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MANEJO NUTRICIONAL EN ENFERMEDAD CELIACA Lic. Laura A. Corzo Departamento de Alimentación Hospital de Gastroenterología Bonorino Udaondo CURSO ANUAL. DE.

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1 MANEJO NUTRICIONAL EN ENFERMEDAD CELIACA Lic. Laura A. Corzo Departamento de Alimentación Hospital de Gastroenterología Bonorino Udaondo CURSO ANUAL. DE LA SOCIEDAD DE GASTROENTEROLOGÍA DE SANTA FE

2 Si la enfermedad puede ser curada debe serlo a traves de la dieta Cumplimiento estricto de una Dieta Libre de Gluten para toda la vida Samuel Gee JCGE.2013 Am. J. of Gastroenterol ENFOQUE NUTRICIONAL

3 DietaCereales Trigo Cebada Centeno Avena Prolaminas Gliadina GLUTEN Avena? Gluteninas Péptidos tóxicos Secuencias aminoacídicas características EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG

4 TAXONOMÍA DE LOS CEREALES Gramineae Pooideae Bambusoideae Panicoideae Triticeae Aveneae Oryzeae Andropogoneae Paniceae Triticum Hordeum Avena Oryza Zea Sorghum Pennisetum Secale Trigo Centeno Cebada Avena Arroz Maíz Sorgo Mijo Gastroenterology 2005

5 DietaCereales Trigo Cebada Centeno Avena Prolaminas Gliadina GLUTEN Avena? Gluteninas Péptidos tóxicos Secuencias aminoacídicas características EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG

6 SOLUBLES 15% INSOLUBLES 85% GLUTEN Albúminas Globulinas Insoluble: Glutenina Soluble: Gliadina PROTEÍNAS DEL CEREAL

7 DietaCereales Trigo Cebada Centeno Avena Prolaminas Gliadina GLUTEN Avena? Gluteninas Péptidos tóxicos Secuencias aminoacídicas características EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG

8 ¿QUÉ ES EL GLUTEN? GLUTENINA Es un complejo coloidal de características viscoso-elástico, que se forma por la unión de las proteínas insolubles de la harina, con agua y posterior amasado ELASTICIDAD EXTENSIBILIDAD GLIADINA DEL GLUTEN DEPENDE LA FORMACIÓN DE UNA RED RESPONSABLE DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LA MASA DE LA PANADERÍA

9 DietaCereales Trigo Cebada Centeno Avena Prolaminas Gliadina GLUTEN Avena? Gluteninas Péptidos tóxicos Secuencias aminoacídicas características EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG

10 AVENA Históricamente la avena ha sido considerada tóxica para los celíacos. Últimos 10 años: diversos estudios en niños y adultos celíacos han revelado que moderadas cantidades de este cereal puro podrían ser seguras en el 95% de los celíacos. TAXONOMÍA MENOR CONTENIDO DE PROLAMINAS MENOR CONTENIDO DE SECUENCIAS TÓXICAS Nutrition in clinical care- 2012

11 TAXONOMÍA DE LOS CEREALES Gramineae Pooideae Bambusoideae Panicoideae Triticeae Aveneae Oryzeae Andropogoneae Paniceae Triticum Hordeum Avena Oryza Zea Sorghum Pennisetum Secale Trigo Centeno Cebada Avena Arroz Maíz Sorgo Mijo Gastroenterology 2005

12 AVENA g/día Avena pura Adultos no complicados AVENA SI Introducción contradictoria No hay acuerdo en cantidades No se cuenta con avena pura Consecuencias con el tiempo AVENA NO Adv Food Nutr Res 2009

13 DietaCereales Trigo Cebada Centeno Avena Prolaminas Gliadina GLUTEN Avena? Gluteninas Péptidos tóxicos Secuencias aminoacídicas características EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG

14 INMUNOGENÉTICA Ciccociopo, 2005 Vader, 2003 Péptidos inmunogénicos: capaces de estimular específicamente a las células T de la mucosa intestinal de algunos pacientes (12 mer).Hay más de 50 en trigo, cebada y centeno Péptidos inmunodominantes: capaces de producir una fuerte respuesta de células T en todos los pacientes (33 mer) Péptidos tóxicos: capaces de producir daño en la mucosa (19 mer)

