Caso clínico Osteomielitis CM/5/2011/Mar.

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1 Caso clínico Osteomielitis CM/5/2011/Mar

2 Caso clínico CAP V.con: Varón de 12 años, sin antecedentes de interés a excepción de una discreta escoliosis con basculación pélvica de 12 mm. RX de control dos meses previos. Acude por cuadro febril de 48h, dolor abdominal sin vómitos ni diarreas. Algo de tos. Ha tomado ibuprofeno EXP: BEG, afebril, algo pálido (como siempre), no pete. ACR: normal, ABD: BD, no megalias, no algias ni focalidades, ORL: normal OD/trat: antitérmicos si precisa CM/5/2011/Mar

3 Caso clínico CAP V.con:Acude a las 48h por persistir cuadro de fiebre alta. Perdida de apetito y más tos. Sigue tomando paracetamol o ibuprofeno EXP: Regular estado general, afebril, TA: 4,5/8, no signos meníngeos, no petequias. ACR: normal ABD: no mega.,no algias Dolor en cresta iliaca Izq que empeora las últimas horas (no referido anteriormente) OD/tratamiento: se deriva a UCIAS de H del Mar por p OM CM/5/2011/Mar

4 Caso clínico Hosp. Del Mar, Urgencias: Regular estado general, sensación de dolor, palidez c-m. Dolor localizado a la palpación cresta ilíaca izq, dolor a la abducción EII. Tolera carga. Resto exploración dentro de la normalidad. RX Tórax y Pelvis: normal. Analítica: PCR: 7.8mg/dl; VSG: 34 mm/h. Leucos: (75%neutro); Hemocultivo en curso. Ingreso: Dolor óseo y Síndrome Febril CM/5/2011/Mar

5 Caso clínico Hosp. Del Mar, Hospitalización y evolución: OD: osteomielitis Hemocultivos positivos (2) a Stafylo. Aureus Instauración de tratamiento con Cloxacilina IV Imágenes de Gammagrafía y RMN: confirma Osteomielitis CM/5/2011/Mar

6 Caso clínico Imágenes: Gammagrafía CM/5/2011/Mar

7 Caso clínico RMN CM/5/2011/Mar

8 Caso clínico Evolución:
Analítica al 5 día ingreso: PCR: 0,7; VSG: 22; Leucos 6,03 (40% neutros) resto normal. Desaparición de la fiebre al tercer día de ingreso con disminución del dolor óseo. Alta al 5º día: Se aconseja mantener tratamiento con cefadroxilo 1gr cada 12horas durante 15 días más de manera ambulatoria. Persistencia de ciertas molestias a las dos semanas. CM/5/2011/Mar

9 Osteomielitis infanto-juvenil
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10 Osteomielitis: Definición
Inflamación del hueso causada por una infección bacteriana o fúngica, y con menor frecuencia por parásitos y micobacterias. Se clasifican en tres tipos: La más fr. en la infan. o osteomielitis aguda hematógena Osteomielitis secundaria a un foco contiguo (heridas,trau.) Osteomielitis secundaria a insuficiencia vascular Todas pueden ser agudas, subagudas o crónicas CM/5/2011/Mar

11 Osteomielitis: Patogenia
Hematógena: bacteriemia sintomática o asintomática que hace llegar el agente infeccioso al hueso localizándose generalmente en metáfisis de huesos largos (*). En menores de 18 meses se suele afectar tb la articulación vecina por vasos trans-epifisarios. 30% por traumatismo en la zona Infección local ( sinusitis, mastoiditis, celulitis, heridas penetrantes, mordeduras de animales, etc..) CM/5/2011/Mar

12 Osteomielitis: Etiología
Estaphylococcus aureus del 70-90% a cualquier edad meticilin resistencia en aumento (SAMR-S) RN. : + E.Coli, Estrep Agalactiae, Gram- y Candidas Alb. Lactantes: - H influenzae por vacuna y + Strep pyogenes (precedido por varicela) 10% Niños mayores: Menos de 5 años: Kingella Kingae G- procedente de flora resp. y S pneumoniae (asc. articular). Mayores de 5 años: Neis. gonorrhoeae, Salmonella (anemia falcif), Pseudomona aeruginosa (pie), anaerobios CM/5/2011/Mar

13 Osteomielitis: clínica
Fiebre, dolor, inflamación, cojera, irritabilidad, etc Destacar dos situaciones en las que el diagnóstico se puede retrasar: Osteomielitis del RN : Grave, por catéteres IV Osteomielitis pélvica de niños mayores: retraso en el diagnóstico por falta de clínica y localización atípica. CM/5/2011/Mar

