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VIA CLINICA INSUFICIENCIA CARDIACA H.C.U. Lozano Blesa SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Marta Sánchez Marteles.

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1 VIA CLINICA INSUFICIENCIA CARDIACA H.C.U. Lozano Blesa SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Marta Sánchez Marteles

2 La MEDICINA como Ciencia.. Real Academia de la Lengua Española: –Medicina: Ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano –Ciencia: Conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados y de los que se deducen principios y leyes generales...Disciplina científica es aquella que somete sus postulados al método científico, a un proceso de verificación empírica, basado en hechos o pruebas reproducibles, independiente del uso que se pueda hacer después de sus conclusiones..

3 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (Evidence Based Medicine) Años 80, Canadá: Mc Master Medical School, importancia de la revisión de las pruebas procedentes de la investigación e interpretación cautelosa de las observaciones no sistemáticas. España, 1992: JAMA, término actualizado Sackett, 1996: la MBE consiste en el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atención integral de cada paciente

4 Búsqueda de pruebas Evidencia (o prueba)

5

6 JAMA 2001: ¡¡un internista necesitaría leer para mantener su conocimiento 20 artículos diarios todos los días del año!! Variaciones en la práctica diaria ¿SOLUCIONES?

7 APLICACIONES DE LA MBE GUIA DE PRACTICA CLINICA: conjunto de recomendaciones explícitas con la intención de influir en la práctica de los clínicos. Sesgos, beneficios, daños y costes de las recomendaciones deben estar reflejados. Validez interna y externa PROTOCOLO ASISTENCIAL: secuencia lógica de actividades a desarrollar frente a un problema de salud. Es de tipo más normativo que las GPC, surge del consenso y tiene en cuenta los recursos del centro VIA CLINICA: plan asistencial que define y ordena secuencialmente actividades o intervenciones sanitarias para un grupo definido de pacientes con un curso clínico predecible.

8 VÍAS CLINICAS.. Las Vías Clínicas son una herramienta que, sin querer reemplazar el imprescindible criterio clínico de los profesionales, pretenden contribuir a hacer un uso más adecuado, racional y coordinado de los recursos sanitarios existentes y a mejorar la calidad de la atención prestada (Circulation) Su necesidad viene marcada por –La variabilidad en la práctica clínica Recursos Resultados Pruebas Tiempos diagnósticos...

9 OBJETIVOS VIA CLINICA TABLE 1. Goals of Critical Pathways Selecting the best practice when practice varies unnecessarily Defining the standards for the expected duration of hospital stay and for the use of tests and treatments Examining the interrelations among the different steps in the care process to find ways to coordinate or decrease the time in the rate-limiting step Giving all hospital staff a common game plan from which to view and understand their various roles in the overall care process Providing a framework for collecting data on the care process so that providers can learn how often and why patients do not follow an expected course during their hospitalization Decreasing documentation burdens Improving patient satisfaction with care by educating patients and their families about the plan of care Adapted from Pearson et al.1 Circulation 2000, 101:

10 OBJETIVOS Disminuir la variabilidad clínica Proporcionar seguridad legal a los profesionales y asegurar la efectividad disponible (Hoja de tratamiento y variaciones) Mejorar la indefinición de responsabilidad Mejorar la satisfacción del paciente y familiares, disminuir ansiedad y angustia Promover la formación global y actualizada de los profesionales Mejorar los registros de información y evaluar sin sesgos de información Fomentar la mejora continua de la asistencia Fomentar la investigación clínica Mejorar la calidad asistencial, al disminuir los efectos adversos y complicaciones que derivan de la hospitalización Conseguir la eficiencia y adecuar la utilización de recursos a las necesidades. PROCESOS Establecer la secuencia de las actividades. (Matriz) Basar la atención sanitaria en la mejor evidencia Expresar la coordinación del equipo asistencial Proporcionar al enfermo y/o familiar la información de la asistencia sanitaria.(Gráficos) Exponer una visión global del plan de atención y cuidados. Sistematizar la recogida de la información.(Hojas de verificación, variaciones y encuesta de satisfacción) Verificar de los resultados obtenidos y comparación con estándares de calidad.(Indicadores y estándares) Igualar las condiciones de atención sanitaria Adecuar la estancia, instrumentación o duración de la asistencia sanitaria, siguiendo lo correcto,en la forma correcta y justo a tiempo. Verificar los costes asociados a la hospitalización o utilización de recursos diagnósticos o terapéuticos

11 ASPECTOS IMPLICADOS

12 NUESTRA VIA CLINICA.. HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA Avda. San Juan Bosco, ZARAGOZA VIA CLINICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)

