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El médico/a de 1er contacto, protagonista en la disminución de las muertes maternas en México Dra. Susana Patricia Collado Peña Médica Cirujana especialista.

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1 El médico/a de 1er contacto, protagonista en la disminución de las muertes maternas en México Dra. Susana Patricia Collado Peña Médica Cirujana especialista en Ginecología y Obstetricia Maestra en Estudios de la Mujer Consultora Ipas, México

2 El problema en números En todo el mundo 358,000 mujeres mueren durante el embarazo y el parto cada año, la mayoría durante o inmediatamente después del parto. 287,000 mujeres murieron por causas relacionadas con la maternidad en 2010, y entre 10 y 15 millones más sufren cada año complicaciones debilitantes que menoscaban gravemente su bienestar. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que entre el 88% y el 98% de las defunciones maternas son prevenibles. The Partnership for Maternal, Newborn and Child Health, 2011 CLAP/OPS/OMS, 2011 Informe de la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, 2012

3 El problema en números Los Indicadores Básicos de Salud del 2010 para los países de América Latina y el Caribe (ALC), hubo 9,500 muertes maternas, lo que representa una razón de mortalidad materna (RMM) de 88.9 por 100 mil nacidos vivos. Nueve países de la región muestran cifras de RMM por encima del promedio regional: Bolivia, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Paraguay, Perú, República Dominicana y Suriname. La mayoría de las muertes acontecen en el parto y en las primeras horas del puerperio. Casi ningún país muestra una adecuada velocidad de descenso de la mortalidad materna para logar la meta del ODM 5, incluso aquellos con RMM más bajas, como Canadá y Estados Unidos de América. The Partnership for Maternal, Newborn and Child Health, 2011 CLAP/OPS/OMS, 2011 Informe de la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, 2012

4 El problema en números En América Latina y el Caribe, la morbilidad materna grave se ha estudiado menos que la mortalidad materna. Se calcula que ocurren hasta 20 casos de morbilidad materna por cada muerte materna registrada. De estos casos, hasta una cuarta parte de las mujeres podrían sufrir secuelas graves y permanentes. CLAP/OPS/OMS, 2011

5 El problema en números: México, 2010 %Condición 15.5Menor de 15 años 87.9Unión libre o casada 15.5Hablante de lengua indígena 82.8Se dedicaba al hogar 17.2Sin escolaridad 36.2Primaria completa o incompleta 37.9Sin seguridad social 50Seguro Popular 52.2Murió en clínica u hospital federal/estatal 5.2Murió en clínica/hospital de seguridad social 13.8Murió en su casa 5.2Murió en la vía pública 77.6Contó con asistencia médica 31Causas obstétricas indirectas 27.6Hemorragia 17.2Otras complicaciones de embarazo y parto 5.2Aborto Freyermuth, Luna y Ochoa, 2011 RMM Nacional: 51.5; 992 muertes RMM Puebla: 52.5; 58 muertes

6 Causas Alrededor del 95% de la mortalidad materna en ALC puede prevenirse con los conocimientos que tienen los países hoy en día. Las causas más frecuentes son: – hipertensión inducida por el embarazo (26%) – hemorragia (21%) – complicaciones relacionadas con aborto en condiciones peligrosas (13%) – trabajo de parto obstruido (12%) – sepsis (8%) – otras causas directas (15%) The Partnership for Maternal, Newborn and Child Health, 2011 CLAP/OPS/OMS, 2011

7 Causas La violencia contra la mujer es otro factor de riesgo para muerte materna. La OMS ha demostrado que de 15 a 71% de las mujeres sufren de violencia física y sexual perpetrada por su pareja; en el caso de las embarazadas esta cifra varía de 4 a 32%. En 90% de los casos de violencia contra embarazadas, el agresor es el padre biológico. CLAP/OPS/OMS, 2011

8 Causas Aunque la violencia no suele considerarse como una de las causas de mortalidad materna, en tres ciudades de Estados Unidos se constató que había sido la causa principal en 20% de los casos. Publicaciones recientes aducen que la falta de respeto y el abuso de los proveedores de salud constituye otra forma de violencia contra la embarazada, lo cual implica que esto constituye una barrera al acceso a los cuidados de salud. CLAP/OPS/OMS, 2011

9 Causas Muchas MM surgen de embarazos no deseados y de las limitaciones en el acceso a los métodos anticonceptivos; esto puede observarse en el elevado porcentaje de necesidades insatisfechas en materia de métodos anticonceptivos que oscila entre 20 y 40% para la población general, y es más alto en adolescentes. El problema se agrava porque muchos países tienen marcos legislativos que limitan el acceso a los métodos anticonceptivos; un ejemplo concreto de esta situación es la prohibición de los anticonceptivos orales de emergencia. CLAP/OPS/OMS, 2011

