ADENOMAS HIPOFISARIOS

Presentación del tema: "ADENOMAS HIPOFISARIOS"— Transcripción de la presentación:

1 ADENOMAS HIPOFISARIOS
NO FUNCIONANTES Dr. Alberto Chervin Hospital ¨Santa Lucía¨ Buenos Aires.

2 ADENOMAS GONADOTROFICOS
Los tumores hipofisarios identificados en pacientes sin evidencias de sindromes de hipersecreción hormonal tales como Enfermedad de Cushing, Acromegalia o Prolactinomas son considerados clínicamente no funcionantes. Constituyen entre el 30-40% de todos los adenomas hipofisarios. Utilizando técnicas de RIA, inmunohistoquímica y / o biología molecular en el tumor se determinó que entre el 70-90% de los adenomas clínicamente no funcionantes producen gonadotrofinas: LH ó FSH o sus subunidades y son referidos como adenomas gonadotróficos.

3 FUNCION HIPOFISARIA

4 CLASIFICACION DE LOS ADENOMAS HIPOFISARIOS
Somatotropinomas Prolactinomas Adenomas mixtos (GH-PRL) Mamosomatotropinomas Adenomas acidófilos de células madres Adrenocorticotropinomas a) Funcionantes b) Silentes - Subtipo 1 - Subtipo 2 - Subtipo 3 Tirotropinomas Gonadotropinomas Adenomas inactivos o negativos para la inmunomarcación hormonal a) No oncocíticos, inactivos o cromófobos verdaderos o ¨null cells¨ b) Oncocíticos Adenomas plurihormonales

5 ADENOMAS HIPOFISARIOS INMUNOHISTOQUIMICA DE 1033 CASOS
Ad Plurihormonales Somatotropinomas 7% 20% 12% Prolactinomas <1% Ad Mixtos GH-PRL 5% Mamosomatotropinomas 14% 22% Ad Acidófilo de Cél. Madres <1% 3% Corticotropinomas 16% Gonadotropinomas Tirotropinomas Molina, H.; Chervin, A.; Vitale, M.; Stalldecker, G.; Caravelli, A.; Diez S.; Artese, R.; Katz, D.; Fijzleider, L.; Guitelman, M.; Belli, S.; Hofman, E.; González Moles, D.; Acuña, M.; Berner, S.; Carrizo, A., Basso, A.; Ad Inactivos

6 Hipófisis Gonadotropinoma GNRH  Compresión del Tallo PRL 
Sub Bioinactivas Dímeros bioactivos acoplamiento a y b Falta de acoplamiento a y b LH b FSH beta alfa alfa FSH b alfa LH beta GONADAS Hipogonadismo

7 ADENOMAS GONADOTROFICOS
% de todos los adenomas hipofisarios Sintetizan y secretan: FSH intacta LH intacta Subunidad alfa FSH - beta LH - beta

8 ADENOMAS GONADOTROFICOS
Estudios in vitro RNAm RNAm Inmunohistoquímica Jameson y col. Katznelson y col. Jameson Katznelson (Northern Blot) Sub alfa % % % % FSH beta % % % % LH beta % % % %

9 ADENOMAS NO FUNCIONANTES
Inmunohistoquímica Hospital Santa Lucía 100 – 90 – 80 – 70 – 60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0 – FSH LH GH ACTH PRL Distrib. por hormonasmarcación > 30% % n=19 n=12 Chervin, A.; Caputi, E.; Vitale, M.; Basso, A

10 Estudios in vivo Hipersecreción en sangre periférica FSH - beta 37%
FSH intacta % Sub. alfa % Sub. alfa aislada 8% LH no es común

11 Concentraciones séricas de FSH, LH y
Testosterona en un hombre con un adenoma gonadotrófico secretante de FSH y LH intactas 1500 1000 500 Pre- Post-1 Post-2 Testosterone (ng/dl) 30 20 10 LH (UI/liter) 50 40 FSH (UI/liter)

12 Diagnóstico de adenoma gonadotrófico
Varón de 72 años Time (min) 40 30 20 10 TRH FSH (IU/liter) LH (IU/liter) LH-b (mg/liter) 1200 1000 800 600 400 200

13 Diagnóstico de adenoma gonadotrófico
Varón de 63 años Time (min) 14 12 10 8 6 4 2 TRH FSH (IU/liter) LH (IU/liter) 5 3 1 LH-b (mg/liter) 3000 2000 1000

