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LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. UN RETO PARA EL HOMBRE DE ESTOS TIEMPOS. Dr. Walfrido A. Curbelo Videra. Profesor Asistente. Hospital Universitario Guillermo.

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1 LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. UN RETO PARA EL HOMBRE DE ESTOS TIEMPOS. Dr. Walfrido A. Curbelo Videra. Profesor Asistente. Hospital Universitario Guillermo Domínguez López Puerto Padre. Las Tunas. Año 2005.

2 LAS PEORES EPIDEMIAS Peste bubónica: año Peste bubónica: año Influenza: año Influenza: año SIDA: década SIDA: década ECNT (HTA, DM, IRC): siglo XXI. ECNT (HTA, DM, IRC): siglo XXI. Principal causa de muerte y discapacidad para el año Principal causa de muerte y discapacidad para el año 2020.

3 LA HTA ES UN PROBLEMA SANITARIO EXTRAORDINARIO. Es muy común. Es muy común. Sus consecuencias son extensas y, a veces, desastrosas. Sus consecuencias son extensas y, a veces, desastrosas. Permanece asintomática hasta etapas tardías de su evolución (asesina silenciosa). Permanece asintomática hasta etapas tardías de su evolución (asesina silenciosa).

4 MAGNITUD DEL PROBLEMA. Cerca de un billón de hipertensos a nivel mundial. Cerca de un billón de hipertensos a nivel mundial. En Cuba el 33,9%, es decir 2,3 millones. En Cuba el 33,9%, es decir 2,3 millones. Mortalidad: 15 millones por año a nivel mundial. Mortalidad: 15 millones por año a nivel mundial. Gran número de discapacitados por sus complicaciones: ECV, IMA, ICC, IRC, EAP. Gran número de discapacitados por sus complicaciones: ECV, IMA, ICC, IRC, EAP.

5 REPERCUSIÓN DE LA HTA. Framingham Herat study: Framingham Herat study: - 70 % de los infartos cerebrales % de los infartos cerebrales. - Muertes por enf cardiovascular: 37 % en hombres y 51 % en mujeres. - Muertes por enf cardiovascular: 37 % en hombres y 51 % en mujeres. - Los hipertensos padecen más que los normotensos: - Los hipertensos padecen más que los normotensos: 2 veces EAP. 2 veces EAP. 3 veces CI. 3 veces CI. 4 veces ICC. 4 veces ICC. 7 veces infarto cerebral. 7 veces infarto cerebral. Rochester: Rochester: La reducción de PA redujo la incidencia de IMA y HIP. La reducción de PA redujo la incidencia de IMA y HIP. MRFIT: MRFIT: HTA principal factor de riesgo para la ECV. HTA principal factor de riesgo para la ECV.

6 INDICE DE MORTALIDAD EN CUBA EN CINCO AÑOS. POBLACIÓN PORCENTAJE NO HIPERTENSOS 3,4 HIPERTENSIÓN LIGERA 15 HIPERTENSIÓN MODERADA 49 HIPERTENSIÓN SEVERA 72 HIPERTENSIÓN ACELERADA 81

7 DEFINICIÓN. No existe una línea divisoria que separa la hipertensión de la normotensión, cuanto más baja, menor es la morbimortalidad. No existe una línea divisoria que separa la hipertensión de la normotensión, cuanto más baja, menor es la morbimortalidad. Sir George Pickering. Sir George Pickering. El riesgo cardiovascular comienza a partir de 115/75 mmHg (JNC-VII). El riesgo cardiovascular comienza a partir de 115/75 mmHg (JNC-VII).

8 EVOLUCIÓN DE LA DEFINICIÓN. Hasta la década de los 60: más de 100 más la edad en años (mmHg). Hasta la década de los 60: más de 100 más la edad en años (mmHg). Década de los 70: mayor o igual a 160/95 mmHg. Década de los 70: mayor o igual a 160/95 mmHg. Década de los 80: cifras según grupo de edad. Década de los 80: cifras según grupo de edad. Década de los 90: mayor o igual a 140/90 mmHg. Década de los 90: mayor o igual a 140/90 mmHg. (En 1997, de 27 sociedades científicas nacionales de HTA, 14 seguían el criterio de mayor o igual a 140/90 mmHg, pero 13 todavía aceptaban mayor o igual a 160/95 mmHg). (En 1997, de 27 sociedades científicas nacionales de HTA, 14 seguían el criterio de mayor o igual a 140/90 mmHg, pero 13 todavía aceptaban mayor o igual a 160/95 mmHg).