10 Causas La legislación restrictiva vinculada al aborto en muchos países de América Latina hace que las mujeres recurran al aborto en condiciones de riesgo como método anticonceptivo. La tasa de aborto en condiciones de riesgo en América Latina y el Caribe es de 31 por mujeres de 15 a 44 años, en contraste con 22 en el resto del mundo. La RMM debida al aborto en condiciones de riesgo es tres veces mayor en América Latina y el Caribe que en las regiones desarrolladas (10 en comparación con 3 por nacidos vivos, respectivamente). CLAP/OPS/OMS, 2011

11 Causas Las cifras de cobertura de atención prenatal y del parto pueden parecer elevadas, pero esconden inequidades y atención de mala calidad. Por ejemplo, solo 46% de las mujeres embarazadas en las poblaciones rurales acuden a cuatro visitas antenatales, en comparación con 74% de las mujeres urbanas. CLAP/OPS/OMS, 2011

12 Causas Además, los servicios obstétricos esenciales no están distribuidos en forma homogénea y muchas veces son de mala calidad, porque no hay personal capacitado con las competencias necesarias. Asimismo, no todas las instituciones pueden cumplir con los requisitos básicos ni suministrar todos los medicamentos e insumos necesarios, como reactivos de laboratorio y sangre segura. CLAP/OPS/OMS, 2011

13 Causas Fallas en: – cobertura, calidad y continuidad de la atención; – disponibilidad de insumos; – acceso igualitario a servicios de salud sensibles a las particularidades culturales, independientemente de dónde vive la mujer o de su situación socioeconómica; – disponibilidad de sangre como una faceta importante de la inequidad en el acceso a los recursos para enfrentar las urgencias obstétricas; – las prioridades de capacitación en urgencias obstétricas; CLAP/OPS/OMS, 2011 Freyermuth, s/f:

14 Causas Fallas en: – dinámicas que impiden un acceso oportuno e inmediato en los hospitales de las grandes urbes, son temáticas a considerar en la morbi-mortalidad materna. – Uso inadecuado de los avances tecnológicos: La operación cesárea es una práctica que salva vidas. La OMS estima que la tasa óptima de cesárea debería situarse en alrededor de 15%. El aumento de las cesáreas observado en la Región en los últimos años a niveles más altos que la tasa óptima ha intensificado el riesgo de morbi-mortalidad materna y perinatal. CLAP/OPS/OMS, 2011 Freyermuth, s/f:

15 Abordaje Atención prenatal con enfoque de riesgo, modelo de los retrasos en la atención obstétrica. Atención a la emergencia obstétrica. Atención con enfoque de derechos humanos.

16 Perspectiva de la atención basada en estricto apego a los derechos humanos La normativa internacional de derechos humanos incluye el compromiso fundamental de los Estados de lograr que la mujer sobreviva al embarazo y el parto, como un aspecto de su disfrute de los derechos a la salud sexual y reproductiva y a vivir una vida con dignidad. La aplicación de prácticas de salud pública adecuadas es crucial para que los Estados hagan efectivos estos derechos básicos, pero debe complementarse con medidas más amplias encaminadas a empoderar a la mujer. Informe de la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, 2012

17 Perspectiva de la atención basada en estricto apego a los derechos humanos La mortalidad y morbilidad materna es producto de la discriminación de la mujer y de la denegación de sus derechos humanos, entre ellos los derechos a la salud sexual y reproductiva. Esta aseveración, nos remite a que Los Estados deben adoptar todas las medidas adecuadas para eliminar la discriminación de la mujer, que incluye la violencia de género, el matrimonio forzado y precoz, los tabúes nutricionales, la mutilación o ablación genital femenina y otras prácticas nocivas …… Informe de la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, 2012

18 Perspectiva de la atención basada en estricto apego a los derechos humanos Y esta última aseveración, ¿en qué nos hace pensar? – El punto del marido agradecido: debería ser tipificado como un delito sexual, además de una violación flagrante a los derechos humanos, incluidos los sexuales y reproductivos de las mujeres. – En 2011, la Secretaría de Salud advertía que cada cinco minutos una mujer era violada en México: 10 a 30% presentará un embarazo forzado 10 a 20% desarrollará una ITS Velasco, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, Secretaría de Salud, 2004

19 Perspectiva de la atención basada en estricto apego a los derechos humanos – Clasificación de las prácticas en el parto normal: A: claramente útiles, deben ser promovidas: – Ofrecer líquidos por vía oral durante el parto – Respeto a la elección de los acompañantes de la mujer durante el parto – Libertad de posición y movimientos durante todo el parto OMS, 1996 SSA, 1995 The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health. 2011