13 Opción intermedia clase III Breve ingreso 24 hs en observación NO SI Clases II, IV Contraindicaciones para tratamiento ambulatorio: -SO2 basal < 90% ó pO2 < 60mmHg -Inestabilidad hemodinámica -Imposibilidad de tratamiento oral -Comorbilidad que requiere hospitalización CRITERIOS DE INCLUSION Usar el Índice de clasificación funcional de la NYHA SI

14 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Criterios de ingreso en UCI Al menos 1 criterio mayor o 2 criterios menores (American Thoracic Society) Otros factores (Valorar UCI) Criterios mayores: - Necesidad de ventilación mecánica - Shock caridiogénico - Aumento en el tamaño de los infiltrados >50% en 48 horas - Fracaso Renal Agudo ( 3 mg/dl en ausencia de I. renal crónica) Criterios menores: - TAS 90 mmHg - pO 2 /FiO 2 < 250 mmHg - FR 30/min - TAD 60 mmHg - Hipoxemia persistente con SO 2 < 92% pese a O 2 flujo máximo. - Hipercapnia progresiva - Acidosis severa pH < 7,25 - Disminución del nivel de conciencia - Necesidad de diálisis - Cardiopatía isquémica inestable susceptible de revascularización precoz

15 HOJA DE FILIACION Y VALORACIÓN DEL PACIENTE

16 HOJA DE INFORMACIÓN PARA PACIENTES Y FAMILIARES Unidad de Medicina Interna.Su diagnóstico es de Insuficiencia Cardiaca Aguda Médico responsable:

17 MATRIZ TEMPORAL DIA 1 URGENCIA-PLANTA DIA 2 PLANTA EVALUACION MEDICA Y ASISTENCIAS Evaluación inicial de constantes: TA, FC y Sat O2, FR (valorar gravedad) Anamnesis y exploración: identificar factor precipitante de la descompensación, grado de la NYHA Entrega de hoja informativa del Servicio Valoración clínica Exploración Valorar rehabilitación y/o contacto con asistente social. Solicitud de pruebas complementarias CUIDADOS DE ENFERMERIA -Suero glucosado 5%: 1000cc/día -Valorar sonda de Foley -Constantes vitales por turno (TA, FC, FR, tª, diuresis y sat. O 2 ) -O 2 : FiO 2 para Sat 92% -Control de peso -Constantes vitales por turno (TA, FC, FR, tª, diuresis y sat. O 2 ) - O 2 : FiO 2 para Sat 92% - Vía salinizada PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALÍTICA Hemograma Bioquímica básica Gasometría Arterial (en IC severa y/o diabéticos) Si clínica sugestiva: Troponinas/CK-MB Coagulación Digoxinemia RX DE TÓRAX (PA y lat) E.C.G. ANALÍTICA Gasometría Arterial (sólo si O 2 a flujos altos o si pCO 2 >45 en gasometría al ingreso) Perfil general +: BNP TSH ECOCARDIOGRAMA: - Si I.C. de début ó si no previo - Si cambios exploratorios ECG: Diario si SCA y/o arritmia hasta estabilización MEDICACION Furosemida: mg/24h iv o vo según clínica, (e.j. Furosemida 20 mg/8h iv),. IECAs 1 : comenzar dosis mínima si no contraindicación (e.j. Enalapril 2.5 mg/12h) ARA-II 2 : si no se puede IECAs. Comenzar con dosis mínima (e.j. candesartan 4 mg/24h) Digoxina 3 : si disfunción sistólica y ACxFA rápida Anticoagulación según hematología: si ACxFA, evento trombótico previo o trombo ventricular. Enoxaparina 40 /24 horas: si no indicada la anticoagulación Nitritos : si cardiopatía isquémica. Furosemida según clínica Mantener IECAs o ARA-II si no hay efectos adversos1. Digoxina 3 : si precisa, dosis de mantenimiento Nitritos: si precisa Anticoagulación si precisa Enoxaparina 40 sc/24h si no indicada la anticoagulación oral ACTIVIDADReposo en cama a 45 º Ayuda en el aseo Sentar en sillón Ayuda en el aseo

18 HOJA DE VERIFICACIÓN DÍAS Vía periférica Suero 1000 cc Oxígeno endonasal/ventimask Analítica Gasometría arterial Radiografía tórax Electrocardiograma (ECG) Frecuencia respiratoria >24/min Frecuencia cardiaca >100/min Temperatura axilar SO2 basal<90% P.A.S <90mmHg Paso tratamiento a via oral Valoración criterios de alta Anticipación del alta Encuesta de satisfacciónentregarecogida PACIENTE NOMBRE NHC: Marcar con: "X" = lo realizado "NP"= no procede "NI"= no indicado por el médico Casillas sombreadas= actividades no planificadas según VC * cualquier variación sobre lo planificado se anotará en la "hoja de variaciones"