14 Osteomielitis: Diagnóstico
Sospecha clínica Pruebas de laboratorio inespecíficas Formula leucocitaria VSG (elevada en el 80-90%). Pico 3-5 días, normaliza a las 3-4 sem. PCR (elevada en el 98%). Pico a las 48h y normaliza a las dos sem. PCT: 02-05ng/ml (normal para inf. localizadas) Cultivos. Imagen RX simple característica a los días de evolución Eco (muy dependiente) aunque temprana: 48-72h Gammagrafía de tecnecio-99: 48-72h: diag. diferencial con otras patologías. RMN (contraste de Gadolineo) para la pélvica (*) TAC CM/5/2011/Mar

15 Osteomielitis: Diagnostico Dif.
Traumatísmos Enfermedades malignas Debut de artritis reumatoide juvenil Infarto óseo (anemia falciforme) CM/5/2011/Mar

16 Osteomielitis: tratamiento
Empírico: inicial parenteral RN: (S Aureus, SGB, BGN-coli) Cloxa 100/k/d cd 6h + cefotaxima /k/d/ cd 6-8. < 5años: (S.Aureus, SBHGA, H influ) Cefuroxima 150/k/d c/8h (aep*) O si >3años Cloxa+cefotaxima o ceftriaxona. > 5 años: S.Aureus. Cloxa 150/k/d cd 6h o Cefotaxima 200/kg/d cg 6-8h. SAMR >5%: Vancomicina o Clinda +Rifampicina; Anemia drepanocítica: Salmonell, Cloxa y Cefotaxima; Postraumatismo: Pseudomonas, Cloxa+Ceftazidina ; Clinda para el resto (anaerobios, alergicos, ..) Amoxi-clavulánico si vacuna Hib; Sospecha Kingella Kingae: siempre Ampi o Cefalosporina. CM/5/2011/Mar

17 Osteomielitis: tratamiento
Específico: S.aureus: Cloxacilina (SAMS) o Vancomicina + Rifampicina (SAMR) SGA/S.Pneumoniae: Ampicilina 200/k/d O cefotaxima 200/k/d N. gonorrhoeae: Ceftriaxona 100mg/k/d cd 24h Si SAMR >5%: Vancomicina +Rifampicina o Linezolid 10mg/k/dosis, cd 8-12h) Si oral: Ver buena evolución clínica-cultivos: SAMS S aurus: Cefadroxilo 60mg/K/d en dos dosis. Si SAMR : Linezolid 10mg/k/dosis, cd 8-12h)o Clindamicina. Amoxi-clav a 100mg/kg/dia en SGA o S. pneumoniae. De 3 a 6 semanas. CM/5/2011/Mar

18 Osteomielitis: pronóstico
La mayoría sin secuelas a largo plazo, aunque se describen recaídas en el 5% de los casos. La mayoría de secuelas o complicaciones aparecen en el grupo de niños muy pequeños o neonatos (6-50%) Seguimiento de meses. CM/5/2011/Mar

19 Osteomielitis: Expert Rev Anti Infect Ther. Author manuscript; available in PMC 2010 December 1. Published in final edited form as: Expert Rev Anti Infect Ther February; 8(2): 175–181. doi: /eri Management of acute hematogenous osteomyelitis in children Nada S Harik, MD† and Mark S Smeltzer, PhD Nada S Harik, Department of Pediatrics and Department of Microbiology and Immunology, University of Arkansas for Medical Sciences and the Arkansas Children’s Hospital, Little Rock, AR 72205, USA, Tel.: , Fax: CM/5/2011/Mar

20 Osteomielitis: algoritmo tratamiento
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21 Osteomielitis: conclusiones
Osteomielitis en niños en hematógena en origen y aguda en forma Staphylococcus aureus es el germen predominante La prevalencia de la meticilin-resitencia (SAMR)del S aureus ha aumentado globalmente La infección por SAMR-c se presenta de manera más grave La RMN es la modalidad de imagen preferente para la OAHN pero la búsqueda de un modelo mejor es una tarea pendiente. Para una buena aproximación al tratamiento ATB, cultivos apropiados, incluyendo la biopsia ósea y técnicas PCR sería deseable. En comunidades con más de 10% de SAMR-c Vancomicina o Clindamicina son los tratamientos de elección. El tratamiento estandar tiene una duración de 4 a 6 sem. Estudios y guías sobre la vía de administración y la duración del tratamiento en la OAHN CM/5/2011/Mar