9 CLASIFICACIÓN (JNC-VII). Categoría TAS (mmHg) TAD (mmHg) Categoría TAS (mmHg) TAD (mmHg) Normal < 120 < 80 Normal < 120 < 80 Prehipertensión 120 – Prehipertensión 120 – HTA- estadio – HTA- estadio – HTA- estadio y más 100 y más HTA- estadio y más 100 y más

10 PROGRAMA NACIONAL CUBANO. Muestra de personas de 30 a 60 años, evidenció: HTA-Ligera: 70 %. HTA-Ligera: 70 %. HTA-Moderada: 20 %. HTA-Moderada: 20 %. HTA-Severa: 10 %. HTA-Severa: 10 %.

11 Los intentos de acercarse a la verdad honran al ser humano. C. Rozman. C. Rozman.

12 EL PROBLEMA DE LA HTA NO ES SOLO LAS CIFRAS DE PA. HAY QUE VERLA COMO: Un signo clínico. Un signo clínico. Una enfermedad. Una enfermedad. Un factor de riesgo. Un factor de riesgo.

13 CONTROL DE LA HTA EN EL MUNDO (AÑO 2002) País Porcentaje(140/90 mmHg) Cuba Francia EUA Bélgica Canadá Italia 9 Inglaterra 6

14 Estudios cubanos de control de la hipertensión. Estudio. Año. % de controlados. 10 de Octubre ,7 1ra encuesta FR ,0 10 Octubre ,2 CHAJAG ,0 Tabaco o salud ,0 CHAPLAZA ,1 La Polar ,7

15 Lo importante para un médico es obtener la curación, no verse confirmado en sus convicciones Valerio Mássimo Manfredi. Valerio Mássimo Manfredi.

16 DIAGNÓSTICO. Eminentemente clínico. Eminentemente clínico. Ninguna otra prueba de uso común nos da una información tan rápida y razonablemente exacta del futuro probable, como la medición de la PA. Ninguna otra prueba de uso común nos da una información tan rápida y razonablemente exacta del futuro probable, como la medición de la PA. Los complementarios son, habitualmente, para buscar DOD. Los complementarios son, habitualmente, para buscar DOD. Uso de AMPA y MAPA, cuando esté indicado. Uso de AMPA y MAPA, cuando esté indicado.

17 INDICACIONES DE MAPA Evaluación de hipertensos sin DOD. Evaluación de hipertensos sin DOD. Hipertensión de bata blanca. Hipertensión de bata blanca. Hipertensión resistente al tratamiento. Hipertensión resistente al tratamiento. Síntomas intermitentes. Síntomas intermitentes. Hipertensión episódica. Hipertensión episódica. Hipotensión ortostática. Hipotensión ortostática. Valoración cronoterapéutica en pacientes tratados farmacológicamente. Valoración cronoterapéutica en pacientes tratados farmacológicamente.

18 Linda B. Back y Richard Axel. Premio Nobel de Fisiología del 2004, por sus descubrimientos de los receptores odorantes y la organización del sistema olfativo. Premio Nobel de Fisiología del 2004, por sus descubrimientos de los receptores odorantes y la organización del sistema olfativo.

19 HISTORIA NATURAL DE LA HTA ESENCIAL NO TRATADA. Edad (años) Herencia-Ambiente. Edad (años) Herencia-Ambiente Prehipertensión HTA Precoz HTA Establecida HTA Complicada HTA Complicada

20 COMPLICACIONES. Cardíacas. Cardíacas. Vasculares. Vasculares. Renales. Renales. Cerebrales. Cerebrales. Curso acelerado o maligno. Curso acelerado o maligno. Crisis hipertensiva. Crisis hipertensiva.

21 COMPLICACIONES CARDÍACAS. Alteraciones anatómicas: Alteraciones anatómicas: - HVI - HVI - HAI. - HAI. - Arteriopatía coronaria. - Arteriopatía coronaria. Alteraciones funcionales. Alteraciones funcionales. - Disfunción diastólica. - Disfunción diastólica. - Disfunción sistólica. - Disfunción sistólica. Alteraciones clínicas. Alteraciones clínicas. - ICC. - ICC. - Arritmias. - Arritmias. - Embolias. - Embolias. - Angina. - Angina. - IMA. - IMA. - MSC. - MSC.