14 Diagnóstico de adenoma gonadotrófico
Mujer de 52 años Time (min) 70 60 50 40 30 20 10 TRH FSH (IU/liter) LH (IU/liter) 8 6 4 2 LH-b (mg/liter) 600 400 200

15 Presentación clínica Síntomas neurológicos
Alteraciones del campo visual y de la agudeza visual Cefaleas Diplopía (parálisis del nervio oculomotor) Aplopejía hipofisaria

16 Síntomas hormonales (Arafah y col.) Deficiencia de GH (100%)
Hipogonadismo (96%) Hipotiroidismo central (81%) Insuficiencia adrenal (61%) Diabetes insípida (rara) - Hiperprolactinemia (por compresión del tallo hipofisario) (prolactinas menores de 150 ng/ml) - Hiperestimulación ovárica - Pubertad prematura Dism. de la libido, disfunción eréctil Oligoamenorrea

17 RMI en adenomas gonadotróficos

18 Adenoma gonadotrófico campo visual pre y post cirugía
Before Surgery After Surgery

19 Tratamiento de los adenomas gonadotróficos
Cirugía Transsphenoidal Surgery

20 Tratamiento de los adenomas gonadotróficos
Cirugía 1) Transesfenoidal (Resección completa en el 30-40% de los pacientes) 2) Cirugía Transcraneal Tiempo de espera para la cirugía depende de: - Alteraciones del campo visual - Otros síntomas neurológicos

21 Concentraciones de FSH en 12 hombres con adenomas gonadotróficos
(Harris y col.) 120 - 80 - 50 - 40 - 30 - 20 - 10 - FSH (mlU/ml) PRE- SURGERY POST-

22 Hipopituitarismo pre y post cirugía
(Arafah JCEM. 1986) Pre cirugía Post cirugía Recuperación Persistencia Def. De GH % % % Def. LH/FSH % % % (Hipogonadismo) Def. TSH % % % (Hipotiroidismo) Def. ACTH % % % (Insuf. adrenal)

23 Adenomas no funcionantes
ó gonadotróficos Tratamiento Radioterapia 1) Pacientes con contraindicación de cirugía. 2) Tumores inaccesibles quirúrgicamente. 3) Pacientes con tumor residual significativo luego de la cirugía.

24 Adenomas no funcionantes Hipopituitarismo Post radioterapia
ó gonadotróficos Hipopituitarismo Post radioterapia (Snyder) (Littley) (4 años) Def. GH % Def. Adrenal % % Def. Tiroidea % % Def. Gonadal % %

25 DESVENTAJAS DE LA RADIOTERAPIA
Hipopituitarismo (mayor del 50%). Mortalidad temprana por enfermedad cerebrovascular. Cambios neurocognitivos y neuropsicológicos. (Déficit de la memoria, ansiedad, depresión, etc.). Tumores secundarios (meningiomas y gliomas) 1-2%. Daños del quiasma óptico.

26 ADENOMAS PITUITARIOS NO FUNCIONANTES
(Base de datos del noroeste de Italia, 7 centros) N° DE PACIENTES: 295 SÍNTOMAS % PACIENTES - Déficit visual………………………. 67.8 - Cefalea……………………………… 41.4 - Astenia……………………………… 26.4 - Pérdida de libido…………….. 28 (M), 9.7 (F) - Desórdenes menstruales… - Galactorrea………………………… - Impotencia………………………… E. Ferrante y col. Eur J End 2006

27 ADENOMAS PITUITARIOS NO FUNCIONANTES
(Base de datos del noroeste de Italia, 7 centros) N° DE PACIENTES: 295 ALTERACIONES HORMONALES % PACIENTES - Hipogonadismo………………………… - Deficiencia de GH………………………… 35.8 - Hiperprolactinemia………………………. 27.6 - Hipoadrenalismo…………………………. 26.2 - Hipotiroidismo… - Diabetes insipida………………………… E. Ferrante y col. Eur J End 2006

28 ADENOMAS PITUITARIOS NO FUNCIONANTES
(Base de datos del noroeste de Italia, 7 centros) N° DE PACIENTES: 295 % PACIENTES - Macroadenomas……………………………. 96.5 - Cirugía (Trat. Elección)………………. 98 (TSE 89%) - Extirpación completa ……………………… 35.5 (105 pacientes) - Radioterapia adyuvante……………………. 41 E. Ferrante y col. Eur J End 2006

29 RECIDIVA O RECRECIMIENTO TUMORAL POST CIRUGÍA
Follow up 9.3  4.3 años (Rango años) Sin evidencia de tumor residual postcirugía (N° 73 pac.) Recidiva 19.2% (después de 7.5  2.6 años). Remanente tumoral post cirugía, sin radioterapia (N° 77 pac.) Expansión tumoral residual 58.4% (después de 5.3  4 años). Remanente tumoral post cirugía, tratados con radioterapia (N° 76 pac.) Expansión tumoral residual 18.4% (después de 8.1  7.3 años). Ferrante y col.