15 DietaCereales Trigo Cebada Centeno Avena Prolaminas Gliadina GLUTEN Avena? Gluteninas Péptidos tóxicos Secuencias aminoacídicas características EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG

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17 GLUTEN NO DETECTABLE CODEX ALIMENTO LIBRE DE GLUTEN Menos de 20 ppm ALIMENTO DE BAJO CONTENIDO EN GLUTEN Menos de 100 ppm CODIGO ALIMENTARIO ALIMENTO EXENTO DE GLUTEN Menos de 10 ppm CUANDO HABLAMOS DE DLG…

18 UMBRAL DE PROTEÍNAS TÓXICAS Se dan cápsulas con gluten a adultos en remisión: 10 mgs no producen cambios 50 mgs dan cambios morfométricos Catassi C. et al, Am J Clin Nutr 2007 El desafío con gluten reveló una gran variabilidad inter-paciente en la sensibilidad a las trazas de gluten

19 CÁLCULO DE PROTEÍNAS 10 grs. de proteínas totales 8.5 grs. de proteínas insolubles 4.25 grs. de prolaminas 100 GR DE PAN O GALLETITAS 1 rebanada de Pan de 25 gr tiene aproximadamente 1 gr de Gliadina

20 AlimentoGluten (mg) 1 plato de pastas porción de pizza rebanada de pan bocado (8)150 migas….?! 10 ppm de gluten CÁLCULO DE PROTEÍNAS

21 EFECTO TERAPÉUTICO DIRECTO EFECTO PREVENTIVO SECUNDARIO -Aproximadamente el 70% consigue la mejoría de los síntomas a partir de las 2 semanas. -Normalización serológica entre los 6 y 12 meses. -La resolución/recuperación histológica puede llevar años. EN AUSENCIA DE GLUTEN -Aumenta la tasa de morbilidad y mortalidad. -Aumentan los costos en salud por las múltiples consultas a diversos especialistas y solicitud de estudios. EN PRESENCIA DE GLUTEN Am J of Gastroenterol 2013 Existe evidencia que la mayor exposición al gluten estaría vinculada con el riesgo aumentado de enfermedades asociadas y aparición de complicaciones. Aliment Pharmacol Ther 2008 DLG: DOBLE FUNCIÓN

22 FORMAS DE PRESENTACIÓN ESTADO NUTRICIONAL

23 FORMAS DE PRESENTACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL AL DIAGNÓSTICO Normopeso Sobrepeso - Obesidad Desnutrición

24 FORMAS DE PRESENTACIÓN SEGÚN IMC Dickey W et al 2006 (n=371) Cheng J et al 2010 (n=369) Ukkola A et al 2012 (n=698) Kabbani TA et al 2012 (n=679) Bajo peso 5% Normopeso 57% Sobrepeso 26% Obesidad 13% Bajo peso17% Normopeso 61% Sobrepeso15.2% Obesidad 6.8% Bajo peso 4% Normopeso 57% Sobrepeso 28% Obesidad 11% Bajo peso 6.8% Normopeso 61.3% Sobrepeso 20.5% Obesidad 11.5% Dickey W et al 2006 Cheng J et al 201o Ukkola A et al 2012 Kabbani TA et al 2012

25 VARIACIONES SEGÚN IMC

26 MIGRACIONES DE CATEGORÍAS SEGÚN IMC Bajo pesoNormopeso Sobrepeso - Obesidad Normopeso AL DIAGNÓSTICO EN TRATAMIENTO CON DLG Dickey W et al 2006 Cheng J et al 201o Ukkola A et al 2012 Kabbani TA et al 2012

27 AL DIAGNÓSTICO: Compartimento graso reducido Disminución de la masa magra LUEGO DEL TRATAMIENTO: Aumento del peso corporal y del IMC Compartimento graso aumentado No hay aumento de la masa magra CAMBIOS DEL ESTADO NUTRICIONAL Am J Gastroenterol 1997

