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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN FACULTAD DE MEDICINA APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMA COMISIÓN 4 DRA: ANA TIRABOSCHI.

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN FACULTAD DE MEDICINA APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMA COMISIÓN 4 DRA: ANA TIRABOSCHI

2 1ra entrega Nicolás, de 18 meses de vida, esta cursando el cuarto día de varicela. La mamá lo trae porque hoy presento desde la mañana 4 picos febriles, esta muy decaído. Hay edema peri orbitario derecho, impresiona doloroso. Al examen clínico: regular estado general, febril (38,5º). Se observan lesiones versículo-papulosas, algunas con liquido claro, en distintos estadios, distribuidas en cara, tronco y miembros inferiores.

3 Varicela

4 El paciente se encuentra cursando el 4º día de varicela por lo tanto habría que diferenciar si la clínica que presenta corresponde a la varicela u otro cuadro clínico. Para ello hay que conocer que la varicela presenta: _Picos febriles cada 6 hs. _Se acompañan de brotes de lesiones versículo-papulosas. El periodo exantemático dura de 1 a 7 días, encontrándose lesiones en distintos estadios. _Aparecen primero en la cara, tronco y miembros (forma centrifuga) _Y que pude presentar distintas complicaciones como:

5 Complicaciones: En piel por gérmenes piógenos: Celulitis Abscesos cutáneos Impétigo, etc. En oído: Otitis media supurada. En vías respiratorias: Neumonía Bronconeumonía En sistema nervioso: Meningoencefalitis Ataxia cerebelosa Cerebelitis, etc.

6 Por lo tanto el que nuestro paciente presente 4 picos febriles en la mañana, este muy decaído, impresione doloroso y al examen clínico presente: regular estado general, y este febril (38,5º), puede significar que este presentando una de las complicaciones mas frecuentes de la varicela,que son las infecciones sobre agregadas de piel.

7 Dentro de las complicaciones, la sobreinfección bacteriana de las lesiones de piel son las más frecuentes, siendo el impétigo la forma de presentación más común, Los agentes frecuentemente vinculados son: estafilococo aureus y estreptococo pyogenes. El hecho que se produzca este tipo de infección puede significar que el niño presenta factores predisponentes como inmunodepresión, mal nutrición, bajo nivel socioeconómico, deficientes medidas higiénicas, etc.

8 2da entrega Niño eutrófico. Antecedentes perinatológicos: normales. Heredofamiliares: sin relevancia. Personales patológicos: bronquiolitis (3º mes de vida). Vacunación completa, incluida la antigripal. Con respecto a la lesión de la cara, se presenta como una placa dolorosa, edematosa, rubicundez en la zona bipalpebral derecha. No permite la apertura del ojo. Se solicitan: Análisis de laboratorio. Hemocultivo (2). Internación, con tratamiento antibiótico empírico. Interconsulta con Oftalmología.

9 Clínicamente el paciente presenta un cuadro de celulitis facial, por lo cual habría que realizar diagnostico diferencial entre dos cuadros : Celulitis Orbitaria o Celulitis Periorbitaria. Es importante diferenciar dichas entidades clínicas ya que los gérmenes involucrados son diferentes, el tratamiento es mas prolongado y las complicaciones son mas graves en la celulitis orbitaria. Se debe solicitar : antecedentes nutricionales, inmunológicos, laboratorio (hemograma, formula leucocitaria, VSG), hemocultivo e interconsulta con oftalmología.

10 Celulitis Facial: Proceso infeccioso que se localiza en la cara. Se caracteriza por infiltración de la piel, con enrojecimiento de la misma, acompañada de dolor y compromiso general infeccioso. La etología más frecuente es el stafilococo y en los menores de 5 años se incluye el haemophilus. En nuestro caso puede presentarse como: Celulitis periorbitarías Celulitis Orbitarias:

11 Celulitis periorbitaria orbitaria

12 Celulitis orbitariasCelulitis periorbitarias Postseptal Secundaria a sinusitis y procesos dentarios. Gérmenes mas frecuentes: -estafilococo aureus. -estreptococo b hemolítico del grupo A. -haemophilus b -gérmenes aerobios de la boca Preseptal Secundaria a traumatismo o bacteriemia Gérmenes mas frecuentes: - 2ª a traumatismo: estafilococo aureus, (gram+)estreptococo pyogenes (gram+) - 2ª a bacteriemia: neumococo (gram+), haemphilus

13 HallazgoC. PreseptalC. Orbitaria EdadLactantes(bacteriemia) y niños Niños y adolescentes Edema palpebralPresente Movimientos ocularesSin afecciónComprometidos FiebrePuede estar presentePresente CefaleaNoSí Alteración de la visiónNoSí Estado tóxicoPoco frecuenteVariable ProptosisNoSí

14 TRATAMIENTO: Dada la gravedad del cuadro y las posibles complicaciones que puede tener se decide internar al paciente. TRATAMIENTO EMPIRICO CEFUROXIMA 150 mg/ kg/ día, se puede adicionar CLINDAMICINA 30 mg/ kg/ día o METRONIDAZOL 30 a 35 mg/ kg / día, o AMPICILINA SULBACTAN 200 mg / kg/ día. También puede utilizarse CEFTRIAXONA de 50 a 100 mg/ kg / día. La medicación deberá mantenerse por vía endovenosa hasta que el ojo recupere casi la normalidad, sobre todo si se sospecha compromiso meníngeo hasta descartar el mismo.

15 3ra entrega Laboratorio: Hto: 35% Hb:10% Glóbulos blancos , Cayados 3%, Nuetrofilos 75%, Linfocitos 20%, Monocitos 2% VSG TRATAMIENTO EMPIRICO Ceftriaxona 80 mg/kg/día Clindamicina 40 mg/kg/día Mupirocina tópica Baño con clorehexidina Interconsulta con oftalmología : movilidad ocular conservada. Hemocultivo: informe parcial: cocos + A las 48 horas de internación no presenta fiebre, hay mejoría clínica, con disminución del tamaño de la placa de celulitis. Hemocultivo: informe final: estreptococos pyogenes. Cumple 7 días de internación. Completa tratamiento oral ambulatorio. Diagnostico final: Varicela Celulitis periorbitaria

16 Bibliografía: Infectologia Pediátrica. Hugo Paganini Tratado de pediatría. NELSON Enfermedades Infecciosas Olga B Raimondo y colaboradores. Primera edición- Tucumán 2010


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