22 COMPLICACIONES VASCULARES. Hipertrofia vascular. Hipertrofia vascular. Aumento de la rigidez arterial y aumento de la PP. Aumento de la rigidez arterial y aumento de la PP. Disfunción endotelial. Disfunción endotelial. Aterosclerosis. Aterosclerosis. Aneurismas. Aneurismas. Disecciones. Disecciones. Hematomas. Hematomas. Úlcera penetrante aórtica. Úlcera penetrante aórtica.

23 COMPLICACIONES RENALES. Nefroangioesclerosis. Nefroangioesclerosis. Microproteinuria. Microproteinuria. IRC Terminal. IRC Terminal.

24 COMPLICACIONES CEREBRALES. Encefalopatía hipertensiva. Encefalopatía hipertensiva. ATI. ATI. Infartos lacunares. Infartos lacunares. Infartos isquémicos. Infartos isquémicos. HIP. HIP. HSA. HSA.

25 HTA EN GRUPOS Y SITUACIONES ESPECIALES. Niños. Niños. Mujeres. Mujeres. Ancianos. Ancianos. Negros. Negros. Diabéticos. Diabéticos.

26 NIÑOS Prevalencia alrededor del 3 %. Prevalencia alrededor del 3 %. Pensar en causas renales. Pensar en causas renales. Hipertensión esencial en la adolescencia. Hipertensión esencial en la adolescencia.

27 MUJERES Más fácil de controlar con menos medicamentos. Más fácil de controlar con menos medicamentos. Pensar en embarazo en edades posibles. Pensar en embarazo en edades posibles. Los ACO provocan un 5 % de HTA a los 5 años. Los ACO provocan un 5 % de HTA a los 5 años. Hay 2,2 veces más riesgo de HTA en la postmenopausia. Hay 2,2 veces más riesgo de HTA en la postmenopausia. Drogas: Tiazidas, BB, IECA, ARA-II. Drogas: Tiazidas, BB, IECA, ARA-II.

28 ANCIANOS En Cuba, uno de cada dos mayores de 60 años es hipertenso. En Cuba, uno de cada dos mayores de 60 años es hipertenso. Predomina la HTA sistólica. Predomina la HTA sistólica. Coexistencia de otras ECNT. Coexistencia de otras ECNT. Tendencia a la pseudohipertensión. Tendencia a la pseudohipertensión. Tendencia a la hipotensión ortostática. Tendencia a la hipotensión ortostática. Labilidad a los hipotensores y diuréticos. Labilidad a los hipotensores y diuréticos. Drogas: Tiazidas, BB, IECA, ARA-II. Drogas: Tiazidas, BB, IECA, ARA-II.

29 DIABÉTICOS Gran asociación HTA-DM. Gran asociación HTA-DM. Mayor riesgo cardiovascular. Mayor riesgo cardiovascular. Mayor riesgo de nefropatía (se multiplica por 18 el riesgo). Mayor riesgo de nefropatía (se multiplica por 18 el riesgo). Meta terapéutica: 130/80 mmHg. Meta terapéutica: 130/80 mmHg. Se necesita como promedio 3,2 drogas. Se necesita como promedio 3,2 drogas. Drogas: IECA/ARA-II, BCC, Tiazidas. Drogas: IECA/ARA-II, BCC, Tiazidas.

30 NEGROS Más propensos a la HTA y sus complicaciones. Más propensos a la HTA y sus complicaciones. Prevalencia: 40 %. Prevalencia: 40 %. Más difícil de controlar. Más difícil de controlar. Mayor tendencia a DOD y a la IRC. Es más frecuente en relación con el blanco (Framingham): Mayor tendencia a DOD y a la IRC. Es más frecuente en relación con el blanco (Framingham): ECV: 2 veces. ECV: 2 veces. Angina. 2 veces. Angina. 2 veces. IMA: 3 veces. IMA: 3 veces. MSC: 6 veces. MSC: 6 veces. IRC: 17,7 veces. IRC: 17,7 veces. Drogas: Tiazidas, BCC, IECA/ARA-II, Alfabloqueantes. Drogas: Tiazidas, BCC, IECA/ARA-II, Alfabloqueantes.

31 FACTORES PRONOSTICOS. Niveles de PA. Niveles de PA. Edad. Edad. Tiempo de evolución. Tiempo de evolución. Otros FR de aterosclerosis. Otros FR de aterosclerosis. Genéticos. Genéticos. Sexo. Sexo. Enfermedades coexistentes. Enfermedades coexistentes.

32 EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR. Tener una visión integral del paciente. Escala de estratificación de riesgo (JNC-VI, PNC): Grupo A. Grupo A. Grupo B. Grupo B. Grupo C. Grupo C.