20 Perspectiva de la atención basada en estricto apego a los derechos humanos – Clasificación de las prácticas en el parto normal: B: claramente perjudiciales o ineficaces que debieran ser eliminadas: – Uso rutinario del rasurado púbico – Infusión intravenosa de rutina en el parto – Posición en decúbito supino rutinaria durante la dilatación – Posición rutinaria de litotomía con o sin estribos durante el parto – Revisión rutinaria manual del útero después del alumbramiento OMS, 1996 SSA, 1995 The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health. 2011

21 Perspectiva de la atención basada en estricto apego a los derechos humanos – Clasificación de las prácticas en el parto normal: C: no existe una clara evidencia para fomentarlas y que debieran usarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema: – Presión del fondo uterino durante el parto – Maniobras relativas a la protección del periné y al manejo de la cabeza fetal en el momento del nacimiento – Pinzamiento temprano del cordón umbilical OMS, 1996 SSA, 1995 The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health. 2011

22 Perspectiva de la atención basada en estricto apego a los derechos humanos Clasificación de las prácticas en el parto normal: – D: a menudo se utilizan inadecuadamente: Restricción de líquidos y alimentos durante el parto Control del dolor con analgesia epidural Exámenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente si los realiza más de un asistente Animar a la mujer a pujar cuando la dilatación del cérvix es completa o casi completa, antes de que la mujer sienta imperiosa necesidad por sí misma Uso liberal o sistemático de la episiotomía OMS, 1996 SSA, 1995 The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health. 2011

23 Propuestas para mejorar la salud materna Educación sexual universal con perspectiva de género y adecuada a las diferentes etapas de la vida; Acceso irrestricto e incondicional a la atención en salud sexual y reproductiva particularmente en adolescentes y jóvenes; Consejería preconcepcional y control prenatal adecuados y con enfoque de riesgo; Ramírez, Campos, Villanueva, 2012

24 Propuestas para mejorar la salud materna Atención universal y gratuita del parto y de la emergencia obstétrica por personal calificado en condiciones seguras; Garantía de referencia oportuna a una atención más integral y especializada cuando sea necesario; Atención continua durante el puerperio, incluyendo la anticoncepción postevento obstétrico con respeto a los derechos de las mujeres. Ramírez, Campos, Villanueva, 2012

25 Conclusiones La mortalidad y morbilidad materna evitable que existen actualmente son expresión de inequidad y desigualdad y de falta de empoderamiento de las mujeres….Mala actitud en los servicios de salud… Si bien es cierto que los determinantes socioeconómicos, culturales y ambientales son factores clave que intervienen en la disminución de la morbilidad y mortalidad maternas, en el sector de la salud pueden tomarse ciertas medidas concretas destinadas directamente a su disminución. Algunas de ellas son la organización de los servicios de salud para mejorar los servicios para la mujer en cuestiones de planificación familiar, atención antes del embarazo, en el período prenatal, en el parto y el puerperio. CLAP/OPS/OMS, 2011

26 Conclusiones Las brechas entre las mujeres mexicanas, es decir las desigualdades intragénero, se dan a partir de su posicionamiento con respecto a la clase, etnia, condición de pobreza y rezago social. Se hace evidente la existencia de una grave discriminación étnica que en este caso atenta contra el derecho más elemental: el derecho a la vida. Freyermuth, s/f:

27 Conclusiones La perpetuación de estas inequidades generalmente se ejerce de manera no intencional aunque también puede ocurrir por acciones intencionales y responde a: – actos burocráticos de los servidores públicos, – ausencia en los servicios, – incumplimiento en los horarios de trabajo, – negación del servicio, – desestimación de las causales de demanda de servicio postergando la atención oportuna, Freyermuth, s/f:

28 Conclusiones – negación u otorgamiento de información imprecisa, – ausencia de personal por licencias permisos o cambios de adscripción, – resistencia del Sector a promover la humanización del parto y servicios más amigables para las mujeres. Freyermuth, s/f:

29 Conclusiones No sólo debe garantizarse una maternidad saludable, sino una feminidad sana y completa. En un marco de derechos humanos, las mujeres son agentes activas facultadas para participar en las decisiones que afectan a su salud sexual y reproductiva García Prince, 2005 Informe de la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, 2012

30 El médico/a de 1er contacto, protagonista en la disminución de las muertes maternas en México El impacto de las intervenciones en salud dependen en mucho de factores personales, sociales, políticos y culturales, tales como el rechazo al conocimiento nuevo de quienes lo perciben como una amenaza a su estabilidad. Villanueva, 2012

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