19 ObjetivosSiNoNo aplicable ¿Mantiene las vÍas aéreas permeables? ¿Realiza el programa de movilidad establecido? ¿Realiza los ejercicios respiratorios pautados? ¿Está hidratado? ¿Manifiesta haber dormido bien? Días Firma enfermera

20 HOJA DE VARIACIONES Variaciones de la Vía Clínica Indique código (Cod) de la variación: 1.-Lo realizado y no planificado, 2.- LO planificado y no realizado, 3.- Sucesos adversos FechaTurnoVariaciónCod.Acción tomadaFirma Condición del enfermo: 1.Fiebre 2.Dolor no controlado 3.Insuficiencia respiratoria 4.Necesidad de ventilación mecánica 5.Inestabilidad hemodinámica (shock) 6.Insuficiencia renal aguda 7.Comorbilidad descompensada 8.Confusión 9.Náuseas, vómitos, no tolerancia oral 10.Permanencia del catéter intravenoso 11.Efectos adversos de la medicación 12.Exitus 13.Diagnósticos de enfermería distintos a los estandarizados 14.Otras. Especificar Dependiendo del personal sanitario y de las personas 1.Decisión del médico; petición de pruebas no planificadas en la vía clínica 2.Decisión de enfermera 3.Decisión de otro profesional sanitario 4.Decisión de la familia 5.Decisión del enfermo 6.Otras. Especificar Dependiendo de la institución 1.Retraso en el laboratorio 2.Retraso en Radiología 3.Retraso en ecocardiografía 4.Retraso en Farmacia 5.No disponibilidad de camas en planta 6.No disponibilidad de camas en Reanimación o UVI 7.No disponibilidad de equipo, instrumental médico 8.No disponibilidad de atención extrahospitalaria 9.Otras. Especificar. Fiebre Náuseas, vómitos, no tolerancia oral Retraso en ecocardiografía Decisión del médico; petición de pruebas no planificadas en la vía clínica

21 ENCUESTA DE SATISFACCIÓN

22 OTROS DOCUMENTOS Información del Servicio y Médico asignado Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Orientaciones al paciente y familiares sobre la Insuficiencia cardiaca Listado de comprobación al alta (Check list)

23 INFORMACIÓN SOBRE EL SERVICIO MÉDICO El servicio médico donde usted ha sido ingresado es el de MEDICINAINTERNA. Ha sido usted ingresado, por un proceso que requiere de vigilancia y tratamiento médico, al menos durante unos días. Durante su estancia el médico que se le ha asignado es el/la Dr./a: ……………………………………………………………………………………………. Habitualmente están prohibidas las visitas a los enfermos en horario de mañana, de 9 a 12 horas con el fin de facilitar el trabajo diario, la realización de pruebas y la visita médica. Si se diesen circunstancias especiales de atención, pregunte a su médico y solicite autorización para su permanencia en la habitación. La información a familiares se realiza en:…………………………………………… Y en horario de ………………………………… Esperamos que su estancia en el hospital sea, dentro de lo posible, lo más cómoda y agradable que este en nuestras manos. HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

24 Dosis de inicioDosis máximas diarias D. de asa Furosemida20-40mg/12h-24h mg Bumetanida0,5-1mg/12h-24h5-10mg Torasemida5-10mg/24h mg D. Tiazídicos Clortalidona12,5-25mg/24h100mg Hidroclorotiazida25mg/12-24h50-75mg Metolazona2,5mg/24h10mg Indapamida2,5mg/24h2,5mg D. Ahorradores de potasio Amilorida5mg/24h20mg Triamtereno50-75mg/12h200mg Espironolactona12,5-25mg/24h50mg Eplerenona25mg/24h25mg Dosis de inicioDosis a alcanzar Bisoprolol1,25mg/24h10mg/24h Carvedilol3,125mg/12h25-50 mg/12h Metoprolol12,5-25mg/24h200mg/24h Nebivolol1,25mr/24h10mg/24h Dosis de inicioDosis a alcanzar Captopril6,25mg/8h50-100mg/8h Enalapril2,5mg/12h10-20mg/12h Lisinopril2,5-5mg/24h30-35mg/24h Ramipril2,5mg/24h5mg/12h o 10mg/24h Trandolapril1mg/24h4mg/24h Dosis de inicioDosis a alcanzar Candesartán4-8mg/24h32mg/24h Losartán25-50mg/24h50-100mg/24h Valsartán20-40mg/12h160mg/12h FARMACOS

