infección hospitalaria. Las enfermeras jugamos un papel decisivo en la prevención de la NAV. La adherencia a las paquetes de medidas es un aspecto sobre el que se debe prestar máxima atención Es necesario seguir investigando para asegurar la máxima calidad de nuestra atención

32 UCI 32


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