30 EVALUACIÓN CLÍNICA Y EVOLUTIVA DE LOS GONADOTROPINOMAS
Vitale, M. y Chervin, A. (Santa Lucía); Glerean, M. y Fainstein Day, P. (Italiano); Manavela, M. (Clínicas); Guitelman, M. (Durand); Herrera, J. (Británico); Stalldeker, G. (Pirovano); Poggi, L. (Aeronáutico); Mallea Gil, S. (Militar); Alfieri, A. (Posadas) (Rev Arg Endoc y Metab) en Prensa

31 EVALUACIÓN CLÍNICA Y EVOLUTIVA DE LOS GONADOTROPINOMAS
N° DE PACIENTES: 65 (38 M y 27 F) INMUNOHISTOQUÍMICA POSITIVA: FSH, LH y Sub a de Gonadotrofinas MACROADENOMAS 97% SÍNTOMAS % PACIENTES - Alteraciones visuales……………… - Cefalea………………………………..… 67.7 - Hipogonadismo clínico………………. 72.5 - Astenia……………………………….…. 22.0 - Vértigo… Tiempo de evolución previos al Diagnóstico 25.06  17.8 meses (Rango meses) Vitale, M. y Chervin, A. y col. Rev Arg Endoc y Metab. En prensa.

32 EVALUACIÓN CLÍNICA Y EVOLUTIVA DE LOS GONADOTROPINOMAS
N° DE PACIENTES: 65 (38 M y 27 F) INMUNOHISTOQUÍMICA POSITIVA: FSH, LH y Sub a de Gonadotrofinas ALTERACIONES HORMONALES % PACIENTES - Hipersecreción de FSH y/o LH…… (10 pac) - Hipogonadismo…………………………….… 72 - Hiperprolactinemia…………………….……. 43.5 - Hipotiroidismo…………………………….…. 21.2 - Hipoadrenalismo - Panhipopituitarismo………………………….10 ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL 75.4% Vitale, M. y Chervin, A. y col. Rev Arg Endoc y Metab. En prensa.

33 EVALUACIÓN CLÍNICA Y EVOLUTIVA DE LOS GONADOTROPINOMAS
CIRUGÍA 100% RADIOTERAPIA % RECIRUGÍA % 80% TSE 20% TRANSCRANEAL RESULTADOS DE LA CIRUGÍA (MRI OTC) % PACIENTES - Restos tumorales……………………...… - Persistencia del tumor………………….… 19.6 - Extirpación completa…………….….……. 15.7 - Aracnoidocele………………………..….… Vitale, M. y Chervin, A. y col. Rev Arg Endoc y Metab. En prensa.

34 RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CON AGONISTAS
DE DOPAMINA EN ADENOMAS PITUITARIOS CLÍNICAMENTE NO FUNCIONANTES RESUMEN DE 24 PUBLICACIONES DESDE CAMPO VISUAL % PACIENTES Mejoría 21 / Sin cambios 74 / Empeoramiento 9 / VOLUMEN TUMORAL % PACIENTES Reducción / Sin cambios 127 / Aumento /

35 RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CON OCTREOTIDE S.C.
EN PACIENTES CON ADENOMAS PITUITARIOS NO FUNCIONANTES RESUMEN DE 11 PUBLICACIONES DESDE CAMPO VISUAL % PACIENTES Mejoría 27 / Sin cambios 50 / Empeoramiento 7 / VOLUMEN TUMORAL % PACIENTES Reducción 5 / Sin cambios 83 / Aumento 12 /

36 ADENOMAS PITUITARIOS NO FUNCIONANTES
TRATAMIENTO CIRUGÍA HIPOFISARIA Resección completa  Trat. del Hipopituitarismo CONTROL CON MRI A los 3-6 meses y luego anualmente Resección incompleta (resto tumoral invasivo)  Considerar 2° cirugía o radioterapia (externa o radiocirugía). Agonistas Dopaminérgicos (Cabergolina o Bromocriptina)

37 INICIDENTALOMAS HIPOFISARIOS
Hallazgo fortuito de una masa hipofisaria evidenciada por TC o Resonancia Magnética de Cerebro, evaluada por síntomas y signos no relacionados a esta patología.