33 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES. Clásicos. Nuevos o recientes: Apnea del sueño. Apnea del sueño. Hiperhomocisteinemia. Hiperhomocisteinemia. Non dipper. Non dipper. Aumento de la presión del pulso (PP). Aumento de la presión del pulso (PP). Bajo peso al nacer. Bajo peso al nacer. Hipertrigliceridemia. Hipertrigliceridemia. Hiperfibrinogenemia. Hiperfibrinogenemia. Aumento de la lipoproteína a. Aumento de la lipoproteína a. Hiperinsulinemia. Hiperinsulinemia. Determinantes genéticos. Determinantes genéticos.

34 TERAPÉUTICA. Beneficios del tratamiento. TONE. TONE. SYS-EUR. SYS-EUR. INTERSALT. INTERSALT. HOT. HOT. INSIGHT. INSIGHT. LIFE. LIFE. ALLHAT. ALLHAT. CAPPP. CAPPP.

35 REPERCUSIÓN DE LA REDUCCIÓN DE LA PA. Reducción de la PAD: 2 mmHg: reduce la incidencia de CI: 9 % y de ECV: 15 %. 2 mmHg: reduce la incidencia de CI: 9 % y de ECV: 15 %. 5-6 mmHg: reduce la incidencia de 5-6 mmHg: reduce la incidencia de CI: 15 % y ECV: 42 %. CI: 15 % y ECV: 42 %. Reducción de la PAS: Reduce la incidencia de ECV: 33 %. Reduce la incidencia de ECV: 33 %.

36 El tratamiento no farmacológico es muy útil en todos los casos. Dieta. Dieta. Reducción de peso. Reducción de peso. Ejercicios. Ejercicios. Hábitos tóxicos. Hábitos tóxicos.

37 FÁRMACOS. Disponibilidad de varios grupos. Disponibilidad de varios grupos. Terapia combinada. Terapia combinada. Siempre individualizar el tratamiento. Siempre individualizar el tratamiento. Lo más importante es el control de la PA, independientemente del grupo de fármaco. Lo más importante es el control de la PA, independientemente del grupo de fármaco. A pesar de lo anterior no se logra el control de todos los hipertensos. A pesar de lo anterior no se logra el control de todos los hipertensos.

38 Los médicos se ven hoy día asaltados por un ejército de vendedores ávidos de conquistar honores de campaña en la guerra por los enormes botines de la terapéutica hipotensora. El médico prudente seleccionará sus pacientes para tratamiento con cuidado; tendrá presente su deber de reducir al mínimo los efectos adversos de lo que para el paciente es una sentencia vital; en particular restringirá su propio armamento a unos pocos medicamentos que conozca bien y, por encima de todo, resistirá la tentación de cambiar el tratamiento de un paciente que está satisfactoriamente controlado, incluso aún cuando la terapéutica pudiera parecer un poco anticuada a sus colegas. - Prices (Medicina Interna)- Los médicos se ven hoy día asaltados por un ejército de vendedores ávidos de conquistar honores de campaña en la guerra por los enormes botines de la terapéutica hipotensora. El médico prudente seleccionará sus pacientes para tratamiento con cuidado; tendrá presente su deber de reducir al mínimo los efectos adversos de lo que para el paciente es una sentencia vital; en particular restringirá su propio armamento a unos pocos medicamentos que conozca bien y, por encima de todo, resistirá la tentación de cambiar el tratamiento de un paciente que está satisfactoriamente controlado, incluso aún cuando la terapéutica pudiera parecer un poco anticuada a sus colegas. - Prices (Medicina Interna)-

39 CONCLUSIÓN. Nos encontramos ante un gran desafío en este nuevo siglo: encarar el principal problema de salud de nuestro país, la hipertensión arterial, con todas sus dimensiones y repercusiones; para lo cual debemos aunar esfuerzos la sociedad toda, pero sin dudas recae sobre nosotros, los profesionales de la salud y en especial, los internistas, el peso de esta ardua tarea, por lo que debemos estar preparados para enfrentarla. Nos encontramos ante un gran desafío en este nuevo siglo: encarar el principal problema de salud de nuestro país, la hipertensión arterial, con todas sus dimensiones y repercusiones; para lo cual debemos aunar esfuerzos la sociedad toda, pero sin dudas recae sobre nosotros, los profesionales de la salud y en especial, los internistas, el peso de esta ardua tarea, por lo que debemos estar preparados para enfrentarla. MUCHAS GRACIAS. MUCHAS GRACIAS.


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