25 HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA SERVICIO DE MEDICINA INTERNA INSUFICIENCIA CARDIACA: Orientaciones al paciente y familiares sobre este trastorno ¿QUÉ ES LA INSUFICIENCIA CARDIACA? Decimos que existe una insuficiencia cardiaca, cuando por alguna enfermedad, el corazón no puede bombear la sangre suficiente para abastecer las necesidades del organismo. Como consecuencia de ello puede aparecer dificultad para realizar alguna actividad física como caminar o subir escaleras y probablemente sentirá falta de aliento. Asimismo pueden presentarse: Cansancio Hinchazón de las piernas Disminución de la cantidad de orina a lo largo del día Palpitaciones ¿CUÁLES SON SUS PRINCIPALES CAUSAS? Las más importantes son la enfermedad coronaria y la hipertensión arterial. También el consumo excesivo de alcohol y las enfermedades de las válvulas cardiacas. La diabetes, el tabaco, la obesidad el aumento de colesterol y la vida sedentaria favorecen la enfermedad coronaria. ¿ES UN TRASTORNO GRAVE? Es un proceso crónico, que si no se cuida adecuadamente puede originar serios problemas. Evoluciona con temporadas buenas y malas, y con descompensaciones que requieren el ingreso.

26 ¿QUÉ PUEDO/PODEMOS HACER PARA EVITAR SU PROGRESIÓN? 1.- ES FUNDAMENTAL TRATAR SUS CAUSAS: tabaco, alcohol, obesidad, colesterol elevado, presión arterial, sedentarismo.. y para ello lo recomendable es modificar, si es necesario, los hábitos y el estilo de vida: Cuide su dieta: coma sin sal ni grasas Haga ejercicio regularmente Evite el alcohol No fume Vigile su peso Vacúnese anualmente de la gripe y pneumococo DIETA Cocine sin sal Retire el salero de la mesa Utilice condimentos para mejorar el sabor como ajo, perejil, vinagre, limón, hierbas aromáticas (tomillo, romero..) No utilice condimentos que sepan salados como el Avecrem o Starlux Evite comidas con alto contenido en sal Evite comidas con alto contenido graso Debe saber que todos los alimentos enlatados, en conserva, precocinados y comidas rápidas tienen sal Cocine preferente a la plancha, al vapor o al horno y modere el uso de aceite ALIMENTOS NO RECOMENDADOS (Modere su consumo) Pan y bollería Embutidos Salsas tipo mahonesa, ketchup, mostaza Todas las conservas: si las usa lávelas bien Leche en polvo y condensada. Se recomienda uso de lácteos desnatados Quesos de todos los tipos, excepto el tipo Burgos sin sal. Aperitivos: patatas chips, aceitunas, anchoas Fritos, rebozados Carnes rojas: cerdo, vaca, buey. cordero, pato y vísceras en general. Puede comer ternera, sin grasa, pollo retirando la piel Puede comer todo tipo de pescados, incluyendo azul

27 Es mejor para las personas que padecen insuficiencia cardiaca mantenerse activas, hacer vida normal. El ejercicio moderado puede ayudar al corazón a ponerse fuerte. 2.- CUMPLIR EL TRATAMIENTO: el abandono de todo o parte del tratamiento, o bien tomarlo a dosis distintas a los recomendadas por el médico son la principal causa de descompensación. 3.- VIGILAR LAS DESCOMPENSACIONES: Es preciso que ponga en conocimiento de su médico Si aparece o aumenta la sensación de ahogo con los esfuerzos o con el reposo. Si orina por la noche con más frecuencia de la habitual. Si se hinchan las piernas o si aumenta el peso en pocos días sin justificación Es recomendable pesarse todas las semanas El apoyo familiar es muy importante EJERCICIO Comience a realizarlo siempre de forma gradual. Dependiendo de la tolerancia podrá ir aumentando recorrido Sea constante Evite los ejercicios bruscos o violentos. Las actividades más recomendadas son caminar, andar en bicicleta y nadar. Evite las cuestas

28 LISTADO DE COMPROBACIÓN EN EL INFORME DE ALTA (Check list) Es recomendable que en todo informe de alta de un paciente con Insuficiencia cardiaca conste: Diagnóstico de la IC: etiología más probable o estimada y factores precipitantes Función sistólica detectada (normalmente fracción de eyección en ecocardiograma) Diagnósticos concomitantes con evaluaciones e instrucciones terapeúticas claras Complicaciones acontecidas en el ingreso o previsibles En caso de no introducción de IECAs o Beta bloqueantes especificación del motivo o contraindicación Seguimiento necesario post-alta y área (primaria, especializada..) Proporcionar información sobre la enfermedad (material educativo acerca de la misma y de los signos alarma: anexo con título de hoja de orientación para el paciente )

29 Dr. J.L. Cabrerizo Dr. M.A. Torralba Dr. J. Valle Dra. V. Garcés Dra. M. Sánchez Dr. J. Valle

30 Gracias por vuestra atención


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