38 INICIDENTALOMAS HIPOFISARIOS
PREVALENCIA EN HALLAZGOS DE AUTOPSIA DE 1,5-27% FRECUENCIA DE ADENOMAS HIPOFISARIOS ENCONTRADOS EN AUTOPSIA (30 Publicaciones) - Hipófisis examinadas: - N° de Adenomas encontrados: (10,6%) - N° Macroadenomas: 7 En Resonancia Magnética en individuos normales se encontró: Microadenomas Silentes en 10-22%.

39 INICIDENTALOMAS HIPOFISARIOS
HISTORIA NATURAL Y SEGUIMIENTO DE ADENOMAS INCIDENTALES NO FUNCIONANTES (8 series) Total: 445 pac. MICROADENOMAS MACROADENOMAS Total: 144 (32%) Total: 301 (68%) Aumentaron: 15 (10%) Aumentaron: 59 (20%) Disminuyeron: 9 (6%) Disminuyeron: 33 (11%) Sin cambios: 120 (84%) Sin cambios: 209 (69%) Seguimiento de 2 a 8 años.

40 INICIDENTALOMAS HIPOFISARIOS
Non functioning pituitary tumors and pituitary incidentalomas

41 Diagnóstico diferencial de adenomas no funcionantes
Hamartomas Quistes - Quiste de la bolsa de Rathke - Quiste aracnoide - Quiste epidermoide / dermoide Lesiones inflamatorias y granulomatosas - Sarcoidosis - Hipofisitis linfocítica - Infecciosas

42 Diagnóstico diferencial de adenomas no funcionantes
Neoplasias - Adenomas hipofisarios - Craneofaringioma - Cordomas - Meningioma - Gliomas - Germinoma supraselar Proliferaciones hematológicas - Histiocitosis de células de Langerhans - Linfomas y leucemia - Plasmocitomas Metástasis en región selar - Mama - Pulmón - Colon - Etc.

43 HIPOFISITIS LINFOCÍTICA
Patogénesis autoinmune. Predominantemente en mujeres 8.5:1. Asociación con embarazo 60-70%. Edad media de presentación: - Mujeres 35 años. - Hombres 45 años.

44 HIPOFISITIS LINFOCÍTICA
SÍNTOMAS CLÍNICOS Cefaleas Alteraciones del campo visual Diplopía 6% 56-70% Efecto de masa Hipopituitarismo parcial o completo: 68%. Hiperprolactinemia: 20-38%. Diabetes insipida: 14-19%. Meningitis aséptica.

45 HIPOFISITIS LINFOCÍTICA
Linfocitos Células plasmáticas Fibrosis Infiltración Hipof. Ant.

46 HIPOFISITIS LINFOCÍTICA patologías autoinmunes
Asociación con otras patologías autoinmunes Tiroiditis linfocitaria. Adrenalitis. Gastritis atrófica. Paratiroiditis linfocítica. Pancreatitis linfoide.

47 SARCOIDOSIS HIPOTALÁMICA
E HIPOFISARIA Enfermedad granulomatosa de etiología desconocida SÍNTOMAS Y SIGNOS Diabetes insipida. Hipopituitarismo parcial o completo. Hiperprolactinemia. Somnolencia. Hiperfagia. Alteraciones del campo visual

48 SARCOIDOSIS

49 SARCOIDOSIS

50 HISTIOCITOSIS X HIPOTALÁMICA CUADRO ENDOCRINOLÓGICO
GRANULOMA EOSINOFILO Edad 21 años SÍNTOMAS DE COMIENZO Poliuria - Polidipsia (de 1 mes de duración). Amenorrea. Cefaleas. Anorexia. Adinamia. CUADRO ENDOCRINOLÓGICO Diabetes insipida. Hiperprolactinemia: 90 ng/ml.  de Gonadotrofinas. POST CIRUGÍA Panhipopituitarismo. Diabetes insipida.

