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Caso clínico CM/5/2011/Mar. CAP V.con:Varón de 12 años, sin antecedentes de interés a excepción de una discreta escoliosis con basculación pélvica de.

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1 Caso clínico CM/5/2011/Mar

2 CAP V.con:Varón de 12 años, sin antecedentes de interés a excepción de una discreta escoliosis con basculación pélvica de 12 mm. RX de control dos meses previos. Acude por cuadro febril de 48h, dolor abdominal sin vómitos ni diarreas. Algo de tos. Ha tomado ibuprofeno EXP: BEG, afebril, algo pálido (como siempre), no pete. ACR: normal, ABD: BD, no megalias, no algias ni focalidades, ORL: normal OD/trat: antitérmicos si precisa 2 CM/5/2011/Mar

3 CAP V.con:Acude a las 48h por persistir cuadro de fiebre alta. Perdida de apetito y más tos. Sigue tomando paracetamol o ibuprofeno EXP: Regular estado general, afebril, TA: 4,5/8, no signos meníngeos, no petequias. ACR: normal ABD: no mega.,no algias Dolor en cresta iliaca Izq que empeora las últimas horas (no referido anteriormente) OD/tratamiento: se deriva a UCIAS de H del Mar por p OM 3 CM/5/2011/Mar

4 Hosp. Del Mar, Urgencias: Regular estado general, sensación de dolor, palidez c-m. Dolor localizado a la palpación cresta ilíaca izq, dolor a la abducción EII. Tolera carga. Resto exploración dentro de la normalidad. RX Tórax y Pelvis: normal. Analítica: PCR: 7.8mg/dl; VSG: 34 mm/h. Leucos: (75%neutro); Hemocultivo en curso. Ingreso: Dolor óseo y Síndrome Febril CM/5/2011/Mar 4

5 Hosp. Del Mar, Hospitalización y evolución: OD: osteomielitis Hemocultivos positivos (2) a Stafylo. Aureus Instauración de tratamiento con Cloxacilina IV Imágenes de Gammagrafía y RMN: confirma Osteomielitis CM/5/2011/Mar 5

6 Imágenes: Gammagrafía CM/5/2011/Mar 6

7 RMN CM/5/2011/Mar 7

8 Evolución: CM/5/2011/Mar 8 Analítica al 5 día ingreso: PCR: 0,7; VSG: 22; Leucos 6,03 (40% neutros) resto normal. Desaparición de la fiebre al tercer día de ingreso con disminución del dolor óseo. Alta al 5º día: Se aconseja mantener tratamiento con cefadroxilo 1gr cada 12horas durante 15 días más de manera ambulatoria. Persistencia de ciertas molestias a las dos semanas.

9 Osteomielitis infanto-juvenil CM/5/2011/Mar 9

10 Inflamación del hueso causada por una infección bacteriana o fúngica, y con menor frecuencia por parásitos y micobacterias. Se clasifican en tres tipos: La más fr. en la infan. o osteomielitis aguda hematógena Osteomielitis secundaria a un foco contiguo (heridas,trau.) Osteomielitis secundaria a insuficiencia vascular Todas pueden ser agudas, subagudas o crónicas CM/5/2011/Mar 10

11 Hematógena: bacteriemia sintomática o asintomática que hace llegar el agente infeccioso al hueso localizándose generalmente en metáfisis de huesos largos (*). En menores de 18 meses se suele afectar tb la articulación vecina por vasos trans-epifisarios. 30% por traumatismo en la zona Infección local ( sinusitis, mastoiditis, celulitis, heridas penetrantes, mordeduras de animales, etc..) CM/5/2011/Mar 11

12 Estaphylococcus aureus del 70-90% a cualquier edad meticilin resistencia en aumento (SAMR-S) RN. : + E.Coli, Estrep Agalactiae, Gram- y Candidas Alb. Lactantes: - H influenzae por vacuna y + Strep pyogenes (precedido por varicela) 10% Niños mayores: Menos de 5 años: Kingella Kingae G- procedente de flora resp. y S pneumoniae (asc. articular). Mayores de 5 años: Neis. gonorrhoeae, Salmonella (anemia falcif), Pseudomona aeruginosa (pie), anaerobios CM/5/2011/Mar 12