28 Macronutrientes Se presenta en niños asociada al retraso pondo estatural y es poco frecuente en la edad adulta. DEFICIENCIAS NUTRICIONALES AL DIAGNÓSTICO Micronutrientes Son más prevalentes y mejor reconocidas. Más frecuentes: deficiencia de hierro, zinc, B6, B12, ácido fólico, calcio y vitamina D. No se realiza suplementación. Niewinski M, J Am Diet Assoc 2008 Kirby M, Pediatr Clin N Am 2009

29 LESIÓN DEL INTESTINO DELGADO ACTIVIDAD REGRESION

30 El 70% de los pacientes mejora en 2 semanas. El 30% restante: Progresa con complicaciones No adhiere al tratamiento: es lo primero a controlar Adhiere pero persisten SGI El 10% de los pacientes con síndrome de intestino irritable son celíacos ¿CÓMO ES LA EVOLUCIÓN LUEGO DE UNA DLG? Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011 JPGN 2012

31 ETAPA AGUDA Dieta Libre de Gluten + Plan Adecuado Intestinal + Suplementos nutroterápicos (optimización de la vía oral) ETAPA DE RECUPERACIÓN Dieta Libre de Gluten + Plan en progresión de estímulos intestinales ETAPA MANTENIMIENTO Dieta Libre de Gluten + ALIMENTACIÓN SALUDABLE PLANES DE ALIMENTACIÓN SEGÚN FORMAS DE PRESENTACIÓN

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33 EDUCACIÓN ALIMENTARIA Cambio de hábitos alimentarios Cantidad y calidad de información La enfermedad celíaca es una forma de comer diferente TOMA DE DECISIONES Dig. Dis 2013 La adherencia al tratamiento dietético es el gran desafío

34 ADHERENCIA ADHERENCIA EN EL MUNDO 50% ADHERENCIA EN NUESTRO MEDIO 68%

35 FACTORES ASOCIADOS A LA ADHERENCIA A LA DLG Estado emocional o cognitivo Factores socio-culturales: eventos sociales, viajes y trabajo Participación en grupos de soporte Seguimiento por profesionales expertos FACTORES NO ASOCIADOS A LA ADHERENCIA A LA DLG Formas de presentación de la enfermedad a largo plazo Conocimientos, actitudes y creencias Factores socio-culturales: status socio-económico y educación Género y edad actual FACTORES EN DISCUSIÓN Edad al diagnóstico Falta de profesionales expertos Complejidad del tratamiento Tiempo de DLG

36 COMER SIN RIESGO…. Qué comer? Dónde comer? Cuándo? Cómo comer? Por qué comer? Por qué no comer? Selección Compra Combinación Almacenamiento Manipulación Organización

37 Una entrevista de la DLG realizada por una nutricionista experta está considerada como la herramienta más adecuada para comprobar si los pacientes con EC siguen una dieta libre de gluten estricta British Journal of Nutrition 2009 CUESTIONARIO DE ADHERENCIA….

38 EL ENTORNO PROFESIONAL PACIENTE EL PLAN ALIMENTARIO ADHERENCIA

39 EL ENTORNO PROFESIONAL PACIENTE EL PLAN ALIMENTARIO ADHERENCIA Educación Alimentaria Continua

40 EL ENTORNO PROFESIONAL PACIENTE EL PLAN ALIMENTARIO ADHERENCIA

41 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Evaluación del estado nutricional Identificación de los macronutrientes y / o la ingesta de micronutrientes Análisis factores potenciales que afectan el acceso a la DLG y el seguimiento. Proporcionar información y dar comienzo al proceso terapéutico nutricional. Incluir el abordaje nutricional de patologías concomitantes Aplicación del proceso educativo alimentario Seguimiento y evaluación del cumplimiento de la DLG JPGN Am J of Gastroenterol 2013 DLG IMPLICA MUCHO MAS QUE EXCLUIR LOS TACC

42 GRACIAS POR SU ATENCION!!! La Enfermedad Celíaca es de inicio un desafío clínico que sin duda se transforma durante el tratamiento en un desafío social


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