51 HISTIOCITOSIS X

52 HISTIOCITOSIS X

53 HISTIOCITOSIS X

54 CRANEOFARINGIOMA INCIDENCIA
Derivan de restos celulares de epitelio escamoso asociados con la bolsa de Rathke y el desarrollo embriológico de la hipófisis anterior. INCIDENCIA 2 - 4% de los tumores intracraneales. 8 - 13% de los tumores cerebrales en la infancia. 27% de los craneofaringiomas son mayores de años.

55 FORMAS DE PRESENTACIÓN Calcificación Intracraneal
CRANEOFARINGIOMA FORMAS DE PRESENTACIÓN Quísticos 54 % Sólidos 15 % Mixtos 32 % Calcificación Intracraneal Niños % Adultos %

56 CUADRO CLÍNICO Y BIOQUÍMICO
CRANIOFARINGIOMA CUADRO CLÍNICO Y BIOQUÍMICO Disfunción hipofisaria anterior 91% - Deficiencia de gonadotrofinas 93% Hipogonadismo clínico 20,4% - Deficiencia de horm. crecimiento 84,1% Baja estatura/retardo de edad ósea 27,6% - Deficiencia de ACTH 77,3% - Deficiencia de TSH 53,5% - Hiperprolactinemia 39,2% Diabetes insipida ,8% Defectos del campo visual 73,2%

57 CRANEOFARINGIOMA

58 CRANEOFARINGIOMA

59 CRANEOFARINGIOMA

60 Edad cronológica: 18 años
CRANEOFARINGIOMA Edad cronológica: 18 años Edad ósea: 8 años

61 CRANEOFARINGIOMA

62 CRANEOFARINGIOMA

63 TUMORES METASTÁSICOS A LA REGIÓN HIPOTÁLAMO HIPOFISARIA
INCIDENCIA: 3-5% de las lesiones selares o paraselares Carcinoma de mama 53% Carcinoma de pulmón 19% Carcinoma de colon 7,3% Carcinoma de próstata 6,3% Carcinoma de páncreas 4% OTROS Tiroides Vejiga Utero Hígado Estómago Melanoma Hipernefroma Leucemia

64 METÁSTASIS HIPOFISARIA DE CARCINOMA CUADRO ENDOCRINOLÓGICO
FOLICULAR DE TIROIDES Edad: 54 años SÍNTOMAS INICIALES Ptosis palpebral (compromiso del II par craneal) ANTECEDENTES Bocio de 20 años de evolución Operada: Nódulo ¨Frío¨ de Tiroides (5 años antes) Anat. Patol.: ¨Nódulo de Hiperplasia¨ sin atipias CUADRO ENDOCRINOLÓGICO Hiperprolactinemia: 180 ng/ml Eje tiroideo: Normal 1° CIRUGÍA HIPOFISARIA Inmunohistoquímica: positiva intensa para Prolactina 2° CIRUGÍA HIPOFISARIA Anat. Patol.: Metástasis de Carcinoma Folicular de Tiroides

65 METÁSTASIS EN REGIÓN HIPOFISARIA DE CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES

66 METÁSTASIS DE CARCINOMA
FOLICULAR DE TIROIDES

67 GERMINOMA SUPRASELAR

68 GERMINOMA SELAR Y SUPRASELAR
(22 años. Femenino) Basal 30´ 60´ GN-RH/LH < 0.5 mUI/ml 1.2 0.62 GN-RH/FSH 0.8 mUI/ml 0.54 1.5 TRH/PRL 56 ng/ml 75 52 Cortisol 3.8 (VN = 7-25 µg/ml) T ( VN = 8-12 µg/ml) TSH 1.1

69 CUADRO CLÍNICO Y EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HIPOFISARIA
GERMINOMA SUPRASELAR CUADRO CLÍNICO Y EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HIPOFISARIA Diabetes insipida 92,8% Hipopituitarismo clínico 79,1% Defectos quiasmáticos 59,3% Cefaleas 46,4% Falla del crecimiento 29,6% Retardo o regresión 13,6% del desarrollo sexual EVALUACIÓN HORMONAL Resp. dinámica anormal de GH 97,6% Resp. anormal de GN-RH 88,2% Hiperprolactinemia 75,8% Resp. dinam. anormal de ACTH 66,7% Resp. anormal TRH/TSH y T4 baja 81%

70 CORDOMA TUMOR DERIVADO DE LA NOTOCORDA

71 CORDOMA

72 ANEURISMA DE CARÓTIDA INTERNA

73 Muchas Gracias por su atención