13 Fiebre, dolor, inflamación, cojera, irritabilidad, etc Destacar dos situaciones en las que el diagnóstico se puede retrasar: Osteomielitis del RN : Grave, por catéteres IV Osteomielitis pélvica de niños mayores: retraso en el diagnóstico por falta de clínica y localización atípica. CM/5/2011/Mar 13

14 Sospecha clínica Pruebas de laboratorio inespecíficas Formula leucocitaria VSG (elevada en el 80-90%). Pico 3-5 días, normaliza a las 3-4 sem. PCR (elevada en el 98%). Pico a las 48h y normaliza a las dos sem. PCT: 02-05ng/ml (normal para inf. localizadas) Cultivos. Imagen RX simple característica a los días de evolución Eco (muy dependiente) aunque temprana: 48-72h Gammagrafía de tecnecio-99: 48-72h: diag. diferencial con otras patologías. RMN (contraste de Gadolineo) para la pélvica (*) TAC CM/5/2011/Mar 14

15 Traumatísmos Enfermedades malignas Debut de artritis reumatoide juvenil Infarto óseo (anemia falciforme) CM/5/2011/Mar 15

16 Empírico: inicial parenteral RN: (S Aureus, SGB, BGN-coli) Cloxa 100/k/d cd 6h + cefotaxima /k/d/ cd 6-8. < 5años: (S.Aureus, SBHGA, H influ) Cefuroxima 150/k/d c/8h (aep*) O si >3años Cloxa+cefotaxima o ceftriaxona. > 5 años: S.Aureus. Cloxa 150/k/d cd 6h o Cefotaxima 200/kg/d cg 6-8h. SAMR >5%: Vancomicina o Clinda +Rifampicina; Anemia drepanocítica: Salmonell, Cloxa y Cefotaxima; Postraumatismo: Pseudomonas, Cloxa+Ceftazidina ; Clinda para el resto (anaerobios, alergicos,..) Amoxi-clavulánico si vacuna Hib; Sospecha Kingella Kingae: siempre Ampi o Cefalosporina. CM/5/2011/Mar16

17 Específico: S.aureus: Cloxacilina (SAMS) o Vancomicina + Rifampicina (SAMR) SGA/S.Pneumoniae: Ampicilina 200/k/d O cefotaxima 200/k/d N. gonorrhoeae: Ceftriaxona 100mg/k/d cd 24h Si SAMR >5%: Vancomicina +Rifampicina o Linezolid 10mg/k/dosis, cd 8-12h) Si oral : Ver buena evolución clínica-cultivos: SAMS S aurus: Cefadroxilo 60mg/K/d en dos dosis. Si SAMR : Linezolid 10mg/k/dosis, cd 8-12h)o Clindamicina. Amoxi-clav a 100mg/kg/dia en SGA o S. pneumoniae. De 3 a 6 semanas. CM/5/2011/Mar 17

18 La mayoría sin secuelas a largo plazo, aunque se describen recaídas en el 5% de los casos. La mayoría de secuelas o complicaciones aparecen en el grupo de niños muy pequeños o neonatos (6-50%) Seguimiento de meses. CM/5/2011/Mar 18

19 CM/5/2011/Mar 19 Expert Rev Anti Infect Ther. Author manuscript; available in PMC 2010 December 1. Published in final edited form as: Expert Rev Anti Infect Ther February; 8(2): 175–181. doi: /eri /eri Management of acute hematogenous osteomyelitis in children Nada S Harik, MD and Mark S Smeltzer, PhD Nada S Harik, Department of Pediatrics and Department of Microbiology and Immunology, University of Arkansas for Medical Sciences and the Arkansas Childrens Hospital, Little Rock, AR 72205, USA, Tel.: , Fax:

20 CM/5/2011/Mar 20

21 Osteomielitis en niños en hematógena en origen y aguda en forma Staphylococcus aureus es el germen predominante La prevalencia de la meticilin-resitencia (SAMR)del S aureus ha aumentado globalmente La infección por SAMR-c se presenta de manera más grave La RMN es la modalidad de imagen preferente para la OAHN pero la búsqueda de un modelo mejor es una tarea pendiente. Para una buena aproximación al tratamiento ATB, cultivos apropiados, incluyendo la biopsia ósea y técnicas PCR sería deseable. En comunidades con más de 10% de SAMR-c Vancomicina o Clindamicina son los tratamientos de elección. El tratamiento estandar tiene una duración de 4 a 6 sem. Estudios y guías sobre la vía de administración y la duración del tratamiento en la OAHN CM/5/2011/Mar 21


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